猫胰腺炎：是不是被过度诊断了？

      胰腺的慢性炎症在猫中很常见，急性胰腺炎也可能比人们认识的更常见。研究报告称，无论猫的死因如何，死后剖检发现高达60%的猫可见胰腺炎性病变。然而，由于其临床症状轻微、特异性差，且缺乏敏感、特异的诊断测试，在猫上诊断胰腺炎仍较少。目前，胰腺炎诊断的准确性已有所提高（由于临床病理学检查和影像技术的进步），但人们担心临床医生可能过度诊断了这种疾病，特别是过度解读了胰腺的一些正常反应性或老龄性变化。

1.  胰腺炎是继发于多种诱因的胰腺外分泌组织的炎症。

2.  一些研究者根据临床体征的严重程度及组织病理学表现，将胰腺炎分为急性胰腺炎(AP)和慢性胰腺炎(CP)；但对于AP和CP的诊断标准目前还没有达成共识。通常AP的临床表现比CP更严重，发病更急。

3.  AP的组织病理学特征是中性粒细胞性炎症、腺泡细胞和胰腺周围脂肪坏死。AP有两种不同形式：一是急性坏死性，常伴有显著的脂肪坏死；二是急性化脓性，通常不伴有脂肪坏死。CP常见的组织病理学特征是单核细胞性炎症或单核与粒细胞混合性炎症，以及胰腺纤维化和腺泡萎缩。

4.  60%的胰腺显示出CP变化，一些轻度炎症可能与年龄相关，但也反映了慢性炎症在猫中很常见。

5.  胰腺炎症可能扩展到胰腺内分泌组织，导致胰岛破坏和β细胞功能受损。因此，糖尿病和胰腺外分泌功能不全(EPI)都可能与CP有关。

      对于猫胰腺炎，临床症状和体格检查发现通常没有特异性，如厌食、嗜睡、发热、腹部不适，可能伴有呕吐、腹泻等胃肠道症状（但通常缺失或观察不到）。黄疸提示可能存在肝胆疾病，如胆汁淤积（可由肝外胆管阻塞继发，伴或不伴胰腺炎及胆管炎），但不常见。具体流行率见表1。

      诊断猫胰腺炎的另一个难题是存在并发症（见表2）。IBD和胆管炎与胰腺炎有相似的临床症状；且与胰腺炎相比，这两种疾病更容易诊断，而胰腺炎可能被忽略。其他可能存在的并发症包括脂肪肝、溶血性贫血。此外，EPI是CP的终末阶段；而 糖尿病与胰腺炎之间存在着复杂的因果关系，可能使胰腺炎的识别和治疗复杂化。

       诊断猫胰腺炎的金标准是组织病理学，但由于具有侵入性，临床中很少执行。一般是根据临床症状、影像学、血清生化和血液学变化，及更有特异性的胰腺测试，在排除其他疾病后做出诊断的。

①实验室检查通常不具特异性（见表3）

      猫胰脂肪酶免疫反应性(fPLI)被认为是诊断猫胰腺炎最有效的实验室检查手段，其具有物种和脏器特异性。目前有两种可供商用的fPLI检测方法（都来自爱德士）：Spec fPL和SNAP fPL。

      Spec fPL是一种定量ELISA，诊断胰腺炎的临界值为大于等于5.4mg/L，灰色区间为3.6-5.3mg/L。与组织病理学相比，其敏感性和特异性分别在42%-100%和69%-100%之间。对于临床和超声检查怀疑胰腺炎的猫，Spec fPL敏感性为61%-79%，特异性为35%-82%。Spec fPL的增加与胰腺炎的严重程度有关。超声检查中只有当胰腺呈低回声或混杂回声且肿大时，其与Spec fPL大于或等于5.4 mg/L的一致性才较好。

       SNAP fPL是一种半定量的检测方法，可作为兽医临床中的床旁诊断工具。SNAP fPL阳性结果表明fPLI大于或等于3.5mg/L，但无法区分fPLI在3.6-5.3mg/L之间（灰色地带）和大于等于5.4mg/L（与胰腺炎一致）两类情况，此时建议评估Spec fPL。SNAP fPL结果与临床体征、超声检查结果或组织病理学的相关性尚不确定。

      研究表明，多达40%的败血性腹膜炎或腹部肿瘤患犬的SNAP或 Spec cPL增加；类似研究尚未在猫身上进行，但若发现与猫的淋巴瘤或传染性腹膜炎有关，也并不令人惊讶，因为这些疾病也可涉及胰腺。总之，应始终考虑假阳性或假阴性的可能。

      脂肪酶和淀粉酶通常被认为没有临床价值，具有较差的敏感性和特异性。本文作者不推荐在猫中使用传统的脂肪酶来诊断。

      关于DGGR-脂肪酶的研究最多，其与fPLI有较好的一致性。尽管DGGR-脂肪酶的表现与Spec fPLI相似，与超声检查的一致性较好，但与组织学的一致性有限。DGGR-脂肪酶检测似乎在临床上有用，但仍存在诊断不足的风险，而过度诊断的可能性则较小。

      一项研究分析了用三油酸甘油酯测定脂肪酶活性的情况，结果表明与Spec fPLI的相关性较差，且未将该方法与其他诊断试验比较，限制了其临床应用。

       一些研究还评估了猫血清胰蛋白酶样免疫反应性(fTLI)升高对胰腺炎的诊断价值，结果显示出较低的敏感性，中等到高的特异性。尽管使用较低的fTLI值来诊断胰腺炎可具有高的特异性和良好的敏感性，仍不建议在猫中使用fTLI来确认或排除胰腺炎。

②影像学检查

      超声检查对猫胰腺炎的诊断来说是最有用的影像手段，可以显示胰腺肿大、回声改变、团块效应、胰腺周围高回声和游离液体（图1）。超声有助于发现其他重要的腹部疾病（如肿瘤），并识别可能同时出现的胆管和肠道的变化。但值得注意的是，一些变化（如胰管直径增加）可随着猫年龄的增长而发生，不应误判为胰腺炎。当Spec fPLI升高，腹部超声的敏感性为84%，其中最敏感的检查发现是胰腺周围脂肪高回声。当超声是唯一的诊断方法时，诊断不足比过度诊断更有可能。

图1. 猫急性胰腺炎的超声表现：可见胰腺呈低回声且肿大，胰腺周围肠系膜高回声。胰管增粗，但这仍然是一个非特异性的发现。

      其他可能有潜力诊断猫胰腺炎的影像学方法包括超声造影、内镜造影、内镜逆行胰胆管造影、CT造影增强和MRI胰胆管造影。CT造影增强扫描的敏感性较差(20%)，特异性未见报道。

③细胞学

      以前胰腺细胞学检查主要用于评估胰腺癌。虽然胰腺创伤可能诱发胰腺炎，但最近的一项研究表明，胰腺细针抽吸是安全的；且在这项研究中，细胞学与组织学的相关性良好。

      总体来说，猫胰腺炎的诊断测试敏感性往往差强人意（较差到中等，具体见表4）。由于许多研究中缺乏对照组，特异性并不总是被评估，但变化范围很大。因此，猫胰腺炎的诊断不能仅仅依赖于单一检查方法，而需要综合性的诊断，同时排除其他情况。

①急性胰腺炎和慢性胰腺炎

      鉴于胰腺活检发现小于10%的组织呈淋巴细胞性炎症可能是正常的，有人担心CP可能被过度诊断。一般来说，CP常与轻度炎症和慢性变化（如胰腺纤维化和腺泡萎缩）相关。由于多数研究评估的是诊断AP的敏感性和特异性，总体的敏感性可能被高估；而对于CP，特异性可能被低估，从而导致慢性病变的诊断不足。

②个体内和个体间变异

      关于实验室检测的生物学变异信息很少，只有2篇文章回顾了健康猫的Spec fPLI变化。他们的结论是，通过fPLI的连续测定构建的个体参考范围可能比基于群体建立的参考范围更好，但是不同批次的试剂间可能存在较高的差异，其在监测疾病进展方面的应用仍然受限。

③组织学：金标准?

      组织学被认为是诊断胰腺炎的金标准，但生前诊断仍然很困难，因为炎症可能呈多灶性分布。比较胰腺左叶、右叶、胰体的病变发现，只有一半的猫在每一部分都有病变，这限制了胰腺活检的敏感性。此外，淋巴细胞性炎症可能只是反映了抗原刺激的正常反应，其诊断特异性也受到了质疑。在没有明显纤维化的情况下，轻度淋巴细胞性炎症的临床相关性尚不明确。因此，这些局限性使组织学难以成为猫胰腺炎诊断的可靠金标准，每种诊断检查的结论都应该谨慎解读。

④肾功能、脱水、使用皮质类固醇的影响

       一般认为fPLI的特异性是高的，但一些因素可能导致假阳性。与淀粉酶一样，脂肪酶也通过肾脏清除，肾功能不全可能与脂肪酶血清水平显著升高有关。有研究表明，无胰腺炎症状且肾上腺皮质机能亢进的犬SNAP cPL和Spec cPL均高于无肾上腺皮质机能亢进的犬，虽然这可能代表了肾上腺皮质机能亢进犬患胰腺炎的风险增加，但也可能是类固醇诱导效应（并可能是外源性类固醇）引起的。类似研究尚未在猫中进行。

⑤与胰腺炎类似的疾病

      与胰腺炎类似，一些外分泌型胰腺癌患猫的超声检查可能正常，也可能看到胰腺高回声、质地粗糙，胰腺结节、腹腔积液等征象可能被误认为由胰腺炎继发。相反，胰腺炎患猫可能有结节增生性病变，也可能被误认为是肿瘤。一项研究表明，患胰腺癌或胰腺炎的猫，Spec fPL都会升高，这种重叠性使得很难在怀疑胰腺炎的患猫中排除胰腺癌。

      胰腺囊肿、假性囊肿和脓肿在猫中罕见。若有类似发现，或与胰腺周围组织的炎症有关。对于不伴胰腺炎的胰腺囊肿是否会出现fPLI升高仍是未知的。