153-2012-0258
1、病例简介
1.1 基本信息
妮妮，已完全免疫，楼房饲养，狗粮为主要食物来源，有驱虫史。病史：皮肤病。
1.2 主诉
今天发现狗狗在安静的情况下呼吸急促甚至呼吸困难，张嘴呼吸，走路不稳，精神食欲减退。以前未发现同样的症状，狗狗今天外出运动完之后就出现了这种情况，其他情况不明。
1.3 临床检查
体温39.6℃，心率150次/分，呼吸15次/分，CRT<1s，舌色发紫，流涎，听诊肺杂音，听诊心杂音。
1.4 实验室检查
1.4.1 CR摄片
图一与图二
图一、图二：可见肺部纹理增粗，左肺肺叶阴影区增多，左心扩张，心脏轮廓偏圆。
1.4.2 心脏B超
图三与图四
如图所示：心脏B超可见二尖瓣血流反流，反流速度约6.5m/s。左心房和主动脉比值为2。
1.5 诊断
通过上述检查诊断：二尖瓣退行性病变并发左心衰。
1.6 治疗
1.6.1 降低前负荷
代表药物：利尿剂。如：髓袢利尿剂--速尿（保钠排钾），保钾利尿剂--螺内酯（保钾排钠），渗透性利尿剂--甘露醇。
1.6.2 降低后负荷
代表药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。如：贝那普利，依那普利，苯那普利等。
1.6.3 增强心脏收缩舒张能力
代表药物：匹莫苯丹，地高辛。
1.6.4 心脏营养药物
代表药物：辅酶Q10，左旋肉碱，牛磺酸，vitamin A and E。
2、治疗2个月后复查
近两个月未见走路不稳或者晕厥，精神食欲都正常，呼吸方式正常，活力也有变强。
2.2 临床检查
BP=110次/分，听诊心杂音，肺部无杂音，CRT=1s。
2.3 实验室检查
2.3.1 心脏B超
图五与图六
如图所示：心脏B超可见二尖瓣血流反流，反流速度约6.5m/s。左心房和主动脉比值为2。
2.4 综合
从复查情况可以看出，二尖瓣血流反流速度有降低，左心房扩张情况有减轻。急性左心衰的情况，二尖瓣闭合不全的情况都有减缓。
2.5 治疗建议及管理
通过口服药物控制心衰进程，定期复查心脏结构改变速度的情况，制定合适的饮食营养计划，减少运动量和运动强度，避免应激，摄入低盐食物并控制好体重来进行管理。
3、心脏生理结构及心脏病的进程和管理
3.1 生理
心脏是血液循环系统的中心，负责将充满氧气的血液灌注至动脉，动脉再将富氧血液运送至身体各处器官和组织，经过微血管进行氧和代谢物交换后的缺氧血再经静脉返回心脏。同时，心血管系统也将重要的激素和酶运至需要的器官，同时帮助维持体温恒定。心脏的主要结构有主动脉、肺动脉和心肌细胞等；主动脉为体循环动脉系统的主要动脉之一，是身体最大的血管，负责将充满氧的血液送至周边的小动脉。肺动脉则将缺氧血运送至肺脏，血液才能在肺组织进行气体交换变成富氧血。
心肌细胞利用循环系统提供的氧和营养等进行收缩与舒张，以维持心脏的正常功能，而这些功能主要由自主神经和内分泌系统进行调控。
当心脏出现病变时，心脏的负荷就会出现改变，心脏负荷包括前负荷和后负荷，当心脏超负荷运转时，心脏结构就会出现改变，心肌变厚或者心脏腔室变大或者心脏瓣膜结构改变等问题就会出现，此时的心脏为病态化，如果不加以干预控制，心脏将会发生不可逆转的变化，严重的会演变为心衰。
3.2 临床常见
犬的心血管疾病依据病因可分为先天性与后天性二大类。先天性心血管疾病主要有心室中隔缺损（Ventricular septal defect）、主动脉狭窄（Aortic stenosis）,动脉导管未闭（PDA），瓣膜狭窄，心肌肥厚等，而且部份先天性疾病与遗传和品系相关；后天性心血管疾病主要有慢性瓣膜疾病（Chronic valvular disease）、扩张性心肌病（Dilated cardiomyopathy）等。与先天性疾病相比，后天性的心血管疾病相对常见，其中最常见的是慢性瓣膜疾病，多发生于中年至老年犬，某些品系的犬如迷你犬、玩具贵宾犬、吉娃娃犬和腊肠犬等，比较容易罹患此病[1]。
3.3 心衰的进程
慢性二尖瓣闭锁不全为犬最常见的慢性瓣膜疾病之一，由二尖瓣的退行性结构变化引起，可能会导致部分血流由左心室回流至左心房。不同的病例其临床症状会有很大的不同，比如有的病犬一生都未表现出相关症状，而轻微的病例出现运动不耐，活动力下降、食欲降低，晕厥等状况；如果伴发有肺水肿和淤血，在运动和兴奋的状态下可能会出现咳嗽症状。严重的病例由于身体外围血流减少，心脏需要更努力工作以满足身体的需求，根据欧美国家的相关统计，约有75%的二尖瓣闭锁不全病例会发展为心衰竭。
扩张性心肌病也是常见的后天性心血管疾病之一，其特征为心脏腔室不正常的扩大和心室收缩功能受损。初期临床症状不明显，可能会有运动不耐、体重下降等状况，除非发展出现咳嗽、呼吸困难以及呼吸加快等症状，否则宠主不易发现[2]。目前的研究指出，某些品系的犬，其患扩张性心肌病风险特别高，如可卡犬、杜宾犬、大麦町等。值得注意的是，某些患有扩张性心肌病的特殊品种犬只，如黄金猎犬（Golden Retriever）、拉布拉多犬（Labrador Retriever）和圣伯纳犬（Saint Bernard）等，其血液中牛磺酸的浓度明显偏低。
3.4.讨论
许多心脏疾病最后都会发展为心衰竭，心衰竭状态下的心脏不能输送足够的血液维持身体代谢需要，因此机体会试图通过代偿机制恢复正常血压以供给身体足够的血量。这些代偿机制在一开始时是有帮助的，但长期下来代偿机制可能会发展成病理状态，如左心室功能不足时，心输出量下降，机体可以通过神经内分泌系统活化心脏功能，使心跳速率增加、心肌收缩力增强；另一方面，由于动脉血压下降，组织灌流量不足，通过肾脏调节保留比平常更多的钠和水，使循环量增加，有助于增加心输出量和动脉血压。但是，神经内分泌系统活化心脏功能，可能会刺激心肌细胞使心肌和心室肥大，更甚之使心肌纤维化，失去原有机能；肾脏藉由保留比平常更多的钠和水以增加循环量，也会使静脉血压上升，增加水肿的可能[1]。
3.5 治疗与营养
犬的心血管疾病几乎具有个共同的特点，即病情会持续发展，不断的恶化，因此犬心血管疾病的治疗目的多半是改善生活质量、减轻临床症状以及增加其生存几率。以二尖瓣闭锁不全为例，尽管可以通过手术修复或重建瓣膜，可能可以阻止瓣膜的变性，但是手术多半受到技术或是经济条件上的限制；目前，无论内科或外科治疗仍都没有找到能完全有效抑制或是预防瓣膜变性的方法。扩张性心肌病也是有同样的情况，不同的犬种或品系，其症状、发病年龄和治疗感受性均有所不同，现在也仍未找到对多数病例都长期有效的治疗方法。目前临床上使用的任何活化心血管的药物都会有一定的副作用，因此在用药前必须确定对药物有完全的了解，并不断监控病犬的生理状况。以临床上常用的血管紧张素抑制剂（ACE-inhibitors）为例，它们能使周围血管舒张，血压降低，增加心输出量，降低心跳速率，但在肾脏可能会有导致肾小球血液灌注量减少的风险，随着病程和疗程的进展，这种风险也越来越高。
除药物治疗外，针对心衰竭的病犬改善其营养状况也是很重要的，通常会有推迟病程发展，改善生活质量，预防或减缓心衰竭治疗药物出现的副作用等效果。特别是改良营养状况可以减少用药剂量，因而减少药物带来的副作用。以下列举一些常见的营养因子[3]
3.5.1 钠（Sodium）
有心脏疾病的动物常会因心输出量减少而致其尿钠排泄能力降低，因此通过限制饮食协助控制患病动物的体内液体积聚是很重要的，我们可依据心衰竭的程度来决定饮食中钠的限制量。但需注意的是，过度限制钠的摄取量，特别是在心衰竭症状仍不明显的病犬，可能会导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化（renin-angiotensin-aldosterone system）而使血压升高，虽然这可能不会造成长期的副作用，但仍是我们所不想见的。因此建议在心血管疾病的早期，食物中钠的含量不要进行过度限制，维持干粮中钠的比例小于0.4%较为恰当。根据心脏疾病的严重程度来决定犬饮食中钠含量的方法目前仍不是很明确，一般来说在开始出现临床症状的病犬，建议干粮中钠含量减少至0.3%，慢性心衰竭更严重的病患则建议听从兽医师意见饲喂专业的心脏病处方犬粮[4]。心衰竭患犬常出现食欲不振的情况，在给予低钠食物时需注意其适口性。另外，宠主也需注意不要为服药方便而给予高盐份的零食，但可适量补充低钠零食。
3.5.2. 牛磺酸（Taurine）
牛磺酸为含硫氨基酸，在心肌、骨骼肌、中枢神经系统和血小板具有高浓度，是维持心脏正常功能的重要因子。已知牛磺酸可以调节细胞内钙离子的浓度和心肌钙离子的可用性。此外，牛磺酸可通过改变细胞的渗透压和去活化自由基达到保护心肌的效果。牛磺酸视犬的情况可能为必需氨基酸，已经证实某些被诊断为扩张性心肌病的犬只，其血浆中牛磺酸的浓度偏低，如黄金猎犬（Golden Retriever）、拉布拉多犬（Labrador Retriever）、圣伯纳犬（Saint Bernard）和纽芬兰犬（Newfoundland）等。虽然相关原因目前仍不明确，但是我们可以发现某些品系的犬天生需要较高浓度的牛磺酸，这或许是因为其代谢异常影响牛磺酸的需求量[5]。牛磺酸缺乏也与饮食有关，任何会造成结肠菌落大量增加的因素都会使牛磺酸于粪便中流失，进而增加饮食中牛磺酸的需要量。牛磺酸的天然来源为动物源性蛋白质，提供优质的动物性蛋白质可以确保动物摄取足量的牛磺酸。
3.5.3. 肉碱（Carnitine）
肉碱在心肌和骨骼肌都有大量分布，也是脂肪酸代谢和能量生成的必需因子。因肉碱缺乏引起的心肌病在许多种动物都有记录。在某些犬的扩张性心肌病病例中也发现有心肌肉碱含量偏低的现象，但彼此的因果关系目前仍不明确。
3.5.4. 天然植物萃取物
目前研究发现许多天然植物萃取物能帮助改善心血管疾病症状，但它们的特性大不相同，使用时仍需征询兽医师的意见。山楂在中国传统的使用方法多是通过食用其果实达到促进食欲和帮助消化等目的，然而目前的科学研究发现山楂萃取物具有强化心肌并温和、长时间增加心肌收缩力的作用，相对于大部份植物的萃取物其效果更温和，副作用更小，是心血管疾病照护的首选之一[6]。银杏萃取物可同时预防和治疗许多种心血管疾病，特别是通过改善机体外围血液循环和脑血管功能，起到降低血压、舒张外周血管和增加周边血流的作用。
3.5.5. 其他营养因子
补充Omega-3不饱和脂肪酸对于患有慢性心衰竭或是心血管疾病的病犬是有帮助的，特别是在血浆脂肪酸不正常，如DHA（docosahexaenoic acid）和EPA （eicosapentaenoic acid）血中浓度较低的病犬。此外，补充其他营养因子，如抗氧化剂Vitamin A、Vitamin E和辅酶Q10能达到抗氧化，避免氧化代谢损害正常心血管组织和相关细胞生长的目的。
4、结论
不论是什么原因造成的心血管伤害，一旦心脏功能开始下降，心衰竭的病程几乎就是持续性的且不可逆转。药物治疗的目的多是保守的，药物治疗阶段多用于急症和危症，希望通过调节机体代偿机制带来的作用，从而改善心脏输出功能，但药物使用必需非常谨慎，因为不同的药物和病例组合，其药物反应也不相同，并且药物多有不良的副作用，在情况允许的条件下，心脏可以自主运转的同时，食物营养的生活状态的管控很有必要，这些比药物管理维持时间要更长，因此建议通过营养和生活状态的调整减少药物的使用，降低药物副作用，进而改善患犬的生活质量，往往是更加安全科学有效的管理方式。
参考文献 略
