153-2012-0258
写在前面的废话：
神奇的猫，常常会隐藏自己的病痛，当主人发现时，常常已经产生较严重的后果，这篇综述帮助我们识别猫的疼痛，指导我们治疗猫的疼痛，感谢朱老师的翻译分享！下面是文章的主要内容~
【括号内内容为我自己阅读此篇文献的想法和批注，大家可以忽略~】
实践相关性：世界范围内养猫数量增加意味着更多的猫需要兽医相关服务。生病，创伤和外科手术（年轻猫最常见的疼痛来源于坠楼、绝育手术、口炎和FIC）会产生急性疼痛，且有效疼痛管理对于猫科动物福利来说是必要的（即身体健康和精神健康）。已经有疼痛评估工具可以使用，并且对每只猫的疼痛管理方案都应该包含药物方面和非药物方面的治疗。预防性镇痛和多模式镇痛，包括局部麻醉，是疼痛管理的重要原则，同时镇痛药物的选择应该考虑疼痛的类型，严重性和持续时间，合并症和避免副作用。护理，环境改变和对猫友好的处理（非药物管理的方面同样重要）同样是疼痛管理方案的关键部分，这是一个包括猫护理者在内的团队方法。
临床挑战：传统上，人们对猫的疼痛认识不足。疼痛评估工具没有广泛应用，并且这个物种的疼痛症状可能很微小（猫的疼痛很难去感知和量化）。猫代谢和合并病的独特挑战可能导致疼痛治疗不足和外周以及中枢敏感化的发生。缺乏各种可用的止痛药物或使用经验可能会影响疼痛管理的效果。
证据基础：这些指南是由一个专家小组和国际猫科医学协会(ISFM)根据现有文献和作者的经验制定的。它们的目标是帮助全科医生评估、预防和管理猫科患病动物的急性疼痛，并为有效止痛剂的选择和剂量提供实用指南。
关键词：急性；镇痛；抗炎药物；行为；牙科；面部表情；疼痛评估；激素；子宫卵巢摘除术
简介
近些年猫的数量显著增加，在美国和加拿大当前大约有 7 千万宠物猫的数量。这些猫将需要兽医服务，且它们中的大部分在一生中至少经历一次手术（即选择性绝育）。其它的猫会出现内外科疾病需要住院，诊断，静脉治疗和保守治疗等。就算不是所有情况都会出现，在上述大多数情况下都需要有效的急性疼痛管理，这必须是猫疾病实践的一个组成部分。疼痛对猫的健康福利有负面影响。除了记录体温，脉搏和呼吸数（TPR）及进行营养状况评估之外，每一位猫科兽医都需要在每次体格检查时进行疼痛评估，这是最基本的事情。这需要熟练地识别和管理猫的疼痛，这方面是有物种特异性的。
近年来，我们对猫的疼痛管理知识有了长足的进步。关于猫的疼痛管理的不同方面已经发表了综述文章。此外，目前有三种评估猫急性疼痛的有效量表，这些量表考虑了猫的面部表情和独特的行为。这三种方法都为达到镇痛的阈值时所需要对猫进行的镇痛提供了临床指导。然而，如果兽医认为猫可能处于疼痛中，即使没有达到阈值，也可以实施救援干预。有效的疼痛评估系统的出现提高了我们在临床环境中识别和评估疼痛的能力。它还导致了更有力的临床研究，并为猫科特异性药物的批准提供了更客观的结果衡量标准。
图 1 与猫的每一次互动都应该使用对猫友好的处理技术。通过减少猫的应激，改善人员安全，并为患病动物、客户和兽医团队提供积极的结果，从而获得最佳的医疗保健。观察到猫的行为正常后，平静地接近患病动物并抚摸，轻轻触诊疼痛部位。
图 2 医院环境对患病动物的疼痛体验有影响。猫的病房应该是一个安静而舒适的区域，考虑到这个物种的特殊需求。医院笼子里配备纸箱，为猫提供了一个高架区域，可以栖息(一个安全的地方)。简单的强化措施，例如上图，可以改善医院的体验并减少应激
我们不再依赖从犬身上推断出的科学信息来为猫提供镇痛技术和给药方案。已发表的文献中包含了几项涉及止痛药的猫科特异性药代动力学-药效动力学研究。专门针对猫市场授权的阿片类药物和非甾体抗炎药(NSAIDs)现在可以提供给猫科医生，猫主人也开始期待他们的宠物能安全有效地缓解疼痛。然而，在历史上，猫的疼痛管理被忽视了。值得庆幸的是，这种态度已经改变，进步还在继续，但仍有需要改进的地方。例如，疼痛评估在临床环境中并不常见，经过验证的疼痛评估工具在小动物实践中也没有广泛实施许多兽医在猫出院后和例行手术(如绝育)后不给猫服用或开止痛药（绝育术后需要给予猫止疼药，若家长不接受术前心脏相关检查，则需告知术后因麻醉、疼痛等引起心脏病爆发的风险）。
在此，国际猫科医学协会(ISFM)使用当前的循证信息和专家共识，提供了第一个急性疼痛管理指南。该指南确定了所需要进行研究的关键领域，并强调疼痛管理是猫福利的关键组成部分。强调了多模式和预防性镇痛方法的实用性，包括非药物学和药物学治疗，对猫友好的处理技术，以及对猫科患病动物的尊重和同情。
猫疼痛评估和识别疼痛评估原则猫是独一无二的，它们的行为也是独一无二的，尤其是当它们在医院环境中出现恐惧、焦虑和应激时。疼痛的评估和治疗只是疼痛管理这项难题的一部分；每次操作和体格检查都应采用对猫友好的操作技术(图 1)。疼痛管理不仅仅是给猫一种止痛药；还必须考虑住院猫的情感需求(图 2)，而且应该始终尊重和同情地对待每只猫。（给予猫猫能够快速适应的环境，例如安静、黑暗的笼位，独立的猫砂盆的位置，一个可以藏起来的空间等）
疼痛评估是迈向适当治疗的第一步。未能识别疼痛可能是导致治疗不充分的主要原因（镇痛不足，即对急性疼痛处理不足）。识别疼痛需要了解这个物种在医院环境中的反应。疼痛的迹象可能是微小的也可能被错误解读；例如,当猫只是由于恐惧而减少移动或一动不动时。不过，兽医护理团队和主人也可以接受培训，以提高疼痛评估技能，有几个网站可以达到这一目的。在动物隔离使用疼痛评估技术时，急性疼痛评估中的生理变量是不可靠的，因为它们会受到疾病，恐惧和应激的影响。然而，食欲可能是一个疼痛指示信号，因为疼痛的猫通常不吃东西。（猫不吃东西的原因有太多种，疼痛常常被忽略）
总的来说，急性疼痛评估是主观的，尽管主观和偏见可以通过特定的指导方针和评估工具来减少(见后文)。在猫和其他动物中，所有评估都取决于兽医专业人员或看护者的观察，因此被称为与观察人员相关联的结果。评估包括但不限于观察姿势、一般行为、互动的舒适度、活动、态度、身体位置和面部表情。与此同时，建议采用动态和互动的方法，通常包括与猫打招呼，同时对伤口和/或疑似疼痛区域进行轻柔的触诊。这是一个重要的步骤，否则引起的疼痛可能会被忽视；如果疼痛得到很好的控制，应该可以触诊手术伤口周围，而不会引起猫的强烈反应(图 3)。
图 3 临床疼痛评估包括 1)观察姿势、一般行为、舒适、活动、态度、身体位置和面部表情，2)动态和互动的方法，包括与动物打招呼，并对伤口/疼痛区域进行轻柔的触诊。在触摸和触诊中引起的反应可能有助于临床决策，并有助于确定疼痛的感觉区分范围(强度、位置和持续时间)。(a)手术前检查一只健康的猫。观察猫的正常行为后，打开笼子，温柔地抚摸患病动物。(b)猫对观察者的互动做出反应，表现出友好的举止。如果猫在手术后不感到疼痛，应该保持
与疼痛相关的行为在猫身上已经有了详细的描述(表 1)，特别是那些正在接受腹部手术和拔牙手术的猫(图 4)。在术后一段时间后，新行为的发生或旧行为的丧失可能表明了疼痛。例如，一只友好的无疼痛的猫与兽医护理团队正常交流，可以忍受温柔的腹部触诊，并展示正常的行为，如伸展，玩耍和打哈欠。住院期间，这只猫可能睡在一个“百吉饼”里，形成“羊角面包”或“椒盐卷饼”的卷曲姿势（图 5）。
图 4(a)一只猫在卵巢子宫切除术后腹痛。这只猫精神沉郁、不动、沉默。患病动物斜视，弯腰驼背，头低。(b)猫便秘引起的腹痛。眼睛半闭(假寐)，耳朵分开(即，与不感到疼痛的猫相比，耳尖之间的距离增加)，嘴角向后缩回(胡须是直的，不松散和弯曲)。牙周病，如牙龈炎和牙周炎，引起疼痛、炎症、吞咽困难、慢性出血和体重减轻。患有严重口腔疾病的疼痛猫(如需要多次拔牙)与患有轻微牙周病的无疼痛猫相比，食量减少，疼痛评分增加，并表现出明显的行为，如对周围环境的关注减少，躺下的时间更长。在拔牙之后，这只猫的面部表情评分为 9/10，需要服用阿片类药物来缓解疼痛。(d)有腹部疼痛的猫可以自发收缩或伸展后肢和/或收缩腹部肌肉(侧面)。猫处于背外侧卧位，面部表情为疼痛。(e)一只紧张抑郁的猫在胸骨切开术后剧烈疼痛。该患病动物因极度不适而坐起，不愿移动，也不注意周围环境。这只猫的面部表情评分为 8/10，表明需要镇痛。尽管给猫注射了阿片类药物、氯胺酮和利多卡因，并给猫注射了非甾体抗炎药和肋间神经阻滞，但猫仍然感到不舒服，并被所有的绷带、导管和护理需求所困扰。这表明，在某些情况下，疼痛的治疗是具有挑战性的。猫最终得到改善，在患病动物出院前，镇痛输液逐渐减少（疼痛的管理的选择很多，当使用完所有可以选择的镇痛方案后可能仍会使动物无法摆脱疼痛）
这些猫通常对周围的环境有兴趣，对抚摸有反应。进食和理毛是正常的行为，应该出现在术后舒适的猫。当猫感到痛苦时，这些行为可能会很快消失。值得注意的是，整个兽医护理团队都应该接受培训，并积极参与猫的疼痛评估。（当猫进行理毛的时候，猫的状态在好转，处于一个舒适且不应激的环境）
图5 这种蜷缩姿势是猫在无痛状态下保持体温的一种正常姿势，疼痛的猫通常不会有这种姿势
疼痛评估最好定期进行。然而，当猫进食、梳理毛发、玩耍和/或睡觉时，不应受到打扰。应根据手术或外伤后第一次评估时注意到的疼痛严重程度、猫对止痛剂或非药物干预的反应和临床判断来确定疼痛评估的频率。在手术结束后的 30-45 分钟内可以对猫进行评估，然后在术后初期每小时进行一次评估，具体取决于所使用的镇痛药物和技术。应继续进行评估，以确保患病动物舒适，直至出院后，可以在家里继续进行评估，由经过培训的猫照顾者寻找疼痛迹象。关于猫急性疼痛评估的详细综述可以在其他地方找到。
疼痛评估工具
疼痛评估工具是使用一个一致的，实际的和更客观的方法来进行疼痛评估。在繁忙的临床环 境中，当几个团队成员参与疼痛评估时，使用结构化工具减少了观察者之间的差异。现在有三种用户友好的猫疼痛评估工具，已报告其有效性(表 2)：格拉斯哥综合测量疼痛量表，圣保罗州立大学-博图卡图多维猫痛评估量表简表(表 3)和猫鬼脸量表。我们面临的挑战是如何传播这些信息，如何最好地将这些工具/系统结合到实践中，以及如何培训兽医团队。这三种急性疼痛评估工具都包含了面部表情；猫科鬼脸量表(felinegrimacescale.com)完全基于面部动作单元(图 6)。这些量表提供了一个阈值/干预评分，提示需要给予镇痛(表 2)。指导兽医护士或技术人员为他们的患病动物和临床兽医做决策，这是使用疼痛评估工具的明显好处。如果对猫救援干预，30-45 分钟后再次进行疼痛评估，以确保治疗有效。（用药后需要评估和监测）
图 6 猫鬼脸量表说明和描述。此疼痛评估工具由五个动作单元组成（耳朵位置，眼窝紧缩，嘴角紧张，胡须位置和头部位 置）。每一个都是从 0-2 评分： 0=动作单元不存在； 1=动作单元中度存在，或不确定存不存在；以及 2=动作单元明显存在
影响疼痛评估/识别的局限性和因素
疼痛评估新系统的出现提高了我们识别和治疗猫疼痛的能力。然而，这些工具并没有完全消除潜在的混杂因素和偏见。脾气（恐惧，害羞等），使用某些药物（如，镇静剂或安定药）以及生病仍然可以在疼痛评估时造成挑战。恐惧和焦虑可能会由于姿势、舒适度和面部表情的变化而导致疼痛评估的偏差。例如，在诱捕绝育放归（TNR）方案中，对未社会化的猫进行疼痛评估可能是一个挑战(图 7)。基于氯胺酮的方案在恢复期早期可产生混淆效应，可能错误地提高了疼痛评分，从而可能导致不必要的镇痛救援，残留麻醉和药物作用也可能使疼痛评估产生偏差。疼痛可能很难与药物引起的烦躁症区分开来(见文本框 1)。
图 7(a,b) 疼痛评估的方法在诱捕绝育返归（TNR）项目或处理其他未社会化的猫时是有局限性的。然而，通过观察猫的姿势、舒适程度和面部表情，仍然可以使用猫的面部表情量表对猫进行评估。根据观察者对猫疼痛程度的解读，疼痛的治疗应该采用多模式的方法，因为伤口触诊有可能做不到。和所有的患病动物一样，这些猫也应该得到同情和照顾。
文本框 1
如果因手术和/或存在某种疾病而怀疑疼痛，建议使用阿片类药物或非甾体抗炎药(如果在过去 24 小时内未使用)(即，镇痛挑战)。如果疼痛行为减轻，就证明疼痛是存在的。这些行为无变化或未加重表明动物只是焦躁不安。这时建议使用镇静剂。阿片类拮抗剂的使用也可以作为治疗的一部分；然而，镇痛作用也可能被拮抗，如果没有采用其他镇痛方式，猫可能会感到疼痛。布托啡诺可作为纳洛酮的替代药物用于逆转阿片类激动剂，因为它可能比后者更能保持镇痛作用。一种烦躁不安的诊断算法，以及处理烦躁不安的猫的推荐治疗步骤，可在补充材料中获得(见第 24 页)，转载于 2018 年发布的 AAFP 猫麻醉指南
疼痛评分可能会受到观察者的性别、训练、文化背景和语言的影响，这表明疼痛评估不是一门精确的科学，可能会有差异。已经发现，女性和那些受过更多训练的人将比男性和那些受过较少训练的人提供更高的疼痛评分。猫的疼痛评估应与对猫友好的处理技术结合在兽医课程中。
当涉及到疼痛管理时，猫护理人员应该被视为团队的一部分。对患病动物进行关于疼痛行为的教育(预期的和如何进行)是很重要的，可以通过促使患病动物寻求兽医治疗来进行早期干预。猫的主人可在阉割或子宫切除后 3 天内发现特定的行为改变，例如整体活动水平和玩耍性下降，睡眠时间增加，运动能力改变。ISFM 制作了一份猫急性疼痛护理指南。最后，猫的鬼脸量表可以被猫主人、兽医护士和学生可靠地使用，提供了第一种可以在家庭环境和非兽医中使用的猫急性疼痛评估工具，从而为更好地保护猫的福利铺平了道路。
疼痛治疗原则和注意事项
不能识别和适当治疗急性疼痛被称为镇痛不足症。疼痛的猫缺乏镇痛药可能导致外周和中枢敏感化的发展，这反过来可以降低对非伤害性和伤害性刺激的伤害性阈值(表 4)。对人类而言，外科手术(包括但不限于截肢、开胸、乳房切除术和剖宫产术)后对疼痛的治疗不当，可导致向慢性或适应不良疼痛状态(即持续性术后疼痛)过渡，导致残疾，并对生活质量产生负面影响。类似的情况也可能发生在猫身上；例如，在去甲术(图 8)之后。（就像拆弹专家里口服加巴喷丁治疗幻肢痛一样，术后的疼痛管理相当重要，而且对疼痛的干预不仅仅是在围手术期，可能需要持续很长一段时间）
图 8 术后持续疼痛。7 岁的母猫在做了指甲切除术后。猫坐着的时候总是抬起左爪，以避免承受重量，而且它也讨厌被触碰爪子。
了解急性疼痛管理的原则有助于制定有效的镇痛策略，并可以减轻或预防猫的镇痛不足症和不良后果，猫，是一种在历史上一直被忽视镇痛的物种。
猫的药物代谢和消除
对镇痛的影响与其他物种相比，猫体内的药物代谢和消除是不同的。这对镇痛药的药物选择、剂量和给药间隔有显著影响。通过代谢结合(即葡萄糖醛酸化、硫酸和/或糖基化)消除的药物在猫体内的排泄速度通常比在人或狗体内慢。例如乙酰水杨酸，扑热息痛，卡洛芬，酮洛芬和吗啡。葡萄糖醛酸缺位对酚类化合物(如对乙酰氨基酚)有显著影响，导致红细胞氧化损伤、贫血和海恩茨小体形成，从而导致危及生命的高铁血红蛋白血症。卡洛芬在猫体内的清除速度明显慢于狗(也就是说，该药物在猫体内的清除半衰期要长得多)。猫体内 UDP-葡萄醛酸转移酶(UGT)通路的缺失也可能导致猫体内吗啡葡萄糖醛酸化减少。猫消除吗啡的速度与狗相似；然而，它们产生的 3-葡糖醛酸吗啡浓度较低，而不产生 6-葡糖醛酸吗啡，而 6-葡糖醛酸吗啡是人类镇痛作用的一种活性代谢物。相反，与狗相比，猫体内主要经历氧化的药物通常被更快地清除。例如美洛昔康、吡罗昔康、丁丙诺啡和哌替啶(哌替啶)。猫体内消除美洛昔康的主要途径是肠道(粪便)，这与狗相似；美洛昔康生物转化的主要途径是氧化。（小儿感冒药对猫的危害很大，每年都会遇到几例对乙酰氨基酚中毒的猫猫）
如加巴喷丁等以尿液和/或胆汁形式排出的药物在狗和猫体内具有类似的消除半衰期。猫并存症在治疗疼痛时必须考虑到并存症的存在。多达 40%的 10 岁以上的猫患有慢性肾病需要健康肾脏功能排泄的药物或代谢物可能会在患有 CKD 的猫体内积累。因此，剂量和给药间隔可能需要调整，这将基于临床经验、患病动物的反应和疼痛评估。药物的作用可能无法预测，因为在 CKD 面前，氮血症除了减少肾脏消除外，还会增加血脑屏障的通透性，从而导致药物作用增强。一个典型的例子是氯胺酮由肝脏代谢为活性代谢物诺克他命，它以其活性形式与氯胺酮一起由肾脏排出。氯胺酮和诺克他命可能会累积，对尿道梗阻或肾功能不全的猫有潜在的延长麻醉作用。患有 CKD 的猫的代谢性酸中毒时可改变氯胺酮的生物分布，导致氯胺酮的积累。结果可能取决于剂量，因为静脉输注氯胺酮亚麻醉(抗痛觉过敏)剂量(10μg/kg/min)作为猫尿道皮下绕道术后镇痛方案的组成部分，当肾功能改善时，氯胺酮的积累似乎不是一个问题。总的来说，麻醉和镇痛的最佳实践对有并存症的猫尤其重要。液体疗法的实施将纠正脱水、电解质和酸碱异常，同时在麻醉期间保持足够的肾血流量和支持药物排泄。在某些情况下，对于患有稳定肾病的正常血容量的猫，可以考虑给予最小有效剂量的非甾体抗炎药(国际肾脏协会[IRIS] I 期或 II 期)，这些猫正在接受可导致强烈炎症的手术(如多次拔牙、骨折修复、一旦血压得到控制，就不会有术中出血的风险。理想情况下，猫应该在麻醉恢复后服用非甾体抗炎药前进食和饮水。（慢性肾病的猫可使用美洛昔康治疗骨关节炎或其他慢性疼痛，需定期复查肾功能）
文本框 2 急性疼痛管理的原则
预防性镇痛
预防性镇痛是指所有类型的围手术期技术和减少术后疼痛的努力。止痛治疗是在任何时间和任何时间需要在围手术期缓解疼痛。(注意，术前镇痛指的是术前使用镇痛药。)
多模式镇痛
多模式镇痛是指使用两种或两种以上具有不同作用机制的镇痛药物。这些药物组合可能具有协同作用，允许对每一类使用较低剂量，从而预防和治疗引起的药物不良反应。多模式镇痛也可以包括非药理学技术，如应用凉/冷疗法。
建立镇痛方案
建立一个有效的镇痛计划依赖于两个基本原则:预防性镇痛和多模式镇痛(见上面文本框 2)。急性疼痛治疗的第一步涉及使用阿片类，局部麻醉剂和非甾体类（局部麻醉的正确应用是高效且安全的）。治疗的第二步是使用辅助止痛剂进一步的治疗应侧重于镇痛和舒适，同时尽量减少药物不良反应，防止有害的内分泌和生理反应。其他同样重要的步骤包括焦虑和肌肉放松、止吐药和非药物治疗，需要时应合并使用。马罗匹坦和昂丹司琼可减少猫围手术期呕吐，加巴喷丁或曲唑酮常被用来减轻焦虑；例如在住院期间。如有可能，应纳入非药物治疗，包括适当的包扎(伤口护理)、冷疗法(图 10)、护理(即患病动物体位、液体疗法、营养、清洁和梳理)、环境(即干燥、平静、安静舒适)(见图 2)和猫与狗分开的区域(如 ISFM 猫友好医院认证和 AAFP 猫友好实践项目的要求中所包含的)。
图 10 猫在全耳道消融后接受冰疗。冷疗法是一种提供有效镇痛的非药物工具，很容易进行
治疗将取决于刺激的类型、位置、严重程度和预期持续时间，以及猫是住院还是门诊。镇痛计划将以这些关键概念为基础，这些概念可以使用缩略词”TELLS”(表 5 和图 11)来指代。例如，与选择性手术(如猫绝育)相关的急性内脏疼痛可以通过使用非甾体抗炎药、阿片类药物、α-2 激动剂和局部麻醉技术(如睾丸内、切口、腹腔内或腹部横截面[TAP]阻滞)有效治疗。与骨科或脊椎手术/脊髓相关的急性躯体或神经性疼痛损伤可能需要添加 n-甲基 d -天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂(如氯胺酮、金刚烷胺)和加巴喷丁类药物。（神经性疼痛除了常规的镇痛药外，还需辅助镇痛的药物及理疗等）
预期的持续时间和疼痛的严重程度也决定了哪种镇痛药物最适合每个患病动物。对于长时间中度至重度疼痛的猫，可以间歇剂量的丁丙诺啡或美沙酮进行疼痛管理。替代方法包括阿片类药物和/或氯胺酮的恒定速率灌注(CRIs)。（术后镇痛药物的CRI是我们最常用于住院动物的镇痛方案之一）镇痛药的具体类别讨论如下。住院或门诊治疗的性质可能会影响给药的频率和途径。没有加班或通宵工作人员的医院，或让患病动物出院或让他们过夜无人看管的，可能需要长期口服、缓释或经皮止痛药物。然而，一些患病动物可能需要加强术后监测和镇痛，如果可能的话，应转移到能够提供此类护理的医院(例如，镇痛药、液体治疗、伤口护理和监测的 CRIs)。
文本框 3
可以用于特定手术的局部麻醉阻滞类型例如，局部区域麻醉技术是有效的，可用于处理后肢(坐骨神经和股神经阻滞或腰荐硬膜外)，胸段(臂神经丛或桡侧[R]，尺侧[U]，正中[M]，肌肉皮肤[M] [RUMM]神经阻滞)，腹部(TAP 阻滞，腹膜内镇痛)，牙科(牙神经阻滞)和胸廓(肋间神经阻滞)疼痛(见局部麻醉后面的讨论)。这些技术中的大多数没有在这些指南中详细描述，但是在其他地方进行了综述（神经阻滞是目前兽医临床中的热点和难点）
阿片类药物偏好，根据手术类型/疼痛情况而定
例如，阿片受体的完全激动剂(如美沙酮、芬太尼)提供剂量依赖的镇痛作用，首选用于中度至重度疼痛。丁丙诺啡(一种部分阿片类激动剂)可作为多模式镇痛方案的一部分用于轻度至中度疼痛。布托啡诺和纳布啡(激动剂拮抗剂阿片类药物)提供有限的镇痛作用(见下文阿片类药物的讨论)。（没有那么多阿片类药物可供选择，所以还是要多尝试局部麻醉神经阻滞）
使用非甾体的潜在可能性
如果没有使用非甾体抗炎药(如美洛昔康、酮洛芬、罗本昔布)的禁忌症，这些药物都是很好的镇痛药，并且应该包括在几乎所有形式的急性围手术期疼痛的镇痛策略中，因为手术会导致炎症。（非甾体抗炎药不是万能的！有很多的禁忌症及使用注意事项）
对辅助镇痛药的需求
辅助镇痛药(氯胺酮、加巴喷丁类、曲马多等)用于治疗严重急性疼痛和预防术后持续疼痛，特别是在非甾体类抗炎药禁用的情况下。急性围手术期疼痛持续时间急性围手术期疼痛通常持续超过猫的住院时间，通常需要从肠外到口服或经黏膜/口腔部止痛药进行过渡。（牙科的疼痛管理常常需要使用辅助药物）
在建立猫的镇痛计划时，进一步的实际考虑在上面的文本框 3 中概述。
疼痛治疗—镇痛药阿片类
阿片类药物是治疗猫急性疼痛的常用止痛药。通过与外周和中枢神经系统内的阿片受体结合，它们可以减少兴奋性神经递质的释放，使神经元突触后细胞膜极化，抑制传入感觉神经元 Ca2+内流，并激活下行抑制通路。最终结果是一种抗疼痛的效果，从而产生镇痛作用。阿片类药物的流行归因于其显著的安全性、潜在的可逆性和镇痛功效。阿片类药物可通过多种途径给予，并可降低挥发性麻醉药的最小肺泡浓度(MAC)，可能改善全麻期间的心肺功能。然而，它们在猫体内减少 MAC 的能力在静脉注射、硬膜外注射或硬膜外注射时低于狗。例如，高剂量瑞芬太尼可使猫的异氟醚需求量最多减 25%，而狗的异氟醚需求量可减少 79%，可以实现额外的节约麻醉剂与包括氯胺酮所需输注量。在有效的阿片类药物剂量下，会出现散光、呼噜声、揉捏和欣快感(见下面文本框 4)
文本框 4 猫与阿片类：虚构与误解
大剂量的阿片类药物引起猫的交感神经反应，该反应是由大脑、脊髓和肾上腺中的自主中枢介导的这会导致瞳孔散大，血压和心率升高(手术中可能会观察到高剂量，并与痛觉刺激相混淆)，以及肾上腺静脉激素水平(即去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺和甲硫脑啡肽)。
当有意识的猫服用不必要的高剂量阿片类药物时，可以观察到行为变化(如恐惧、焦虑、发声、烦躁不安)，这是吗啡狂躁一词的基础。然而，多项研究和临床研究表明，当以临床相关剂量给予阿片类药物时，特别是作为多模式方案的一部分，阿片类药物可为猫提供极好的镇痛作用，且几乎没有副作用。（没用过不予评论）
表 6 给出了常用阿片类镇痛药的建议给药方案，并对其临床相关性和优缺点进行了评价。选择阿片类镇痛药的依赖于患病动物征象图,脾气,并存症,疼痛强度等级和所需镇静水平,也由既定手术，阿片类药物的药理学本身(作用的开始,强度和持续时间)和临床兽医所需要处理的位置来决定。小猫和幼猫可能需要更频繁的阿片类药物剂量。一项研究表明，年龄可以影响猫体内阿片类药物产生的镇痛作用。具体来说，氢吗啡酮对 6 个月大的猫的抗疼痛作用持续时间短，强度小，而对 9 和 12 个月大的猫的抗疼痛作用较短。
给药途径
传统上，阿片类药物是通过肌肉注射(IM)或静脉注射(IV)途径给药的。镇痛的起效、强度和持续时间受给药途径的影响，给药途径应根据个体情况选择静脉途径提供可靠的镇痛和快速起效。皮下(SC)给药途径比肌肉注射时（IM）产生的疼痛少。然而，根据药物、剂量和配方，镇痛的幅度和持续时间可能会有很大的差异。例如，皮下注射推荐剂量的丁丙诺啡或氢吗啡酮后，猫的镇痛效果可能不佳。相比之下，高浓度丁丙诺啡(1.8 mg/ml;Simbadol, Zoetis)已获美国食品和药物管理局批准，在 SC 给药后可提供长达 24 小时的轻度至中度疼痛缓解(表6)通过静脉或口腔黏膜透皮(OTM)途径(标签外给药)给猫也有效，均可提供长达 8 小时的镇痛。OTM 是一种非侵入性给药的替代方法。它绕过了肝脏中的首过效应，与口服给药相比具有更高的生物利用度。通过 OTM 途径仍可出现不同的镇痛效果，因此在可能的情况下，IM 或 IV 途径是术后急性疼痛处理的首选。
在猫身上，应用芬太尼透皮贴剂(一种人类产品)后血浆药物浓度变化很大，可能无法产生镇痛作用。在猫体内药代动力学的初步研究中，丁丙诺啡经皮基质贴剂不能产生热镇痛效应，因为该药物血浆浓度变异性高。
硬膜外单独给阿片类药物(如吗啡或丁丙诺啡)可有效控制内脏和躯体疼痛，不良反应少，本体感觉无变化。在麻醉恢复前，膀胱应温和挤压，以避免罕见但报告的副作用，尿潴留后，给予硬膜外吗啡。无论使用哪种镇痛药物，在早期恢复期，一个空的膀胱都可以提高舒适感。
药物副作用
一些阿片类药物可能会产生不良反应，这些不良反应跟药物、剂量和途径有关(表 6)。恶心和呕吐(图 12)、胃食管反流、体温升高、烦躁、散瞳(图 12)、镇静、迷走神经诱导的心动过缓、在服用阿片类药物后可观察到呼吸抑制和轻度高碳酸血症。止吐药(马罗匹坦、昂丹司琼)、促动药(胃复安)和针刺。可以减少或治疗与阿片类药物使用相关的一些不良胃肠道(GI)效应。这些胃肠道不良反应可以通过选择美沙酮、芬太尼或丁丙诺啡来避免。使用硬膜外阿片类药物可提供有效的长期镇痛作用，副作用少。纳洛酮或布托啡诺可用于拮抗阿片类药物引起的不良反应。在这种情况下，镇痛作用也可能减弱或拮抗，应适当或考虑使用其他镇痛技术。（最常使用抗胆碱药治疗迷走神经诱导的心动过缓）
图 12 一只猫使用二氢吗啡酮后出现散瞳和多涎。
非甾体抗炎药物
非甾体抗炎药广泛用于猫的镇痛、消炎和解热作用，并对控制术后疼痛至关重要。排除任何禁忌的使用后(胃肠道疾病,非甾体抗炎药不耐受,无法管理的肾病、肝脏疾病、凝血障碍,低血容量性贫血和低血压,合并使用非甾体抗炎药或皮质类固醇管理),非甾体抗炎药是高度有效的治疗急性疼痛猫的多模方法。表 7 总结了治疗猫急性疼痛的推荐非甾体抗炎药方案。当不遵守推荐剂量或给药间隔，或 NSAIDs 与皮质类固醇联合使用时，会出现不良反应(胃肠道刺激、蛋白丢失肠病和肾毒性)。厌食、食欲不振、腹泻、呕吐和精神沉郁通常是中毒的最初迹象，如果出现任何这些症状，应立即停止治疗。然而，由于担心副作用而不推荐使用非甾体类抗炎药，这可能会严重影响疼痛治疗。
给药剂量应以猫的瘦体重为基础，给药前猫应处于正常血容量状态。一些术后患病动物可能受益于延长非甾体抗炎药的管理，这应该个案的基础上考虑。
美洛昔康和罗贝考昔具有良好的适口性，有利于治疗，一天一次的剂量也增加了猫接受处方药物的可能性。可注射制剂在围手术期使用，可以静脉注射(超说明书使用)或皮下注射，这取决于所使用的药物和国家。通常在术后和家庭环境下口服。许多研究表明，不同的围手术期非甾体抗炎药在镇痛效果和作用时间方面通常表现相似(即非劣效性试验或比较试验)。
非甾体抗炎药的使用时间是一个有争议的话题。非甾体抗炎药一般可用于健康猫的常规绝育手术前，特别是在监测血压和正常猫血容量的情况下。对于较长时间的治疗，可能需要液体疗法，应该监测血压，并且需要考虑与非甾体抗炎药使用时间相关的风险和益处。在有慢性肾病等合并症的患病动物中使用非甾体抗炎药的情况，在前面的章节中讨论了猫科药物代谢和消除:对镇痛的影响。
局部麻醉
与其他镇痛药物相比，局部麻醉通过阻止疼痛感觉信号从外周到脊髓和脊髓上中枢的传导和传递，提供了良好的镇痛作用，局部麻醉药具有独特的完全镇痛作用。局部区域麻醉是多模式镇痛的重要组成部分，应尽可能纳入疼痛管理计划。当这些技术被纳入计划时，麻醉维持和恢复通常是顺利的。局部区域麻醉的其他优点包括成本低、在所有国家都可获得、肌肉松弛、减少注射和挥发性麻醉需求，进而改善心肺功能。此外，长效局麻药的作用延长到术后，并减少了对其他药物的需求。最近，一个脂溶性剂型的布比卡因在美国被批准用于去甲术的猫，并可能提供术后镇痛达 3 天之久。这种配方已用于标签外的切口麻醉(见后文)。
常用的局麻药见表 8。局麻药毒性可导致严重的神经体征、心脏-呼吸衰竭和死亡。因此，由于猫的体型较小，计算剂量尤其重要，必须准确地装入注射器，尤其是布比卡因，因为它有心脏毒性。通过在注射前对注射器柱塞施加负压，并在取血后重新定位针，可以避免意外的血管内给药。据报道，局麻药最严重的不良反应是心脏骤停，静脉注射脂质乳剂可逆转布比卡因引起的毒性。腰荐部阿片类药物联合局部麻醉剂有时用于治疗猫的围手术期疼痛，特别是在骨科-矫形手术或后肢截肢过程中。在猫的脊髓和硬膜囊分别终止于第一(S1)和第三(S3)荐椎，而脊髓圆锥的末端位于骶管内(图 13)。这些解剖特征使得鞘内给药的风险比犬更高。
对于尿道梗阻的猫，荐尾硬膜外麻醉已被用作腰荐硬膜外注射的替代方法(图 14)。使用布比卡因或布比卡因/吗啡的荐尾技术减少了这些猫对丙泊酚的需求，并延长了恢复镇痛的时间。解剖和超声研究表明，在猫荐尾部硬膜外麻醉时，针的插入深度约为 0.6 厘米，而在腰荐间隙皮肤与黄韧带之间的距离为 1 厘米。猫硬膜外空间小，但该技术可以提供良好的围手术期镇痛和安全地实施。应考虑适当的解剖标志和无菌技术。
图 13 猫腰椎和荐椎的磁共振图像。注意脊髓(SC)延伸到第七腰椎(L7)以外
图 14 荐尾硬膜外局部麻醉可用于猫尿道梗阻，作为一个适当的疼痛管理手段。如图所示，脊髓液在这一部位渗出的可能性较小，但仍有可能发生。
选择的局部和区域麻醉技术
已经报道了几种用于猫的局部麻醉技术，包括复杂的超声引导技术，可以更好地理解解剖标 志，并提高安全性和有效性。这些指南概述了易于使用的、可直接应用于猫科动物实践的技术。
表面局部麻醉
局部麻醉简单而有效。在一项对猫接受乳房根治性切除术的研究中，局部应用 2mg/kg 布比卡因与 30 ml 0.9%的生理盐水，通过浸渍纱布减轻术后 4 小时的疼痛评分。虽然静脉导管的放置看起来是一个小手术，但应该记住，猫经历的每一个疼痛的过程都可能产生叠加效应，因此，应该抓住每一个机会来减少疼痛和应激。局部麻醉乳膏(利多卡因-丙洛卡因)(表 9)减轻疼痛和应激。在静脉穿刺或置管过程中(图 15)，不被系统吸收，从而避免出现高铁血红蛋白血症或其他不良反应。此外，导尿成功率也有所提高。
图 15 在静脉置管前，局部麻醉剂(利多卡因和丙洛卡因乳膏)的共晶混合物用于皮肤脱敏。在静脉穿刺前用封闭绷带覆盖患处20-30 分钟。在猫身上还没有不良反应的报道。
切口镇痛和腹腔内镇痛
世界小动物兽医协会(WSAVA)全球疼痛理事会最近发布了一份关于切口(图 16)和腹腔(图 17)技术的循证综述。读者可参考该资源的适应症和使用建议的详细讨论，以及局限性。这些技术应纳入多模式疼痛管理。
图 16（a,b）手术前或手术结束时，通过在切口线皮下沉积局部麻醉剂进行切口麻醉
（术前术后各一次，效果很好）
图 17 在卵巢/子宫切除术和其他腹部手术前，腹腔内给予局部麻醉。使用作用时间较长的局部麻醉剂(即布比卡因)，溶液分为三部分，用 3ml 注射器喷洒于左右卵巢蒂和子宫体尾部(箭头)。溶液很快被腹膜吸收。还有一种技术，包括在卵巢悬吊韧带和血管、子宫体和切口皮下组织注射布比卡因(2 mg/kg)。与对照组相比，该技术导致术后疼痛评分较低，对较大的猫(＞2.7 kg)最有益
睾丸内阻滞
睾丸内麻醉是一种简单的技术，可以降低猫阉割时的交感神经和血流动力学反应(图 18)。可与切口麻醉联合进行完全镇痛(图 18b[针 B])。这项技术应该在全身麻醉或深度镇静的情况下进行，因为注射和睾丸膨胀可能会很疼痛。
图 18 睾丸内阻滞。将针插入睾丸中心，每个睾丸注射 0.1- 0.25 毫升局部麻醉剂(a;b(针)。在注射过程中，睾丸会变硬。睾丸内注射可与皮下切口浸润结合，在阴囊两侧应用(b[针 b])。较大的容量用于较大的睾丸，而较小的容量用于猫(c)
牙科阻滞
有许多阻滞可以用于各种牙科和口腔手术，包括拔牙，口腔肿块去除，活组织检查，上颌切除术和下颌骨切除术。注射使用 25-27G 针和每根神经 0.1- 0.3 ml 的利多卡因量；但必须遵守总剂量指南(mg/kg，表 8)。最后的注射量取决于需要阻滞的牙的数量。必须小心谨慎地跟踪给药量，特别是在多处注射时。眶下神经阻滞如图 19 (A 针)和图 20 所示。上颌神经穿过下眶周进入眶下管，在那里它成为眶下神经。针应小心插入眶下管，不超过 4-5 毫米，避免眼球穿透的危险，特别是短头猫。这种神经阻滞对猫尾牙(即猫的前磨牙和第一磨牙)麻醉的效果尚未在猫身上得到证实，上颌神经阻滞已被作为尾牙麻醉的替代方法，但有报道表明穿透眼球的风险增加，因此不再推荐使用。
图 19 眶下神经阻滞(A 针)和下牙槽(下颌)神经阻滞(B 针)的位置。图 20 和图 21 分别对该技术进行了摄影说明
图 20 眼眶下的神经阻滞。针从头向尾插入，在前磨牙 3 位置，大约 4-5 毫米进入眶下管
图 21 下牙槽(下颌)神经阻滞使用口外通路。针在下颌下角垂直于皮肤表面插入，并沿下颌孔方向向下颌骨内侧推进约 5 毫米
下牙槽神经(下颌)(图 19 [B 针]和图 21)通过下颌支内侧表面的下颌孔进入下颌管。猫在使用布比卡因下牙槽(下颌)麻醉后出现下颌骨肿块的心血管塌陷。注射接近肿瘤可能导致布比卡因的快速吸收和有毒的血浆浓度峰值。
（牙科近几年在国内新兴，每位牙科患者在术前都会使用齿科相关的局部麻醉）
辅助镇痛药物
α-2 受体激动剂
在围手术期用于术前给药/镇静/化学保定，因为它们还能提供肌肉松弛和一些镇痛作用。镇静/焦虑治疗可减少整体疼痛体验。对 α-2 肾上腺素能受体具有更高特异性的药物(美托咪定和右美托咪定)比赛拉嗪更受青睐。α-2 受体激动剂不应作为单独的镇痛药，而应纳入多模方案。然而，它们应用于有稳定的心血管功能的猫。α-2 肾上腺素能受体拮抗剂(如阿替美唑)应始终用于药物逆转，在长期恢复期间或观察到心血管塌陷时可能需要。（最喜欢使用的CRI药物）
安乃近
是一种酚类化合物，是非典型非甾体抗炎药，具有 COX-1 和一些 COX-2 抗炎活性。该药具有强烈的镇痛作用，这可能是由于中枢抑制 COX-3 酶所致阿片和大麻素系统的激活也是安乃近可能的作用机制。这是一种很受欢迎的镇痛药，特别是在南美，在那里，它被用于接受卵巢子宫切除术的狗和猫的围手术期疼痛管理。在猫身上，描述了静脉、IM 和 PO (25 mg/kg)给药后安乃近的两种主要代谢物的药代动力学。在静脉注射和 IM 注射后，分别观察到 4 只 和 2 只(6 只)猫流涎和呕吐。然而，一项进一步的研究没有报道静注安乃近 (25mg /kg q8, 12 或 24 h)后的这些不良反应。事实上，使用安乃近并没有产生任何临床相关的影响。在接受卵巢子宫切除术的猫中，海因茨小体形成，生化简表或氧化标记物，尽管两者都没有额外的镇痛作用。这项对接受注射曲马多的猫的研究在另一项调查中，子宫切除后的猫在家庭环境中口服(滴药)安乃近会导致流涎;对于一些接受 12.5 mg/kg q12 小时或 25 mg/kg q24 小时治疗的猫，需要进行救援性镇痛，这表明单式治疗(类似于美洛昔康)可能不能引起足够的镇痛。（不予评价）
加巴喷丁
与钙离子通道结合，但其他作用机制已被确定，包括去甲肾上腺素下降抑制系统的激活口服10 mg/kg 后，该药物在猫体内具有较高的生物利用度(90-95%);血浆浓度峰值出现在 45 分钟到 2 小时之间，据报道消除半衰期在 3 到 4 小时之间。重复给药不影响终末半衰期和其他药代动力学参数。
经皮给药是一种有吸引力的替代口服给药。用来混合药物的基质的选择很重要，因为它必须能够渗透猫的皮肤。一项研究表明，加巴喷丁与乙氧二甘醇溶剂和透皮碱(脂皮;美国专业复合中心)然而，另一项研究表明，专利基脂皮中的加巴喷丁确实可以产生可测量的血浆浓度。后一项研究的作者警告说，他们的研究涉及少量的猫，因为允许动物打理毛发，吸收可能是通过黏膜发生的。需要对不同的透皮药膏、浓度、剂量和用药间隔进行更多的研究。关于加巴喷丁用于急性疼痛管理的信息有限。在一项研究中，加巴喷丁(50mg, PO，术前 12小时和 1 小时给药)与丁丙诺啡联合应用于接受卵巢子宫切除术的猫，与美洛昔康和丁丙诺啡相比，能产生类似的术后镇痛作用因此，还需要进一步的研究来研究加巴喷丁类药物对猫的镇痛作用。加巴喷丁(50 或 100 mg, PO)对于减轻客户拥有的和诱捕的社区猫在接受运输和兽医咨询时的应激和恐惧反应很重要，并且仍然是猫疼痛管理整体方法的有价值的组成部分。（近两年最受欢迎的猫镇静药物）
氯胺酮
在亚麻醉剂量下，通过 NMDA 受体的非竞争性和非特异性拮抗产生抗痛觉过敏作用。这些受体在脊髓背角的兴奋性和持续的神经传递中起重要作用。NMDA 受体参与中枢敏化和累积去极化的发展和维持(表 4)。因此，氯胺酮被用于预防和治疗猫的痛觉过敏和异位疼痛的重大损伤和那些正在进行手术的麻醉和阿片保留作用。接受长期治疗(几天)的猫在治疗期间必须住院治疗，疼痛应得到适当监测。建议给药剂量为:静脉给药剂量 0.15-0.3 mg/kg，后输注 2-10μg/kg/min。（不予评价）
曲马多
是一种合成的弱阿片类激动剂和 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(双作用)镇痛药。在一些国家，特别是在南美，普遍使用注射制剂，而在北美、大洋洲和欧洲大多数国家，该药物仅以口服制剂的形式提供。然而，它的低适口性(苦味)使其无法成为流行的围手术期猫止痛剂。猫在用药后会分泌大量唾液，治疗依从性较差。此外，在猫的镇痛效果和曲马多的不良反应有显著的患病动物间差异。曲马多注射制剂(2-4mg /kg IM)通常在用药前与乙酰丙嗪或右美托咪定联合使用。
基于曲马多在猫中的药代动力学，有人推荐 4 毫克/公斤 q6h PO 的剂量作为多模镇痛方案的一部分来使用。然而,曲马多在有些临床研究中不能产生镇痛作用，以致于一直要进行疼痛评估。当曲马多与血清素抑制剂（如氟西汀），单胺氧化酶抑制剂（如司来吉兰）以及三环抗忧郁药（如氯米帕明）合并使用时，将有血清素中毒的风险。血清素综合征的临床症状包括神经肌肉活动增加，心动过速，发热，呼吸急促，还有焦虑不安。
镇痛药短缺和不可用:无阿片或阿片节约技术
阿片类药物被列入 WSAVA 的猫和犬基本药物清单，并被视为核心药物。然而，由于严格的监管和官僚主义的限制，兽医通常面临阿片类药物短缺或不总是能够获得这类药物。和/或标记为人用的药物很少被允许用于兽医病人。这些限制因素影响了兽医治疗猫痛的能力，如果在手术和医疗过程中使用有限或不使用围手术期镇痛，这可能成为猫福利的一个主要问题。
无阿片麻醉(OFA)是一种排除围手术期给药阿片类药物，使用非阿片类、多模式镇痛技术的做法。阿片类保留麻醉是一种限制较少的技术，使用少量阿片类药物(即，单个和/或低剂量的阿片类药物围手术期)。这两种技术目前正在人类医学中进行研究，以避免或减少阿片类药物引起的不良反应，包括呼吸抑制和死亡。尽管人类和猫的不良反应不同，但对猫 OFA 的研究对于未来克服阿片类药物短缺和减少阿片类药物引起的不良反应(呕吐、焦虑、热疗等)是不可或缺的。此外，还迫切需要为绝育项目中的疼痛管理提供人性化的解决方案，这些项目通常不使用止痛剂。（在中国大陆的兽医师们一定可以找到更多的镇痛方案和流程）
关于这个主题的兽医文献很少，尤其是关于猫的文献。在一项研究中，使用氯胺酮、咪达唑仑和右美托咪定、腹腔注射布比卡因和术后使用美洛昔康的注射麻醉方案在超过一半的研究人群中不能提供最佳的术后镇痛。基于阿片类药物的镇痛组和 OFA 组之间没有进行并排比较，我们是否可以在不使用阿片类药物的情况下减轻或改善急性疼痛?仍然存在。当然，获得市场批准的阿片类止痛药对于避免阿片类药物短缺和改善猫的福利至关重要。解决这一问题的最佳方法是让包括但不限于政府机构、行业、监管机构和兽医专业人员在内的多个利益攸关方参与进来。
知识缺口和挑战
在紧急病例中仍然是一个需要更好地理解猫行为相关的疼痛以及长期疼痛管理技术,这样猫 可以出院使用止痛剂,主人在家继续工作且主人容易管理。无阿片麻醉技术和加巴喷丁类药物的作用是重要的研究。关于儿童止痛剂的需求知之甚少，需要在这个年龄组进行进一步的研究。也有必要对体内局部麻醉技术的安全性和有效性进行研究，以弥补体外研究和临床实践之间的差距。关于猫科动物的镇痛，兽医课程中仍有一个重大的空白需要填补，必须共同努力在猫科动物的实践中实施疼痛评估工具的使用。（道阻且长，一起努力吧）
