猫的心肌病-HCM以外的心肌病（下）

原文作者

DOI: 10.1177/1098612X211030218

03

Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy

致心律失常右心室心肌病 

致心律失常的右室心肌病（ARVC）在猫身上很少见，是一种与狗（主要是拳师犬）非常不同的疾病。从病理上讲，猫的ARVC在人类中的表现与ARVC相似。其解剖学特征是右心室（RV）游离壁明显变薄（心肌萎缩）。这可以是弥漫性的，也可以是区域性的（动脉瘤）。右室游离壁的部分几乎或完全被纤维或纤维脂肪组织取代是很常见的。在尸检中，游离壁的受累区域通常很薄，以至于是半透明的（图7）。RA通常会严重增大。

患有ARVC的猫的年龄范围是1-20岁。大多数是混血猫。

3.1 Etiology

病生理

猫ARVC的病因尚不清楚。在人类中，它通常是一种可遗传的疾病，最常见的原因是桥粒蛋白编码基因的突变。到目前为止，还没有发现患有ARVC的猫科动物，也没有关于遗传分析的报道。

3.2 Natural history

自然历史

亚临床猫科动物ARVC的自然病史尚不清楚，因为该疾病的这一阶段既没有被识别，也没有被研究。猫一般直到ARVC的终末期才会被送到兽医面前，最常见的是右心衰竭（腹水；PLE）。右心衰竭引起腹水的猫，后腔静脉和肝静脉扩张（补充文件7）。晕厥和猝死可能会发生，但猝死似乎不像人类那样占主导地位，但不排除猫的猝死几率可能被低估。心律失常是常见的心电图表现，包括室性心动过速、室性早搏、房性早搏、房性心动过速和心房颤动。三尖瓣返流总是存在，通常会造成右侧收缩期心脏杂音。右室和左房的壁血栓形成可分别导致肺血栓栓塞和ATE，已经有报道成是右心室和左房的壁血栓形成带来的栓塞风险。

3.3 Diagnosis

诊断

在超声心动图上，RA和RV腔明显增大（图8和补充文件8和9）。彩色多普勒超声心动图显示三尖瓣返流。在一些猫身上可以发现RV游离壁的动脉瘤性静止（缺乏运动）区域，这些区域强烈支持ARVC。室间隔的运动可能是矛盾的。左心室大小可能正常或是缩小，但某些猫的左房则会表现为增大。

图7 同一只猫的大体病理标本，如补充文件8和9的视频所示。覆盖右心室（RV）和右心室流出道（RVOT）的右心室壁没有心肌，因此是半透明的。通过它可以看到心肌（大概是室间隔的心肌）。冠状动脉未受影响，可以看到穿过覆盖房车身体的房车游离壁。右耳廓（RAU）增大。（Ashley N Sharpe, DVM 提供） 

主要鉴别诊断为三尖瓣发育不良（TVD）所致的三尖瓣返流。通常，要区分这两种情况并不容易。在幼猫和老年猫中都可以发现这两种疾病；右室游离壁减薄和动脉瘤在ARVC猫中并不总是存在，即使存在，通常也不容易识别；TVD猫的三尖瓣超声心动图上并不总是明显异常；两种疾病都会导致三尖瓣返流；而且两种疾病都会导致右心衰竭。

ARVC的主要鉴别诊断是三尖瓣发育不良。

图8右胸骨旁超声心动图左心室（L-V）和右心室（RV）明显增大的左心室（L-V）和右心室（RV），这是一只患有致心律失常右心室心肌病（ARVC）的猫的右胸骨旁超声心动图。（Ashley N Sharpe, DVM 提供）

然而，在一些TVD猫中，右室游离壁明显过度动力，在一些三尖瓣明显畸形。在患有ARVC的猫中，可以看到RV游离壁不动或几乎不动（无动力或动力不足）（图9）。在舒张早期，TVD猫的三尖瓣通常会张开，这是因为在舒张早期有大量的返流血重新进入右室，而在ARVC猫，三尖瓣的张开度可能会低于正常水平。尽管如此，在某些情况下，如果没有尸检，这种区别是不可能的。

图9 同一只猫的M型超声心动图，如图8所示。注意，右室（RV）无自由室壁运动（从1厘米处向左）。LV=左心室

3.4 Prognosis

预后

由于ARVC导致的心力衰竭猫的长期预后很差。

3.5 Treatment

治疗

治疗是非特异性和姑息性的。任何因ARVC导致心力衰竭的猫都需要髓袢利尿剂，通常是终生服用。胸腔穿刺术必须是任何患有大容量PLE的猫的初始治疗的一部分。PLE通常对利尿剂治疗反应不佳，因此在较长时间内经常需要定期进行胸腔穿刺术。同样，任何有严重腹水的猫都需要进行腹部穿刺术。

有有限的数据描述了匹莫苯丹在4只因终末期ARVC导致右心衰竭的猫中的使用情况；匹莫苯丹在猫中是否会导致心律失常尚不清楚，因此可以尝试使用。

 PLE通常对利尿剂治疗反应不佳，因此经常需要定期进行胸腔穿刺术。

室性心动过速可能使患有ARVC的猫容易猝死，有此心电图发现的猫可使用索他洛尔（10-20毫克/猫，po，q12h）。

快速（>200次/分）心房颤动的猫应使用地尔硫卓，或地高辛和地尔硫卓联合用药，或索他洛尔减慢心室率。

04

Left ventricular noncompaction

左心室致密化不全

左心室致密化不全（LVNC）是人类描述的一种心肌病，其特征是心室（通常是左心室）出现小梁。据报道，这也发生在一只猫身上。这只猫是一只混血猫，来自一个研究群体，该群体具有A31P突变，已知该突变会导致缅因猫的HCM。已知A31P突变也会导致人类LVNC。意识的提高可能会使这种形式的心肌病在未来被诊断为其他猫的心肌病。

在胎儿发育早期，在冠状动脉血管发育之前，左心室心肌大量小梁形成。这种波纹或波纹结构增加了心内膜的表面积，使更多的氧气穿透心肌。一旦冠状动脉血管形成，心肌就会发生压缩（失去小梁）。LVNC被认为是由于心肌压实失败所致。这会导致正常致密的心外膜下心肌的外层和未致密的心内膜下心肌的内层。

在LVNC猫的心室中部和心尖区发现了大量的过度突出的小梁和深的小梁间凹陷。

4.1 Etiology

病生理

在人类中，病因要么是遗传的，要么是特发性的。大约30%的人类病例是由肌球蛋白重链基因或肌球蛋白结合蛋白C基因突变引起的。据报道，这只猫的肌球蛋白结合蛋白C基因发生了突变（A31P）。通过改变Notch系统，LVNC已经在小鼠身上复制。

Notch通路是最基本的信号传导系统，使相邻的细胞相互调节、发挥其合适的发育作用。Notch蛋白通过细胞与细胞接触来介导重要的细胞功能。Notch信号传导包括调节胚胎和成年期多种细胞分化进程的基因调控机制。Notch受体是单次跨膜蛋白，包括功能性胞外区（NECD）、跨膜区（TM）和胞内区。在接收信号的细胞中，γ-分泌酶（也参与阿尔茨海默病） 可以在Notch 跨膜区的S3 位点水解,产生Notch 细胞内结构域（notch intracellular domain, NICD）。NICD转移入核与CSL （CBF1/Su（H）/Lag-1）形成复合物，从而激活Myc、p21和HES家族。

4.2 Natural history

自然历史

猫的LVNC的自然历史尚不清楚。在人类中，它可以在任何年龄被诊断出来；它通常是亚临床的，但会导致心力衰竭、心律失常和猝死。

4.3 Diagnosis

诊断

超声心动图是主要的诊断工具。在心室的中段（特别是尾段和侧段）和心尖区发现了大量的过度突出的小梁和深的小梁间凹陷（补充文件10-14）。未致密的心肌在长轴超声心动图上表现为与左室腔相通的凹陷/小梁，在横切面（短轴）上表现为海绵状（如瑞士奶酪）。为了做出诊断，应该用彩色多普勒超声心动图记录从脑室流入深部小梁间隐窝的直接血流。未压实层与压实层的比例应>1或>2，具体取决于使用的标准。

（网络图片，LVNC主要让心脏成海绵样，可在这些空隙处形成微小血栓）

4.4 Prognosis

预后

猫的预后尚不清楚。在猫身上识别LVNC的价值可能在于它与其他遗传性疾病（如人类）的相关性，或者在于其独特的生物学行为、对治疗或预后的反应。这些可能性目前在猫身上都是投机性的。

4.5 Treatment

治疗

治疗取决于临床体征和心房是否增大，与其他心肌病一样。

05

Cardiomyopathy – nonspecific phenotype

心肌病--非特异性表型

并非所有猫的非先天性结构性心脏病都属于上述类别。异常包括各种情况，从使用多普勒超声心动图检查有较大左房但左心室舒张功能正常的正常左心室，到无法进行简单分类的严重畸形左心室（补充文件15-18）。这些心脏变化通常被归类为未分类的心肌病（UCM），这是从人类医学中借用的一个术语。然而，在人类医学中，特定类型的心脏病通常被归入UCM类别。例如，LVNC仍然被世界卫生组织视为UCM，但在美国心脏协会系统中属于自己的类别。另一种分类系统-形态功能表型、器官受累、遗传模式、病因学、功能状态（MOGE[S]）-最近被提出，其中包括术语心肌病-非特异性表型（NCM）。与UCM相比，这个术语的优点是它邀请审查员描述所记录的一个或多个具体异常，而不是仅仅将所有类型的异常放在一个UCM篮子中，而不描述结构变化。

一些NCM病例可能代表从一种心肌病表型向另一种心肌病表型的过渡阶段，或者可能代表同一心脏中存在两种形式的心肌病，就像挪威森林猫所看到的那样。

由于心肌病在猫中很普遍，其他形式的心脏病，如先天性心脏病或获得性瓣膜病，被误认为心肌病并被错误地归入这一非特定类别并不少见。

5.1 Natural history

自然历史

这些猫中的大多数都有较大的左房，并伴有左心衰竭或ATE。右心衰竭是罕见的。

5.2 Diagnosis

诊断

NCM的诊断是通过超声心动图对患有不属于传统HCM、DCM、RCM、ARVC或LVNC的异常的猫进行的。必须注意详细描述所识别的特定超声心动图异常。至于其他心肌病，左房的大小通常是决定预后的关键。NCM猫的动态心电图监测结果与其他猫科心肌病相似。

一些NCM病例可能代表从一种心肌病表型到另一种心肌病表型的过渡期，或者可能代表同一心脏中存在两种形式的心肌病。

5.3 Prognosis

预后

当一只患有NCM的猫出现心力衰竭或ATE时，其预后被认为与任何其他猫科心肌病是一样的。

5.4 Treatment

治疗

治疗取决于临床体征，与其他心肌病一样。

06

Myocarditis

心肌炎

目前，猫心肌炎似乎很少见。从技术上讲，心肌炎不是一种心肌病，但它可以模仿猫心肌病（包括HCM、RCM和DCM）的解剖外观和功能改变（表型）。文献中的一个例子是一只感染冠状病毒的猫，它的心肌中有肉芽肿，导致左心室壁增厚，因此有肥厚性心肌病的超声心动图表现。巴尔通体感染，作为猫心内膜心肌炎的原因或在一过性心肌增厚（TMT；见第二部分）中起致病作用，将是另一个主要的例子。猫传染性心肌炎和膈炎在1993年被报道为一种现象。最近的证据表明，这也可能是由亨氏巴尔通体引起的。有一份猫患有肥厚性心肌炎和心肌炎的报告，在心肌中发现了猫免疫缺陷病毒的证据。这并不是仅在患有肥厚型心肌病的猫身上发现的。

许多轶事和一些病例系列描述了猫服用皮质类固醇和左心衰竭之间的联系。特别是在使用醋酸甲泼尼龙的情况下，可能有必要谨慎对待。

07

Heart failure associated with corticosteroid administration

与皮质类固醇应用相关的心力衰竭

关于猫使用皮质类固醇和左心衰竭之间的关系，存在大量的轶事和一些病例系列。然而，文献中对这一现象的文献记载很少。大多数描述的病例都遵循类似的模式-一只猫被送到兽医那里，被注射了皮质类固醇（最常见的是长效注射形式），几天到一周或两周内，猫再次出现呼吸窘迫，并有PE和可能的PLE的放射学证据。

文献中有一项2004年的回顾性研究，描述了12只符合刚才描述的情景的猫。在这项研究中，8只猫注射了醋酸甲基强的松龙（12-24 mg肌注），另外4只猫服用了短效口服或注射皮质类固醇。猫在用药后1至19天出现呼吸窘迫。此前曾对其中四只猫使用过皮质类固醇，没有任何不良反应。8只猫的心率<150次/分。所有的猫都有呼吸急促，至少有一半是体温过低。据报道，所有猫的收缩压都很低（<100 mmHg）。所有12只猫都有PE，9只也有PLE。测定了7只猫的血清总甲状腺素浓度，没有一只猫升高，5只猫血清甲状腺素浓度低。对其中11只猫进行了超声心动图检查。

2004年的手稿中只提供了数量特征，但可以做出一些概括性的评估。虽然这些猫中的大多数都有符合HCM的发现（即左心室壁厚度>6毫米），但也有一些不符合。左房直径15~23 mm，表示左房大小正常至严重增大。所有猫均接受速尿和氧气支持治疗。7例存活至出院，长期存活（366~>2000天）。这些猫被定期重新检查，在36到1563天后，所有的猫都断奶了。超声心动图显示，这组猫的左心室厚度显著减少，随着时间的推移，每只猫的左心室都恢复到正常大小。

这个问题是个难题。左心衰竭是由于皮质类固醇的使用，还是由于压力（例如，被兽医看了），还是两者兼而有之？如果是由于皮质类固醇引起的，是皮质类固醇导致左心室壁增厚导致左心衰竭，还是这些猫已经患有肥厚性心肌病，而皮质类固醇加剧了这种情况；或者，皮质类固醇是否增加了血容量（例如，导致游离水从细胞内室转移到细胞外室，或引起肾钠水潴留），从而导致心力衰竭？为什么所有猫的左房都没有适度增大呢？这种情况真的是可逆的吗？如果是，它与TMT有什么关系？

为了验证皮质类固醇可以增加血容量和左室壁厚度的理论，在一项研究中，12只猫接受了甲基强的松龙（5 mg/kg肌注）。在给药后3-6天，这导致血糖和血浆容量增加，血清钠和氯化物浓度下降，红细胞压积、红细胞计数和血红蛋白浓度下降。三只猫的血浆容量急剧增加，增幅超过40%。左室壁厚度平均增加1 mm。作者推测，血浆容量的增加是由于皮质类固醇对胰岛素的拮抗作用，导致高血糖，进而推动游离水从细胞内到细胞外空间的渗透转移。然而，在目前的作者看来，这似乎不太可能，因为明显计算的渗透压增加很小。

根据这些有限的数据，至少有可能醋酸甲基强的松龙可能会显著增加某些猫的血液容量，这可能会导致患有潜在亚临床心肌病的猫的心力衰竭。有必要进行进一步的研究，看看这是否可复制。还有更多的问题需要深思熟虑。醋酸甲基强的松龙会引起TMT吗？如果醋酸甲泼尼龙可以做到这一点，那么其他皮质类固醇也能做到这一点吗？如果这种现象是真的，为什么在一些猫身上会出现这种现象，而在另一些猫身上却没有呢？

由于猫的亚临床心肌病通常是无法发现的，而且在使用皮质类固醇之前对每只猫进行超声心动图检查是不可行的，所以这个问题（在使用皮质类固醇之前识别易感猫）可能不能在广泛适用和实用的条件下得到解决。理论上，NT-proBNP和/或cTn I的测定，特别是使用护理点试验，可以在给猫使用皮质类固醇之前进行评估。这在多大程度上有助于避免心力衰竭等并发症？要回答这个问题，需要进行临床试验。由于这一问题并不常见，这样的临床试验很可能需要招募大量的猫，因此费用会很高。在此期间，谨慎，特别是在服用醋酸甲泼尼龙的情况下，可能是有必要的，在使用皮质类固醇之前，应该警告宠物主人可能出现的并发症，并就需要注意的体征（例如呼吸急促-随后几天到几周睡眠RR的增加）进行咨询。

08

Endocrinopathies and heart disease in cats

猫的内分泌疾病和心脏病

8.1 Hyperthyroidism

甲状腺机能亢进

甲亢是猫心脏病（甲亢性心脏病）最常见的内分泌原因。虽然它本身可以引起变化，但它也会使现有的心脏病/衰竭恶化和复杂化。虽然还没有人前瞻性地评估甲亢的发病如何改变猫的超声心动图变量，但随着猫在甲亢治疗后恢复正常甲状腺状态，这些变量的变化已经被研究。

由于甲状腺机能亢进症会增加代谢率，从而增加对组织的供氧需求，因此增加心输出量（心率x每搏输出量）是必要的。因此，人们可能会认为甲状腺功能亢进症患者的心率和每搏量都会增加。每搏量的增加可以通过左室舒张末期内径的增加、左室收缩末期内径的减少（两者都会导致缩短率的增加），或者两者兼而有之。虽然心率的增加在甲亢猫中相当均匀，但左心室舒张期内径或短轴缩短率没有一致的变化。有些猫的舒张期内径增大，但更常见的是正常。在许多情况下，缩短率增加，但在一些情况下是正常的。在很大比例的猫身上，这两种情况都没有异常。这些变化的类型和程度与血清总甲状腺素浓度无明显关系。 

虽然增加左心室壁厚度并不会产生血流动力学优势，但很明显，甲状腺素确实会刺激许多（但肯定不是所有）猫的左心室向心性肥厚，这是基于成功治疗后许多甲亢猫的左心室壁变薄的事实。一般说来，减少的幅度约为1-2毫米。因此，甲状腺功能亢进症很可能使许多猫的左心室壁厚度增加⩽2毫米。因此，如果一只患有甲亢的猫在超声心动图上被发现有严重的左心室肥厚（舒张期左心室壁厚度⩾为7 mm），那么不太可能所有的肥大都是由甲亢引起的。相反，更有可能的是，猫要么已经患有严重的肥厚性心肌病，甲状腺功能亢进性心脏变化很小，要么患有轻度到中度的肥厚性心肌病，而甲亢加剧了这种肥厚性心肌病。

甲状腺机能亢进症通过增加基础代谢率来加重心力衰竭。因此，一旦甲亢得到控制，心力衰竭就更容易处理。一些猫的另一个优点是左心室肥厚可能会部分消退，因此舒张功能可能会改善。无论如何，控制任何心力衰竭猫的甲状腺机能亢进都是当务之急，即甲状腺机能亢进。

控制任何心力衰竭猫的甲状腺机能亢进是非常必要的。

8.2 Acromegaly

肢端肥大症

由垂体生长激素腺瘤引起的肢端肥大症是猫左心室向心性肥大的罕见原因。在一项对21只患有肢端肥大症的猫（研究中的所有猫都有糖尿病）的研究中，左心室壁厚度从4毫米到10毫米不等（即从正常到显著厚度）。这意味着一些患有肢端肥大症的猫心脏正常，而有些猫则有严重的HCM表型。与甲状腺功能亢进症一样，左心室壁重度增厚的猫最有可能从轻度到中度肥厚性心肌梗死开始，肢端肥大症加重了肥厚性心肌梗死。和甲状腺功能亢进症一样，成功的治疗通常会导致左心室壁厚度的减少。LA的大小也可能会减小。

最近，对一组患有肥厚性心肌病的猫进行了回顾性筛查，以确定循环中胰岛素样生长因子-1（IGF-1）浓度的升高，这被认为是由于肢端肥大症所致。在接受检查的60只猫中，有一小部分（7%）的IGF-1水平升高。这四只猫都没有糖尿病。因此，一些被诊断为肥厚型肥厚症但没有糖尿病的猫可能患有肢端肥大症。然而，这些猫都没有接受CT或MRI扫描，也没有进行尸检来证明它们是否真的患有垂体腺瘤。