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一例DSA引导下经导管行封堵术治疗犬动脉导管未闭的病例
DSA-guided transcatheter closure of Patent Ductus arteriosus in dogs 作者/陈睿杰 王偲嘉（卡拉宠物医院） 本文来自东西部兽医杂志第50期·新年专刊 摘要 本文以一例先天性动脉导管未闭的犬为研究对象，通过DSA引导下经导管进行动脉导管封堵术，以探讨动脉导管未闭的诊断、治疗，以及经导管介入治疗动脉导管未闭的临床疗效，以及介入治疗的应用。介入治疗动脉导管未闭是一种安全有效的方法，该方法成功率高、手术时间短、创伤小、恢复快。 关键词 犬；先天性心脏病；动脉导管未闭；介入治疗；动脉导管封堵术 动脉导管未闭（Patent ductus arteriousus，PDA）是一种常见的先天性心血管疾病。动脉导管是胎儿时期，肺动脉与降主动脉相连的管道，在发育过程中从塌陷的胎儿肺分流血液，出生后不久，肺部血管阻力急剧下降，具有血管扩张功能的前列腺素浓度降低，氧气压力增加，促使动脉导管闭合。出生后，动脉导管未能正常闭合，称之为动脉导管未闭。 左至右分流的PDA连续性心杂音通常是收缩期逐渐增强，舒张期逐渐减弱，最强点出现在主动脉与肺动脉压力梯度最大的时刻。早期左至右分流的PDA主动脉压力始终高于肺动脉压力，所以会出现连续性心杂音。当主动脉与肺动脉压差减小，甚至出现由右至左分流时，心杂音将逐步减弱。 该病具有明显的性别倾向，雌性动物与雄性动物的比例约为3∶1，并且具有品种倾向，德国牧羊犬、约克夏梗犬、比熊犬、博美犬等犬种常发，该病在猫科十分罕见。患宠通常出现运动力下降、呼吸急促及咳嗽等症状，多数患宠在首次就诊中听诊发现。未经治疗的动脉导管未闭的犬只预后较差，1岁时的存活率只有36%，1岁前进行治疗，存活率可达92%。随着年龄增大，动脉导管脆性增加，手术风险增高。传统情况，常进行手术结扎进行动脉导管封堵。随着国内兽医领域的逐步发展，不断取得新的进展，介入治疗在心血管疾病之中的应用也日趋进步。传统的开胸手术是以外科动脉导管结扎治疗PDA，手术创伤大、住院时间长，病死率高，与开胸手术相比，经导管进行动脉导管封堵术是一种安全有效的方法，该方法较外科治疗成功率高、手术时间短、创伤小、恢复快。 01 病例介绍 1.1基本信息及病史 柯基犬，4.2kg，三月龄，雌性，精神状态佳，食欲正常，二便正常，曾有反复发作的咳嗽、呼吸道感染、运动不耐受。心前区可触及胸壁震颤，听诊可于左侧心基部听到连续性心杂音，气管诱咳阳性。 1.2超声心动图检查 超声可见左心房及左心室容量过载，左心增大及肺动脉干扩张，如图1所示。右侧胸骨旁短轴观-肺动脉切面可探及动脉导管开口，如图2所示，彩色多普勒可探及动脉导管内血流自孔径处流向肺动脉，在肺动脉内形成湍流。 1.3 X线检查 PDA犬只的X线片征象，因分流血量、患病年龄、心脏功能失代偿程度差异较大。胸部侧位X线片显示心脏占胸腔比例较大，幼犬心脏占胸腔比例通常大于成犬。若在X线腹背位片，显示主动脉弓下方略有膨出，对PDA的诊断有一定意义。 侧RL位X线片，显示心影增大VHS=11.6，气管上抬，肺前叶血管增粗（箭头方向），肺纹理增多，如图3。正VD位X线片，显示心影增大，1-2点钟方向膨出（主、肺动脉）（箭头方向），肺纹理增多，如图4。 1.4实验室检查 进行血常规检查，结果略，存在轻度炎症反应，血液生化检查无异常。 02 诊断结果 综合临床检查、X线片及超声心动图评估，可确诊该犬患有动脉导管未闭（PDA），左向右分流，伴有左心房及左心室容量过载，左心收缩舒张功能尚可，未出现肺动脉高压。 03 治疗方案 动脉导管未闭有两种治疗方案，外科手术开胸结扎动脉导管及介入经导管封堵器封堵。外科开胸治疗需要进行开胸手术，治疗周期较长。经导管进行PDA封堵术是一种微创的心血管介入技术，与传统的外科开胸治疗相比，无需开胸、手术创口小（1-2cm）、手术时间短（<1小时）、恢复周期快（2-3天），感染风险低等优势。 3.1麻醉与备皮 患犬右侧卧保定，备皮消毒，麻醉后选择股动脉作为手术通路，进行血管穿刺，见图5。 3.2建立血管通路 穿刺成功后，沿穿刺针送入穿刺导丝并确保穿刺导丝在腹主动脉内，退出穿刺针并沿导丝置入7F血管鞘，置入鞘管后退出穿刺导丝及鞘芯，见图6，建立股动脉通路。血管通路建立后经静脉给予肝素。 3.3血管造影 血管造影是经导管进行PDA封堵术非常关键的一步，通过血管造影确定动脉导管的类型、位置、大小，以便于制定手术方案及选择合适的封堵器。 使用0.035'泥鳅导丝，在DSA透视下置入主动脉处，MPA2造影导管在泥鳅导丝的引导下推进主动脉并使用碘海醇进行造影。根据造影结果判断该患犬动脉导管的形态及最窄处直径，图7、8。 造影结果显示，动脉导管类型为IIA型，动脉导管最窄处直径为2.1mm。 3.4建立输送轨道 使用MPA2造影导管在泥鳅导丝的引导下穿过动脉导管，置入肺动脉的位置后，将泥鳅导丝更换为加硬导丝，并确保加硬导丝在肺动脉处能提供足够的支撑力；撤出MPA2造影导管，沿着加硬导丝送入5F输送鞘及扩张器，输送鞘及扩张器通过动脉导管后，将加硬导丝及扩张器一同撤出。 3.5放置封堵器 由于动脉导管最窄处直径为2.1mm，此次手术选择腰部直径4mm的双盘封堵器。 预先在体外将封堵器装载上输送钢缆，并通过输送钢缆沿着装载器进入输送鞘，先推送输送钢缆并将肺动脉盘面在主肺动脉处打开，同时后撤输送鞘及钢缆，将封堵器肺动脉盘面卡在动脉导管肺动脉开口处。保持钢缆不动，缓缓后撤输送鞘，此时主动脉盘面会自动打开，封堵器会在双盘的作用下固定在动脉导管最窄处，见图10。 3.6超声心动图检查 放置封堵器后，通过超声心动图，见图11，确定封堵器的位置、形态及残余分流，结合封堵器的形状，判断所选择的封堵器型号是否合适。若封堵器过大，或过小，则需要采用同样的程序更换封堵器。 3.7释放封堵器 确定封堵器大小适合，且封堵器位置到位后，封堵器释放前，进行拉伸实验，确保封堵器牢牢的固定在动脉导管最窄处，在体外逆时针旋转传送钢缆，使传送钢缆末端与封堵器完全脱离，释放封堵器，见图12，随后将输送系统撤出心脏并原路返回； 3.9血管缝合 使用5-0不可吸收普里灵线进行连续外翻缝合股动脉，常规闭合皮肤切口。 04 预后 手术全程约50分钟，手术创口极小（约2cm）。手术结束4小时候可以进食，当天就可以下地行走。术后进行超声心动图检查，对封堵器的位置、形态及残余分流情况进行评估，心脏超声可见到管口完全封闭，可见图14、图15。 本文患犬术后15天，复查X线片及心脏超声波，无残余分流，左心房及左心室尺寸明显变小，见图16。一般来说左心室尺寸正常化及动脉导管的完全闭塞，见图17，则提示恢复良好，可见术后预后良好。 05 讨论与探讨 5.1常见并发症 PDA介入治疗操作方便、适应症广泛、相关并发症少，一般生存年限>11.5年，其需要严格选择适应症，进行规范操作，并熟练掌握导管操作技术，严格进行术前、术中及术后监护，可将并发症发病率降至最低。 封堵器脱落是PDA封堵术后最严重的并发症之一，发生的原因可能是∶（1）对PDA直径估计过小；（2）选择的封堵器过小；（3）操作不当，故术前应该进行主动脉造影，精准测量狭窄处的直径及PDA的类型，以选择合适的封堵器；其次规范的操作方法也极其重要，通过经验的丰富，操作技术的熟练，可大幅度降低并发症。 PDA介入治疗后的残余分流也是影响其疗效的主要因素，临床表明，多数残余分流可在随访中自行闭合，残余分流可能存在两方面风险∶（1）可能引起感染性心内膜炎；（2）可能引起机械性溶血；PDA术后可能发生血栓栓塞，其主要原因为∶介入器材损伤血管内膜引起局部血栓形成及血栓脱落；术中肝素使用不足，导致导管或鞘管血栓形成并脱落；封堵器上血栓形成并脱落。 5.2介入治疗后评估 动脉导管封堵术后可立即或在24小时候后进行评估，评估封堵效果，以确定导管口是否完全关闭，有无残余分流。在介入治疗后7天、1个月、3个月、6个月和12个月复查超声心动图，评估内容为∶有无残余分流、封堵器的位置、是否有血栓的形成、心脏腔室容量变化以及心肌功能，以评估预后。为促进心功能恢复及防止器械栓塞，建议在术后三个月内严格限制运动。 若不进行闭合导管的患宠，通常在1岁内因充血性心衰死亡，对于未出现心衰的患犬，术后预后良好，多数寿命同健康犬，基本无并发症，手术的成功率约为90%-95%。 5.3动脉导管封堵术的适应症 动脉导管封堵术适用于由左至右分流的病例，体重>2.5kg的患宠。并非所有的PDA都适应于介入治疗，反向PDA或双向分流的PDA不建议进行动脉导管封堵术，体重小于2.5公斤的患宠及软骨发育不良的品种也不适应于进行封堵术。由于PDA病例发展至毛细血管前肺动脉高压后，将继发引起分流反转，此阶段进行封堵术，会引起右心后负荷突然增加，引起急性右心衰继而导致动物死亡。体重小于2.5公斤的患宠的股动脉无法容纳血管鞘，软骨发育不良的品种进行动脉导管封堵术其血管有撕裂的风险，故不推荐进行。 5.4动脉导管未闭的分类 根据导管尺寸及形态的分类方法分为四类。I型PDA∶从主动脉至肺动脉，导管直径逐渐变小；IIA型PDA∶导管直径基本平行，在进行肺动脉时忽然缩小；IIB型PDA∶导管直径从主动脉至肺动脉逐步缩小，最窄处为肺动脉交汇处；II型PDA∶导管直径没有实质性变化，有管状外观。本文患犬动脉导管类型为IIA型PDA，肺动脉端开口/孔径大小为，导管最窄处直径为2.1mm。 经导管进行介入治疗动脉导管未闭是一种安全有效的方法，其优点为成功率高、耗时短、创伤小、恢复快，可在心血管疾病的治疗中广泛应用。
