2020 年 11 月 5 日，全国集采的第一枪在心内科的冠脉支架打响。枪声阵阵在全国医疗界掀起的涟漪还没平复。新一轮全国集采已将拉开帷幕。8 月 23 日，国家组织高值医用耗材联合采购办公室通过天津市医药采购中心官网发布《国家组织人工关节集中带量采购文件(第 2 号)》。文件显示，人工关节产品将于 9 月 14 日在天津启动国家集中带量采购，本次人工关节集中带量采购产品包括初次置换人工全髋关节和初次置换人工全膝关节，带量采购周期为 2 年。这次全国集采落地骨科领域，又会掀起怎样的惊涛骇浪呢？
全国集采今年落子骨科，非无的放矢。在高值医用耗材中，骨科植入市场规模仅在血管介入后，排位第二大子分类市场。大哥吃完轮二哥，怎么看都十分合理。只不过，在我国医疗市场上的这位「二哥」长得似乎也是颇为骨骼清奇、万中无一。据《2020 年中国医疗器械蓝皮书》，2019 年我国骨科植入市场规模约 304 亿元。按照治疗分型，骨科植入又可进一步分为创伤类、脊柱类、关节类和其他。根据西南证券分析显示，我国骨科市场保持着脊柱类第一（30%）、创伤类第二（28.6%）、关节类次之（27.8%）的特点。与全球市场结构关节（37%）＞脊柱（18%）＞创伤（14%）恰恰相反。辽宁省某三甲医院医械科秘书徐晓表示：「诸多数据都可以发现，我国内关节类手术的开展和市场还远未达到成熟程度。」此外，还有一个数字也值得我们注意。2021 年，新中国第一波婴儿潮将正式全部进入 60 岁以上年龄阶段，这也意味着骨科疾病高发的易感人群将可预见的逐渐庞大。人口老龄化是一个不可逆的过程，而伴随这个过程的往往只有适应和调整。而如果延续大规模有数据统计骨关节炎患者已经超过 1 亿人。理论上需要进行关节置换的潜在患者有近千万例，而 2018 年我国只有 58.81 万例患者，手术开展的增长空间还很大。在适应人口老龄化和缓解医保资金压力上，骨科方面的集采可以说是必然。而国家显然也充分意识到这一点，徐晓秘书提示到：「有心人可以发现，改革之风其实一直吹拂在骨科这一亩三分地上。」
从 2019 年开始，全国多省均有在骨科领域进行着不断地降价和集采，如骨科关节已在安徽、江苏、浙江、福建等多地进行集采试点。2020 年底，根据山东七市联盟带量采购结果显示，骨科创伤类产品最高降幅达 94%，关节类产品平均降价 86%。今年 7 月，河南省牵头十二省(区、市)骨科创伤类医用耗材联盟采购，中选产品平均降幅 88.65％。据健康时报，其中某款置换人工髋关节，甚至由原来 9 万 2 千元直降至 4133 元。
而今年开启的第二次全国集采也并非「乍暖还寒」，而是很早就已经预告上演。4 月 1 日，国家组织高值医用耗材联合采购办公室开始对人工髋关节、人工膝关节类产品信息采集。同时 6 月 21 日，国家组织医用耗材联合采购平台发布《国家组织人工关节集中带量采购公告(第 1 号)》。公告显示，本次集中带量采购产品为初次置换人工全髋关节、初次置换人工全膝关节，周期为两年。
天津市医药采购中心截图
徐晓告诉丁香园，此前之所以进行如此多的试点，除了为全国集采做铺垫外，也是在企业和医院打预防针。「今年上半年，很多厂商预估全国集采降价幅度预计不低于 80%，相应的适应性调整也预演很久。」
「所有人都知道全国集采意味着什么。」徐晓表示，尽管国家做到了言之有预，但看到国家真正下文时其朋友圈的药企朋友们还是在表达对未知的焦虑和不安。
「骨科的一个时代即将结束了。」
8 月 23 日晚，据天津市医药采购中心官网发布的人工关节集中带量采购方案，人工髋关节、人工膝关节集采将于 9 月 14 日在天津开标。此次开标前，联采办还将在 8 月 26 日召开企业培训会。此次方案光是披露的招采文件就多达 384 页，有招采人士甚至形容其为高值医用耗材集采难度之最。根据人工关节集采文件，各产品系统类别的意向采购量按参加本次集中带量采购的每一家医疗机构报送各产品系统采购需求量的 90% 累加得出。其中髋关节产品系统首年意向采购总量 305542 个，膝关节产品系统 231976 个 。而企业此次在申报上也有很大的变动：需自行组建产品系统。与此同时，《文件》会根据材质和固定方式的不同，区分出陶瓷-陶瓷类、陶瓷-聚乙烯类和合金-聚乙烯类髋关节三类产品系统类别开展采购。其中髋关节要求以股骨柄、股骨头、髋臼内衬、髋臼杯各 1 件，髋臼螺钉 2 枚组成产品系统。膝关节以股骨髁、胫骨垫片、胫骨平台、髌骨假体各 1 件组成产品系统，作为一个产品系统类别开展采购。按照这次集采的规则，参与品种分为 A 组和 B 组。这个分组是根据国家在今年 6 月 21 日发布过第 1 号文件指导，根据医疗机构采购需求、企业供应能力、产品材质 3 个条件划分的。换句话说，所谓 A 组就是各家医院都愿意采购的品牌和品种，占到意向采购量的 85 %；其余企业自动划到 B 组。在这里，徐晓秘书提示到：「很多实际操刀的主任往往习惯用于某些厂牌的器械，这是和药物集采的很大不同，也是本次集采人性化的体现。」但人性化下，药企的竞争还是异常激烈。某药械销售告诉丁香园，本次集采并没有明确提出「国产替代率」的要求，这意味着外资企业极有可能出现报价更低的情况。「谁会坚守底线，谁会打破底线，没有人知道。」此外，此次文件中表示：具体执行中髋臼螺钉和髌骨假体不纳入「带量」范围，医疗机构可根据实际需要决定是否使用髋臼螺钉或髌骨假体，并支付相应价格。根据中华人民共和国卫生健康委员会颁布的《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，人工关节置换术属于四级手术，而高风险往往离不开高收益。在「大骨科」的诸多亚科室中，「关节外科」「脊柱外科」等都属于高值耗材使用大户，其医生的收入也最为可观。相比于骨科冷门科室「手足外科」，同样是骨科医生，其收入差距甚至可能拉到两倍。
而当集采试点在山东、江苏等地落地。骨科耗材平均降幅 33%，某些重点品种降价接近 90%。腰斩级别的降价已经开始在骨科内部进行洗牌。
山东某三甲医院骨科医生连风（化名）告诉丁香园，一台膝关节置换的四级手术，正常只有副高级别以上医师才有手术权限，此外还需要一名主治或两名住院医师的协作。
卫健委截图
而一场手术下来，刨除器材耗值外，正常轨道的手术费用不到 3000。据连风回忆，其 08 年刚刚入职的时候手术费也是这个价钱。
一边是近十年未涨的手术费用，一边是几近腰斩的绩效奖金。连风表示其科室内对于置换手术的开展已经变得不再积极。
「就像膝关节置换手术，其操作器械很复杂，两大箱器械的拼接组装都很费时间；而且人的关节形态大小都是不一样，这也意味手术步骤中需要用到的工具、型号也不一样。」连医生说对于开展置换手术比较多的科室，器械厂家往往会配备一个工程师进驻手术团队，进行器械辅助、消毒辅助等工作。但就在前几天，工程师对连医生说下个月自己可能不会再来团队上班了。「厂家说很长时间只能开底薪，他选择辞职转行。」
在集采时代前，骨科医生收入几乎就是与耗材使用量紧密相关；但集采时代后，这套骨科生存法则可能就要偏转向与手术精密、先进程度挂钩的另一套标准。
京都大学运动医学博士李华东告诉丁香园。集采过后，骨科中运动医学、康复理疗等亚专科将出现以前未有的热度。
「像半月板修复、关节镜等微创因为高精细度和高难度，物价部门定级很高，受集采影响小；此消彼长下可能会吸引到更多的人才。」
北京大学第一医院官网截图
最后，连风医生给我们分享了一段科室老主任的评论：
「可以预见，曾经的骨科金字塔正在悄然坍塌；以后决定医生收入的将不再是手术所用的耗材价格，而是你们自己的诊疗能力和技术水平。」（策划：gyouza）
题图来源：图虫创意
参考文献：
[1]西南证券-医药行业专题报告：骨科行业景气度高，头部企业迎来发展良机
[2]https://www.tjmpc.cn/website/home/infoPageNEWSID=d93abc7580c144339366147d77ecf4af&NEWSCOLUMNID=1d597a6a11e546a2bc09e68e3a53bb85
