优秀病例鉴赏 | 胡玉西《一例犬眼睑肿瘤与眼内肿瘤的诊疗反思》

一例犬眼睑肿瘤与眼内肿瘤的诊疗反思

摘要：本院接诊1例眼睑肿块的患犬，不到一年的时间，发展为眼内肿块并引发失明，同时腹部超声提示脾脏、肾脏也有肿瘤转移的迹象，进行了全眼球摘除术及脾脏摘除术。术后眼睑及眼内肿块免疫组织化学（IHC）结果显示为黑色素细胞瘤，为良性肿瘤，脾脏免疫组织化学（IHC）结果显示为血管肉瘤，为恶性肿瘤。虽然犬眼睑肿瘤多为良性，且罕见转移，但该病例表明，即使为良性的眼睑肿瘤，还是有转移至眼内的概率。

3.1 泪液量测试

泪液量测试(STT)双眼均在正常参考范围。

3.2 角膜荧光素钠染色

荧光素钠染色双眼均阴性。

3.3 眼压测试

眼压测试(IOP)右眼32mmHG，左眼16mmHG。患犬右眼眼压升高，左眼眼压正常，提示右眼眼压异常。

3.3 裂隙灯检查

裂隙灯检查可见右眼前房出血，虹膜前方移位，结膜肿胀。左眼晶体前囊色素沉着、虹膜膨隆（图1、图2）。

图1 OD:前房出血、虹膜前房移位，结膜肿胀

图2 OS:晶状体前囊色素沉着、虹膜膨隆。

3.4 眼部超声检查

眼部超声可见前房出血、虹膜睫状体可见软组织肿块，延伸至玻璃体腔及前房。左眼未见明显异常（图3）。

图3 OD:晶状虹膜睫状体肿块，延伸至玻璃体腔及前房，前房出血。OS：未见明显异常

3.5 眼底镜检查

使眼底镜检查右眼眼底不可见，左眼眼底视网膜血管偏少，提示可能存在视网膜退行性病变（图4）。

图4 OD:眼底不可见；OS:视网膜血管偏少。

3.6 视网膜电位图检查

腹部超视网膜电位图检查右眼提示视网膜无功能，左眼提示视网膜功能差（图5）。

图5 OD:提示视网膜无功能，OS:提示视网膜功能差。

3.7 血液学检查

血常规未见明显异常，CRP升高，提示机体存在炎症/感染，生化检查，未见明显异常（图6）。

图6 血常规，未见明显异常，犬C反应蛋白升高，提示机体存在炎症/感染。

3.8 影像学检查

胸部X光未见明显肿瘤转移影像，腹部超声检查提示脾脏存在结节/肿瘤，肾脏存在浸润性疾病/肿瘤（图7)。

图7 胸部X光未见异常，腹部超声提示脾脏存在结节/肿瘤，肾脏存在浸润性疾病/肿瘤

根据患犬眼科检查及实验室检查评估，右眼视力丧失，前房出血，虹膜前方移位，结合眼科基础检查及裂隙灯、眼部超声检查、眼底检查及视网膜电位图检查结果，诊断为犬虹膜睫状体肿瘤继发右眼失明。根据全身血液学检查及影像学检查，患犬还同时存在眼睑肿瘤及脾脏、肾脏肿瘤，可能为眼睑肿瘤转移 至眼内或眼内肿瘤与腹腔肿瘤的转移，建议进行右眼摘除术、开腹探查及脾脏摘除术，术后进行组织病理学检查，确诊各处肿瘤性质。

5.1 治疗与转归

眼睛肿块：进行了眼睑肿块摘除及眼球摘除。腹腔肿块：开腹探查后见脾脏结节性肿块，同时进行了脾脏摘除。术后恢复平稳。

5.2 组织病理结果

脾脏肿块提示血管肉瘤（图1）。睫状体肿块提示黑色素细胞瘤（图2），眼睑肿块提示黑色素细胞瘤（图3）。

图3 眼睑黑色素细胞瘤

眼睑肿瘤通常在老年犬猫中诊断，并可导致继发性眼部并发症、局部侵袭和/或转移。当发现眼睑肿瘤时，应考虑以下事项：肿瘤位置、是否影响眨眼、有无性刺激、肿块大小、肿块发现时间、肿块生长速度、转移的可能性。

犬最常见的眼睑肿瘤是皮脂腺(睑板)腺瘤(29%至37%)、皮脂腺(睑板)上皮瘤(17%至34%)、皮脂腺(睑板)增生(18%)、皮脂腺(睑板)腺癌(5%至15%)、乳头状瘤(2%至17%)、黑色素细胞瘤/黑色素瘤(2%至21%)和组织细胞瘤(1%至4%)。犬眼睑肿瘤的良性率是恶性肿瘤的3至8倍。

大多数眼睑肿瘤与临床特征相关，这些特征可支持诊断并指导临床医生进行下一步治疗。然而，有时细针抽吸或穿刺活检有助于制定诊断和治疗计划，尤其是对于不具有典型外观或怀疑为恶性的肿块。因此，在制定手术计划之前，这些诊断最常用于犬猫眼睑肿瘤。因为只有组织学检查才能最终明确的诊断，所有切除的肿瘤都应进行组织病理学检查，即使怀疑是良性的肿瘤。

一般来说，眼睑肿瘤最好在肿瘤较小时治疗，因为无需大面积损伤即可完整切除。 通常，眼睑长度的25%至33%可以被去除， 且不影响正常闭合。

对于犬来说，眼睑边缘肿块最好通过简单的全层手术切除或将肿块切除至基底(去瘤术),然后进行冷冻治疗。一般来说，如果肿瘤有蒂，减瘤术和冷冻治疗就足够了；然而，如果肿瘤主要在眼睑的基质内，则优选楔形切除术。手术切除应包括肿块周围0.5-1毫米的切缘，然后闭合。

在犬中，眼睑肿瘤很常见；幸运的是，大多数可能是良性的。局部切除加冷冻疗法、CO2激光和外科切除术都是去除犬眼睑肿块的合适治疗方法。

在犬中，原发性眼内肿块最常见的位置是前葡萄膜（虹膜和睫状体）。最常见的葡萄膜瘤是黑色素细胞瘤，包括黑色素瘤和黑色素细胞瘤。

黑素细胞肿瘤可以侵犯脉络膜、巩膜、角膜和眼周。

犬原发性眼内肿瘤的第二常见部位是睫状体。这个部位的肿瘤一般是腺瘤或腺癌。

极少情况下，可能髓上皮瘤（一种未分化上皮细胞类型的肿瘤，可发生在年轻犬中）。睫状体腺瘤和腺癌通常见于年龄较大的犬，拉布拉多和金毛寻回犬可能易患上皮睫状体肿瘤。这些肿瘤也可能侵犯虹膜，导致虹膜前移位，或导致继发性葡萄膜炎和青光眼。通常这些肿块直到引起继发性并发症才被诊断出。

犬继发性眼内肿瘤可由转移引起的，最常见于淋巴瘤或邻近组织的局部侵犯。一项研究报道，在所有犬眼内肿瘤中，14.8%是转移性疾病，6.3%的转移来自淋巴瘤。据报道，有多种肿瘤转移至眼睛：组织细胞肉瘤、乳腺腺癌、血管肉瘤、恶性黑色素瘤和骨肉瘤。由于大多数原发性眼内肿瘤的转移潜力较低，并发性疾病存在通常表明眼内肿瘤是转移性的。眼部表现可能是第一个迹象，但进一步的检查可以发现其他部位的原发性肿瘤。原发性眼内肿瘤通常是单侧的，而双侧的疾病表明是转移性疾病。双侧眼部肿瘤应进行全面检查，以评估身体其他部位的原发性肿瘤，且通常会危及生命。对于任何原因不明的前房积血患犬，鉴别诊断应包括眼内肿瘤，眼部超声检查可能有助于识别肿块的存在。确诊可以基于摘除眼球的组织病理学表现。

犬葡萄膜黑色素瘤往往以独特的结节形式生长，但诊断仍然具有挑战性。宠主第一个注意到可能是眼睛颜色的变化，肿块可能会被忽视，直到它引起葡萄膜炎和/或继发性青光眼。黑素细胞肿瘤的临床诊断是基于其在虹膜中的位置、结节状外观和典型的深色色素沉着，尽管有些可能没有色素沉着。大的肿块会导致瞳孔散大、虹膜前移位或晶状体半脱位。对于患有严重葡萄膜炎或前房积血而无法直接检查的患者，使用眼部超声检查可以帮助确定诊断和解剖位置。黑素细胞肿瘤的转移潜力低（4%至6%），患犬的整体预后良好，但继发性并发症可能需要摘除眼球。

睫状体肿瘤通常直到引起明显的葡萄膜炎和继发性青光眼时才被诊断出来。因为它们的位置在虹膜的后面，所以它们通常在长到相当大之前是看不见的。偶尔，他们可以被视为一个褐色或粉红色的质量背后的晶状体或延伸通过瞳孔。然而，在大多数情况下，由于难治性青光眼，眼球摘除后通过眼部超声检查或甚至组织病理学检查发现它们。幸运的是，尽管这些肿瘤中约有15%是恶性的，但它们的转移潜力较低，总体健康预后良好。

[1] Diagnosis and Treatment of Eyelid Tumors December 14,2021| Issue: January/February 2022

[2] Clinical Approaches to Common Ocular TumorSeptember 28,2018|Issue:November/December 2018