153-2012-0258
前言
在兽医的日常工作中，相信总会遇到一些超出自己能力范围的疑难杂症病例，每次面对这种自己没有经验的病例真的很头大。
由于平时工作真的很忙，能抽出时间进行专业系统性学习的机会真的不多，所以在治疗过程中总会有各种担心涌上心头
这么做对不对？有没有用？
会有什么并发症？
为什么还是不见好？
如果有个厉害的人教一教、带一带就好了。遇到这种情况的医生不在少数，昨天还遇到了......
我在宠医客-宠医圈看到的
真实求助现场：
哪位医生有空帮我看看这个病例呀，我已经绞尽脑汁了……
动物信息：橘猫，9岁，已去势
病史资料：一年前主人出去旅游一周，回来发现猫咪食欲不佳，便送去宠物医院治疗，三天后猫咪出院，食欲恢复一些，但是未完全恢复，一个月后主人发现猫咪右侧下巴有一个大硬包，带去医院复诊，医生进行了穿刺，结果是混合炎性感染，后又因食欲不佳去治疗过四五次，后来那边医生建议猫咪开始口服迈微舒，口服三个月左右，由于阿姨过来买药，经过几次接触，就转过来了。
体格检查：发现猫咪有口腔溃疡，严重牙结石和牙周炎，右侧下颌骨不稳固，我怀疑是猫咪自己在家外力损伤过下颌骨，后自我形成稳定的骨组织。我进行了穿刺，发现只有大量的中性粒细胞和巨噬细胞，未见其他异常，中间我又穿刺了四五次，结果都是一样。每次穿刺的时候穿刺不进肿块内部，有骨质的感觉，X 光显示为骨组织。
近半年来，猫咪经常挠下巴，时不时会有细菌性感染，而且肿块一直在增大。
现在我做的是：让猫咪长期吃加巴喷丁，隔一天口服迈微舒，局部感染严重时口服抗生素，平时做好局部清理。
想请教一下请教一下有经验的医生这样的病例还有好的办法治疗吗？
X光片和血气结果&X光片
病例发布后或无人问津或走过路过也不知道，担心他可能等很久也不会有答案，更担心这只患病猫咪的健康，我向这位医生推荐了云会诊，也说明了使用方法，他思考了一下欣然接受了，因为他说：“不管做什么事情都是有成本的，而且我向老师咨询问题是属于获取老师的劳动成果，50元是值得，点两杯喜欢的奶茶也要50元了，最主要的是可以让我了解到接下来应该怎么做，不然怎么跟主人交代哇，哈哈哈。”
我很开心这位医生能够理解这50元的价值，因为他收到了很满意的答案。
收获的老师回复：
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X光片显示
下颚骨似乎有骨折与骨外膜增生的反应，牙周膜发炎，附近的骨头也会发炎，牙齿与旁边的骨头会明显增加密度。牙根变得凹凸不平，因为炎症反应，钙化的软组织跑到牙周膜的空腔。要再次区分口腔及牙齿肿瘤，软组织的肿瘤最常见的就是扁瓶上皮细胞癌与 Osteosarcoma 下颚骨骨癌。
细胞学穿刺
大量嗜中性粒细胞，中等巨嗜细胞，有吞噬现像，可见 1~2 个鳞状上皮细胞。
生化：
低的磷离子(0.87mmol/L)高的球蛋白(53g/L)，正常的钙离子(2.45 mmol/L)。
一般球蛋白升高代表炎症与某些肿瘤、特定的疾病与抗体抗原的免疫反应。
Ca/P=2.81>2.71->原发性甲状旁腺机能亢进。
α 球蛋白（α-1 及 α-2 球蛋白）、β 球蛋白（β-1 及 β-2 球蛋白）、γ 球蛋白其中
某一种球蛋白的上升，也可能是全部都上升，要加以区别诊断就必须进行电泳分析
低血磷（Hypophosphatemia）
在临床上，当血磷值在狗低于 2.2mg/dl(正常值 2.5~6.8)，在猫低于2.6mg/dl(正常值 3.1~7.5)时我们就称之为低血磷症。
发生原因
1.不明原因的低血磷
2.血中的磷跑到细胞内
当动物在静脉输注葡萄糖、或是打胰岛素、或有碱血症、或是在组织受伤后正在修补的阶段等，此时血液中的磷会跑到细胞里面去，于是就可能会造成低血磷。
3.糖尿病
在临床上就以糖尿病所引起的低血磷最为常见，也最为重要。因为糖尿病会造成渗透性的利尿，因此会把很多的磷排出去。当糖尿病造成低血磷时，动物的死亡率就会变得比较高。所以我们需特别注意其低血磷的状况。当动物的血磷降到很低时，这动物就会很容易出血，比如较为常见的症状就是血尿的发生。
4.泌乳热（产后缺钙）
由于钙的吸收不足，也有可能是钙、磷同时都吸收不足，所以也会造成低血磷。
5.甲状旁腺功能亢进
不管是甲状旁腺肿瘤所引起的甲状旁腺功能亢进，还是因为身体其他部位肿瘤所引起的假性甲状旁腺功能亢进等，这些原因都会造成高血钙的发生。而血钙会与磷结合在一起而造成身体的钙化，此时如果磷补充不足时，就有可能会造成低血磷发生。
6.长时间的饥饿
当动物有长时间的饥时，由于摄取不足的磷，就有可能发生低血磷。
7.长期的服用胃乳( 氢氧化铝，结合食物中的磷)
8.营养不良
Vit.D 不足、日晒不足，就会造成钙、磷的摄取吸收不足，而造成低血磷。
9.肾脏肾小管发生问题时
当动物肾脏肾小管发生问题时，可能会发生大量利尿时就会有很多的磷从肾小管排出而造成低血磷。
10.施打 TPN（全静脉营养）时
施打 TPN 时会造成渗透性利尿，所以就会有很多的磷从尿液中排出。
11.严重的体温过低
严重的体温过低会造成动物高血钙的情形，所以相对的就会造成低血磷。
12.腹膜透析
进行腹膜透析时，可能会造成红细胞的破裂，此时细胞内的磷就会被释放出来，当这些磷被身体大量排除出时，也可能会造成低血磷。
13.再喂食症候群( re-feeding syndrome )
常见于猫脂肪肝治疗后而开始进食时，此时血中的磷、钾、镁浓度都是偏低，
而当猫咪开始重新进食后，这三种电解质就会开始从血液中往细胞内移动，所以若没有预防监测，可能就会导致严重的低血磷、低血钾、极低血镁。
14.检验时的误差
如何区别原发与假性的副甲状腺功能亢进
可以先检测氯和磷的比值，如果氯和磷的比值超过 33：1，就是属于一种原 发性的副甲状腺功能亢进；如果小于 33：1，那就表示可能是肿瘤所造成的副甲 状腺功能亢进。临床上，动物的钙过高，可能就是这两个原因之一。然后再去做 氯和磷的比值，就能初步怀疑疾病的种类，然后再测量甲状旁腺激素（PTH）即可。进行甲状旁腺激素（PTH）的检测时，若数值是高的，为原发性副甲状腺功能亢 进，反之，若数值是低的，则是假性的副甲状腺功能亢进。
结论
此病例为呼吸性碱血症，代谢性碱血症，暗藏着高氯性代谢性酸血症。慢性骨 髓炎（建议细菌培养，一般会用 vacomycin），原发性甲状旁腺机能亢进。
看完之后是不是感觉遭受到了头脑风暴的袭击，没错，就是这种感觉才会有进步！
