【临床病理学】——病例分析（16）

1岁，雄性，拉布拉多犬

因胃内异物近2日出现间歇性呕吐和食欲下降，精神状态良好。体格检查未发现显著异常。

   由于异物数量较多，计划进行胃切开术取异物。麻醉期间，对患犬进行动脉血气分析，以指导输液选择。

   动脉血气结果见下表，请分析该患犬是否存在酸碱紊乱，若有请指出为何种紊乱。

  pH = 7.36，位于参考范围内的偏酸性侧，提示该患犬可能：

 • 不存在酸碱紊乱（根据PaCO2↑、HCO3-↑、BE↑可排除此可能）

 • 存在呼吸性或代谢性酸中毒伴代偿反应

 • 存在混合性酸碱紊乱且它们对pH的影响相互抵消

 * 注意：对于任何一种酸碱紊乱，即使存在最大程度的代偿，pH也不会回到正常范围的中值，因为机体不会过度代偿。

   PaCO2 = 66.3，升高，存在呼吸性酸中毒或对代谢性碱中毒的呼吸代偿

   HCO3- = 36.0，升高，存在代谢性碱中毒或对呼吸性酸中毒的代谢代偿

  结合第一步分析，提示该患犬可能：

 • 存在呼吸性酸中毒，伴代谢代偿

 • 存在呼吸性酸中毒 + 代谢性碱中毒，为混合性酸碱紊乱

* 在代偿过程中，PaCO2和HCO3-的变化方向是相同，这样才会将pH拉回正常范围；若PaCO2和HCO3-的变化方向相反，则提示存在混合性酸碱紊乱。

   pH = 7.36，位于参考范围内的酸性侧，结合PaCO2 = 66.3↑，HCO3- = 36.0↑，提示原发性酸碱紊乱类型为呼吸性酸中毒，是否存在原发性的代谢性碱中毒待定（需要计算代偿反应是否符合预期）

   如前所述，机体的代偿反应是有限的，若代偿程度超过预期（预期代偿见下表），表明可能存在混合性酸碱紊乱。

   计算时需与参考范围的中值比较，预期代偿变化值=（实际值－中值）× 代偿系数（通常代偿偏差不超过2 mmHg）。代入此病例计算：

PaCO2中值 =（30.8 + 42.8）/ 2 = 36.8 

HCO3-中值 =（18.8 + 25.6）/ 2 = 22.2 

  预期代偿：呼吸性酸中毒的代谢代偿

①预期代偿变化值

HCO3-预期代偿变化值

=（PaCO2实际值－PaCO2中值）× 代偿系数

=（66.3－36.8）× 0.15 ≈ 4.4 mmHg（若为急性呼吸性酸中毒）

或 

=（66.3－36.8）× 0.35 ≈ 10.3 mmHg（若为慢性呼吸性酸中毒）

②预期代偿范围

 结合本病例的病史，应为急性呼吸性酸中毒，HCO3-预期代偿范围为2.4 ~ 6.4 mm Hg（4.4 ± 2 mmHg）

③实际变化值

 HCO3-实际变化值 =（HCO3-实际值－HCO3-中值）= 36.0－22.2 = 13.8 mmHg

HCO3-实际变化值超过预期代偿范围，说明存在混合性酸碱紊乱！

  综上，该患犬存在【呼吸性酸中毒】+【代谢性碱中毒】的混合性酸碱紊乱！！

  当存在代谢性酸中毒时，阴离子间隙AG可辅助判断存在何种代谢性酸中毒（本病例不符合，不作此项分析）。

   本病例患犬麻醉时供氧，动脉血气结果PaO2为510 mmHg，初步提示氧合良好。

   此外，可用肺泡气体方程（下方公式）计算肺泡氧分压PAO2，进一步计算肺泡动脉氧分压差P（A-a）O2，评估患病动物的氧合情况。

 • 若低血氧仅仅由PaCO2增加（即通气不足）引起，P（A-a）O2正常。

 • 若存在其他原因的氧合损伤时，P（A-a）O2升高。

* 注意：静脉血气结果不能用于此项评估；除非动物表现出明显的呼吸症状，临床很少进行这一步。

PAO2：肺泡氧分压；PaO2：动脉氧分压；P(A-a)O2：肺泡动脉氧分压差；FiO2：吸入氧分数；PB：大气压；PH2O：水饱和蒸汽压；PaCO2：动脉二氧化碳分压

代入此病例计算：

FiO2 = 93%（摘自麻醉机参数），PB = 760 mmHg，PH2O = 47 mmHg，PaCO2＝66.3 mmHg

PAO2 = 0.93 ×（760－47）－66.3 / 0.8＝580 mmHg  

PaO2 = 510 mmHg（摘自动脉血气结果）

P(A-a)O2 = 580－510 = 70 mmHg，在参考范围内（0 ~ 120 mmHg）

  提示该患犬氧合正常，不存在其他原因的氧合损伤

* 当呼吸室内空气（21%的O2）时，P(A-a)O2的上限约为25 mmHg (3.3 kPa)；而呼吸纯氧（100%O2）时，P(A-a)O2的上限可达到120 mmHg (16.0 kPa)左右。

   本病例的pH在参考范围内，这使得解读变得更加复杂和困难；但pH接近参考范围的酸性侧表明酸中毒是主要问题。PaCO2 = 66.3 mmHg，这种程度的升高不太可能只是代谢性碱中毒的代偿反应，往往意味着有原发性的呼吸性酸中毒。

   代谢代偿是缓慢发展的，大多数动物的呼吸系统问题持续时间不够长，不足以形成完全的代谢代偿。本病例中HCO3-大幅升高，超过预期代偿范围，说明除了呼吸性酸中毒外，还存在原发性的代谢性碱中毒。结合患犬病史，呕吐很可能是造成代谢性碱中毒的原因。

   尽管该患犬有胃内异物，但整体相对健康，不倾向存在原发性的呼吸系统疾病；即使有原发性的呼吸性酸中毒，发生这种程度的代谢代偿，也意味着原发疾病持续了一段时间，这与患犬的病史并不相符。那么为什么会发生呼吸性酸中毒呢？

   答案在于：所有的麻醉剂都是呼吸抑制剂，会导致自主呼吸动物CO2蓄积，PaCO2升高。因此，我们有理由推测：患犬麻醉前可能仅有较低程度的PaCO2升高（作为对代偿性碱中毒的呼吸代偿），但这可被麻醉诱导加重，叠加诱发呼吸性酸中毒。通过计算肺泡动脉氧分压差，我们得知，该患犬氧合正常，不存在潜在的氧合损伤。