神经专栏 | 神经学检查（1）

概述

      神经学检查是诊断神经学疾病过程中最基础也是最重要的一部分。完整的神经学检查通常需要约10-15分钟，主要包括评估意识与行为、姿势与步态、脑神经、脊髓反射和疼痛感觉。神经学检查系列的介绍将分为两个部分，分别为不经手（hand-off）检查和经手（hand-on）检查，不经手（hand-off）检查包括意识、行为、姿势和步态的评估。下一次分享再为大家详细介绍经手（hand-on）检查的部分。

      我们在进行神经学检查时，要注意“三个结合”：即结合神经解剖学来确定病因是否属于神经系统疾病；结合神经学检查结果确定病灶定位；结合患病动物的基本信息、病史和神经学检查结果，写出鉴别诊断列表，找寻病因类型。最后，通过评估疾病严重程度，我们可以选择诊断方案，并判断预后。

      动物基本信息包括品种、年龄、种类、性别、毛色。很多神经学疾病都具有年龄和品种倾向性，有时遗传性神经疾病也和毛色相关。

      病史调查包括此次神经症状的详细信息，包括但不限于：神经症状何时出现（或什么事件会引发这类症状）、疾病的发展趋势、发生频率和用药史。除了详细询问症状相关的问题，还需要关注动物的生活史、免疫驱虫情况、旅游史、既往病史等，动物若出现非神经症状的其他不适，例如厌食、呕吐、排便/排尿异常、体重改变、运动不耐受等症状，也需要详细记录。

      体格检查有助于神经科医生鉴别神经系统和非神经系统疾病，有时动物可能存在代谢性疾病或骨关节疾病，症状容易与神经疾病混淆。例如，门脉分流引起高血氨时，动物可能出现精神沉郁、迟钝、抽搐等症状；双侧前十字韧带断裂的症状与双后肢轻瘫的症状相似。因此，详细的体格检查（包括耳道检查、眼科检查、骨科检查）十分重要。

      接下来进入神经科最重要的部分：神经学检查。神经学检查所需的工具非常简单，只需准备防滑垫、光源、止血钳、叩诊锤和棉签即可。神经学检查可简单分为两个部分，第一部分为不经手检查，即检查者只需要通过观察辨别动物的临床特征；第二部分为经手检查，需要通过接触动物和借助工具评估动物的神经系统功能。

①精神状态和行为

②静态姿势和姿态

③评估步态

④有无异常不自主运动

      首先，动物进入检查室时，我们需要观察动物的精神状态、意识水平和行为，判断动物有无异常行为和意识，并描述动物的状态。动物的意识水平主要依靠中枢神经系统的上行网状激活系统（ascending reticular activating system， ARAS）调控。

      上行网状激活系统通过汇集机体各感官采集到的信息，传递到脑干部位的上行网状激活系统，经过中脑后，辐射至双侧的大脑皮层（橙色路径）。若该路径上出现来病灶，则会影响动物的意识水平，出现意识障碍。

      动物的行为是由脑部边缘系统控制，若边缘系统异常时，动物会出现异常行为，如定向障碍、强迫行走、忘记所学技能（如忘记排便或排尿习惯）、异常发声等。若单侧大脑半球出现病变，动物可能还会出现半边忽略综合征（hemi-neglect syndrome），如仅吃半边食物，或是仅注意到单侧的环境变化。

      动物在静息状态下，体态和姿势也能够表现出神经系统异常，通过这些异常姿势评估，能够提示神经病灶的定位。

头倾斜

      头倾斜指头部沿水平面旋转，即耳朵或眼睛的高度不在同一水平面上（如图）。通常提示前庭系统病灶，包括外周前庭系统（如中耳、内耳）和中枢前庭系统（如脑干前庭核、小脑绒球小结叶等）。

头转向

      头转向指头部朝躯体一侧偏转，头转向通常与躯体转向和转圈同时出现（如图）。这类症状通常提示单侧前脑病灶。

颈部屈曲

      颈部屈曲指头部和颈部相对位置异常，通常提示严重的颈部脊髓灰质病灶。

脊柱弯曲

      脊柱弯曲常见脊柱侧弯（scoliosis）、脊柱腹弯（lordosis）、脊柱背弯（kyphosis）和颈部扭转（torticollis），常见病因包括椎体畸形、脊髓实质疾病和脊柱疼痛。

去大脑僵直

      去大脑僵直临床表现为四肢和头颈过度伸展，呈角弓反张姿势，同时伴随意识障碍（如木僵或昏迷状态）。去大脑僵直通常提示脑干以上的病灶。

  4岁雄性法国斗牛犬，呈去大脑僵直姿势，检查发现脑部额叶大肿瘤和枕骨大孔疝。

去小脑僵直

      去小脑僵直表现为前肢过度伸展，后肢正常或屈曲（如图）.去小脑僵直通常与急性小脑病灶相关，通常不影响上行网状激活系统信号传导，因此通常不会并发意识障碍。

希夫谢灵顿姿势

      希夫谢灵顿姿势通常由于急性严重的胸腰段脊髓病灶引起，临床表现为双后肢轻瘫或肌张力下降，双前肢肌张力增强。有时，希夫谢灵顿姿势容易与去小脑僵直混淆，但是它们存在本质区别，希夫谢灵顿姿势是由于胸腰段脊髓病灶引起，因此不影响前肢步态，而去小脑僵直是由于小脑病灶引起，因此四肢步态均出现异常。

宽基站姿

     常见于小脑病灶，通常表现为动物站立时四肢间距异常增宽，提示动物平衡异常。

      神经疾病最常见的症状就是步态异常，因此评估步态能够有效帮助我们进行神经学定位，进一步辨别疾病情况和病灶定位。评估步态通常需要在防滑的地面进行，可以让主人与动物随行；若动物自行走路困难，在检查过程中一定要做好防护，并辅助动物行走。正常的步态需要脑干、小脑、脊髓、神经肌肉接头和骨骼肌协调形成。前脑对于犬猫步态形成的作用相对较小。因此，步态评估需要观察动物步态的协调性、有无异常或不自主的运动，并且辨别出异常的部位。

      评估动物步态首先应区分动物的步态是否异常，若动物步态异常，可称为共济失调，即步态不协调。共济失调可简单分为三类，分别为前庭性共济失调、小脑性共济失调和本体感受性共济失调。

前庭性共济失调

      单侧前庭病灶可见躯体偏向一侧或向一侧歪倒，并出现头倾斜、眼球震颤等症状，严重时可能无法行走，只出现躯体翻滚。

      双侧前庭症状无明显躯体偏向、头倾斜，可能只表现出蹲伏姿势，不愿行走。

小脑性共济失调

      小脑对于步态的协调性和步幅调整有重要作用，因此小脑性共济失调通常表现为辨距不良、步幅异常，同时可能出现头部或躯体不自主震颤。

本体感受性共济失调

      通常由脊髓病灶引起，导致单肢或多个肢体轻瘫或瘫痪。

参考资料：BSAVA Manual of canine and feline neurology，4th