文献摘要 | 猫慢性腹泻（上）

• 粪便粘稠度下降、排便频率或排便体积增加持续三周以上的时间

• 病情可能稳定也可能逐步恶化，持续性或间歇性复发（时好时坏）

• 分为小肠性、大肠性、混合性

  
  

• 摄入非吸收性溶质（如，乳果糖、过量可溶/不可溶纤维）

• 溶质吸收不良（如，乳果糖、摄食过量、吸收障碍/消化不良疾病）

• 感染（细菌或病毒毒素，通常造成急性腹泻）
  

• 药物

• 血管炎

• 胆汁酸吸收障碍（通常见于慢性浸润性胃肠道疾病或肠道菌群紊乱）

• 胰外分泌不足（EPI）、肠腔内胆汁酸不足（如，继发于EPI）

• 短肠综合征

• 菌群失调

• 粘膜病（如，炎性、肿瘤细胞、或其他感染原（真菌、藻类）浸润粘膜）

• 炎性肠病（IBD）

• 消化道淋巴瘤

• 运动亢进—加速食物向远端推进
  

• 运动不足—节段性运动下降，粘膜与食物接触下降，引起吸收障碍。可能呈现便秘或腹泻

• 胰腺炎、腹膜炎、腹部手术、药物、甲亢、肠易激综合征（IBS）

• 内分泌/代谢性：分解代谢态、营养不良、酸碱、电解质、水合、内分泌疾病

• 胃肠道：原发性炎症引起腹泻，继发性炎症，以及因感染或肠外原因引起菌群紊乱而导致的腹泻

• 老年猫的慢性腹泻发病率更高

• 幼猫也可能会出现慢性腹泻（大部分是间歇性的、反复出现的）：感染性±GI免疫发育尚未完全

• 食物反应性肠病：青年猫和中年猫好发

• IBD：中年猫发病率最高，暹罗猫和其他亚洲品种猫易感

• 消化道小淋巴细胞瘤：老年猫易感

• 病史、体格检查、实验室检查（如，嗜睡、中重度体重下降、低体况评分、低钴胺素血症等）提示需要执行更激进和迅速的诊疗计划

• 首先必须识别腹泻类型：小肠性、大肠性、混合性（表5.1）

• 年龄

• 饮食改变

• 不易消化的或高脂肪饮食

• 如果生活在低感染风险/低应激环境中的健康成年猫患慢性/间歇性腹泻，则必须考虑潜在胃肠道疾病，并多次进行感染性原因的筛查，如贾第鞭毛虫、隐孢子虫等

• IBD可能会随时间推移发展为低等级的消化道淋巴瘤

• 腹泻可能是唯一的临床症状，也可能会伴有其他的胃肠道疾病症状。与腹泻相比，饲主一般不太注意其他的胃肠道疾病症状，所以，一定要就体重下降、呕吐、食欲下降或增加进行针对性问诊

• 体重下降很常见，而且常被忽略，努力找到之前的体重记录并进行对比

• 临床症状常表现为间歇性发作和自发性缓解，诱因可能是饮食不慎、食物改变、日常生活发生改变、服用药物等，但大多数情况下找不到诱因

• 分类：小肠性、大肠性、混合性

• 因疾病持续时间、严重程度、病变部位（做常见大肠性腹泻vs小肠性腹泻）而异

• 体况较差或肌肉消耗（腹脂量一般不变）

• 被毛不洁或质量较差

• 腹部触诊可能发现小肠袢广泛性增厚、肿块（肿瘤、肠系膜淋巴结病、异物、肠套叠）、腹水（波动感液体）

• 直检可能发现黑粪（黑棕色至黑色粪便）、血便、肿块、狭窄、腰下淋巴结病

• 稳定动物很少出现脱水

• 部分猫同时伴有瘙痒性皮肤疾病

• 肾病

• 肝病

• 肝胆疾病：常并发慢性肠病±胰腺炎=三体炎

• 门体分流

• 胰腺疾病（胰腺炎常伴发慢性肠病±肝胆疾病，EPI）

• 药物副反应

• 甲亢

• 阿狄森综合征（非常罕见）

• 感染：FIV、FeLV、FIP

• 肿瘤

• 食物不慎（通常是急性腹泻）

• 食物改变（通常是急性腹泻）

• 食物不耐受（如，乳果糖、谷蛋白等）—与免疫反应无直接关系，通常为剂量依赖性

• 食物过敏（主动的初级免疫反应，与剂量无关）

• 寄生虫（如，三毛滴虫、贾第鞭毛虫、弓形虫、钩虫、狮弓蛔虫、隐孢子虫、囊等包球虫等）

• 霉菌（如，组织胞浆菌）

• 病毒—慢性腹泻不常见（如，肠冠状病毒、FIP、FeLV、FIV）

• 细菌（如，沙门氏菌、空肠弯曲杆菌）—常造成急性腹泻

• 其他（如，原藻菌、腐皮病）

• 慢性肠病（CE）

• 食物反应性肠病（非常常见）
• 纤维反应性肠病（大肠性腹泻）
• 抗生素反应性肠病
• 类固醇反应性肠病—IBD（如，最常见淋巴浆细胞性肠炎、嗜酸性肠炎（罕见）、肉芽肿型肠炎（非常罕见））

• 胃肠道淋巴瘤（如，小细胞性淋巴瘤、大颗粒性淋巴瘤）

• 腺癌

• 肥大细胞瘤（肠道或系统性）

• 运动机能障碍（胰腺炎、腹部手术、腹膜炎、FIP、原发性）

• 菌群紊乱（常与CE或EPI有关）

• 短肠综合征

• 部分梗阻（如，异物、肠套叠、肿瘤）

• 十二指肠溃疡

• 如果患猫病情稳定，无显著体重下降，体况正常，体格检查无明显异常，无全身性疾病症状，则开始治疗性诊断试验

• 必须进行粪检和漂浮法筛查贾第鞭毛虫，并用广谱抗蠕虫药物进行驱虫

• 若治疗无效，则开始1-2周的低过敏饮食试验，应选择高品质食物（详见饮食章节）。单纯大肠性腹泻患猫可能对高纤维饮或在饮食中额外添加纤维（低过敏粮）有反应（见益生菌章节）。此外，开始抗生素治疗之前可考虑补充益生菌，在更换粮食的同时可使用益生菌。如果2周后仍没有改善，可以考虑甲硝唑或泰乐菌素进行抗生素治疗试验

• 如果患猫状态不稳定，体重显著下降，体况较差，体格检查明显异常或出现全身性疾病症状，则必须进行更为详细的筛查，包括粪检、CBC、生化、TT4、尿检，还可能需要影像检查。若有必要，可进行FeLV/FIV、真菌病的筛查。对症治疗无效的患也要进行此类诊断筛查

• 包括慢性腹泻在内的任何疾病状态都可造成应激白细胞像

• 同时伴嗜中性粒细胞增多和核左移的白细胞增多症提示严重全身性感染，如细菌移行（肠腔泄露、破裂、异物等）、真菌病等

• 白细胞减少症—全身性炎症过度消耗、FeLV、FIV

• 嗜酸性粒细胞增多症—常见于寄生虫或过敏引起的慢性腹泻。罕见嗜酸性肠炎、嗜酸性粒细胞增多症，或肾上腺皮质机能减退造成嗜酸性粒细胞增多症和慢性腹泻

• 贫血—FeLV或甲亢会导致腹泻和大细胞性贫血。慢性GI出血和缺铁导致小细胞性贫血。依GI出血持续时间不同，可呈现再生性或非再生性贫血

• 血小板减少症—FeLV感染（血小板凝集是血小板计数减少的最常见原因，必须要进行区分）

• 血小板增多症—可能提示慢性胃肠道出血

• BUN—慢性腹泻、肾病、GI出血、脱水及餐后都可能升高；肝衰或肝门静脉短路可能降低

• Crea—慢性肾病（CKD）末期可出现GI症状、脱水（结合尿比重(USG)判读）

• Chol—肝胆疾病可引起血清中胆固醇升高和慢性腹泻。消化不良、 吸收障碍和厌食会引起胆固醇下降

• Phos—甲亢和肾病可同时导致腹泻和血磷升高，消化不良和吸收障碍可导致血磷下降

• TP—慢性腹泻患猫常因脱水、慢性抗原刺激或肿瘤等原因造成TP升高。猫罕见蛋白丢失性肠病，会造成TP下降

• ALT/ALP—慢性腹泻常见肝酶升高，提示伴发肝胆疾病。常常可见猫同时发生慢性肠病、肝胆疾病、胰腺炎，称为三体炎

• 胆红素—升高提示肝胆疾病和/或三体炎

• USG—每个动物都应该做的基本检查，结合BUN、Crea、Alb、TP进行判读，以排除肾病

• tT4（总T4）—甲亢筛查测试。偶见甲亢患猫tT4浓度正常，需要增加其他检测项目。也可以1-3个月之后再测复查tT4。tT4浓度正常的慢性腹泻患猫不太可能患有甲亢

• fT4（游离T4）—甲亢诊断的极敏感指标。但是，fT4检测不具特异性（非常高的假阳性率），很多其他疾病也伴有fT4升高

• T3抑制实验—当临床强烈怀疑，但tT4正常且fT4升高时，可用于诊断或排除甲亢

• 甲状腺闪烁扫查：当临床强烈怀疑，但tT4正常且fT4升高时，可用于诊断或排除甲亢

• FeLV酶联免疫吸附试验（ELISA）：病程早期的急性病毒复制阶段常常出现腹泻。但是，与腹泻相比，FeLV感染更常见其他症状，如体重下降、发热、骨髓疾病（细胞减少症）。低风险或无症状猫发现ELISA阳性时，须通过间接荧光抗体（IFA）检测予以确认

• FIV ELISA： FIV罕见作为原发性病因引起慢性腹泻

• 直接抹片：可能发现原虫滋养体（如，隐孢子虫、贾第鞭毛虫、弓形虫）

• 粪便漂浮法或硫酸锌漂浮法：可能发现原虫滋养体和虫卵（囊等孢球虫、贾第鞭毛虫、弓形虫）

• 贾第鞭毛虫—可选择粪便漂浮法、ELISA、PCR、IFA检测

• 弓形虫—PCR检测或商品化院内培养试剂盒

• 细菌培养—沙门氏菌、肠毒素大肠杆菌、芽胞梭菌、其他肠杆菌，通常细菌感染并非腹泻的原发性病因，反复性细菌感染必须考虑潜在病因

• 钴胺素：与内因子（IF）结合，由胰腺分泌，经回肠吸收。粘膜发生细胞浸润（炎性细胞或肿瘤）或真菌感染（如，组织胞浆菌病）都会扰乱钴胺素的正常吸收。EPI造成IF分泌减少和菌群紊乱，使血清钴胺素浓度下降。如果慢性腹泻和低钴胺素血症患猫最终决定进行活检，一定要采集到适当的样本（如，回结肠内窥镜或外科活检）。如果仅活检上段小肠，很可能会错失重要信息。甲亢患猫也有可能出现血清钴胺素下降，可先通过tT4无创性筛查甲亢。

• 叶酸：小肠吸收，粘膜浸润性病变（炎性、肿瘤、真菌）会导致叶酸浓度下降。菌群紊乱有可能造成叶酸浓度升高。

• 猫胰脂酶免疫反应（fPLI）：胰腺炎时升高。猫常并发慢性胰腺炎、肠病、肝胆疾病，称为三体炎。

• 猫胰蛋白酶样免疫反应（fTLI）：EPI时降低。进食会造成TLI假性升高，所以fTLI检测前需要禁食12-18h。患胰腺炎时，TLI可能升高。

• 腹部超声可显示肠壁增厚、肠壁分层异常、GI肿物、GI外肿物、肠套叠、异物、肠梗阻、腹水、肝胆疾病、肾病、肠系膜淋巴结病。

• 腹部平片可能提示肠梗阻、异常的肠道影像、器官增大、肿块、异物、胰腺疾病、肝胆疾病、尿道疾病、腹水。对慢性腹泻诊断的帮助较小。

• 即使存在严重GI疾病，腹部X光和超声表现也可能是正常的。如果影像检查发现异常，超声有助于决定下一步该进行什么诊断程序。如果怀疑弥散性粘膜疾病，内窥镜可能是最佳的进一步检查手段。肠腔外病灶、腹部肿块、超出内窥镜探查范围之外的病灶均是手术活检的适应症。

内窥镜检查+活检（略）

手术活检

• 多器官活检（小肠、淋巴结、胃、胰腺、肝脏）

• 腔外病变或超出内镜探查范围外的病灶（大部分是远端空肠）

超声引导FNA或活检

• 部分胃肠道病灶可以尝试超声介导下FNA（如，明显肿块、严重肠袢增厚、肠系膜淋巴结等）。细胞学判读结果的准确性受限于样本质量、经验、FNA本身的局限性。

• FNA也许可诊断肿瘤或感染性疾病，然而两个最重要的慢性肠病（淋巴浆细胞性IBD和小细胞性淋巴瘤）无法通过细胞学区分，两者的表现都是成熟淋巴细胞浸润，可能是炎症（如多克隆）或肿瘤（单克隆）

• 较少采取超声介导进行非腔性器官（直径＞2cm）的针芯活检操作

• 存在腹腔积液时，建议进行腹腔穿刺采样进行液体分析、细胞学±培养

• 病理结果因潜在病因和持续时长而异。胃肠道炎症是由于胃肠道内外的各种诱因所引起的。一般而言，尽可能排除肠外和肠内感染性疾病、饮食相关性肠病或抗生素相关性肠病之后，才考虑进行肠道活检。通常将鉴别诊断缩小至仅剩IBD和肿瘤时，才考虑进行活检。基于炎症持续时间、范围、位置的不同，可能出现肠系膜淋巴结病和腹腔内淋巴结病。同时患有肝胆疾病±胰腺炎的患猫，肝脏和胰腺也会有相应病理变化

• IBD：淋巴细胞浆细胞性炎症最为常见，其他的罕见类型包括嗜酸性肠炎、嗜中性粒细胞性肠炎、肉芽肿型IBD

• 淋巴细胞浆细胞性肠炎：粘膜层浸润细胞以成熟的小淋巴细胞和浆细胞为主。诊断为淋巴浆细胞性IBD的前提是排除所有肠外疾病、也排除了其他类型的肠道疾病（如，感染性、食物反应性、抗生素反应性、小细胞性淋巴瘤等肠病），才作出的诊断。

• 嗜酸性肠炎：排除寄生虫、过敏性疾病之后，才有可能诊断为嗜酸性炎性肠病。罕见情况下，嗜酸性粒细胞增多症患猫会发生严重的肠粘膜、粘膜下层、淋巴结或其他器官的嗜酸性粒细胞浸润。

• 嗜中性粒细胞性和肉芽肿型肠炎：嗜中性粒细胞和巨噬细胞在IBD的炎性浸润细胞中占比非常低。幼猫偶见化脓性结肠炎，可能是细菌感染所致。肉芽肿性炎症以巨噬细胞为主，提示细菌感染（如，分枝杆菌）、真菌感染或异物反应。化脓性或肉芽肿型IBD非常罕见，需要通过培养、特殊染色方式±原位荧光杂交（FISH）排除细菌或真菌感染。

• 消化道小细胞性淋巴瘤（SCL）：SCL是老年猫慢性腹泻的常见原因。成熟小淋巴细胞为主浸润粘膜层（上皮层±固有层），有可能波及粘膜下层或浆膜层，但常伴发炎症，且IBD可能进展为淋巴瘤。这也是病理学家仅通过HE染色很难区分淋巴浆细胞性肠炎和SCL的原因。遇到难以区分的病例，需要免疫组化和PARR进一步诊断。这也是无法通过FNA诊断SCL的原因。成熟小淋巴细胞±其他炎性细胞可以提示反应性或肿瘤化过程，因此不能通过细胞学进行区分。