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案例
TPLO术后12天手术部位感染，照片由Kendra Freeman提供
一只四岁的拉布拉多在呕吐几天后被它的主人送到医院，对狗狗进行检查，发现小肠扩张与X线片上的梗阻一致，于是带到手术室！
探查腹部后，发现一只袜子导致空肠中部完全阻塞。梗阻部位的肠道扩张并有轻度瘀伤。一次肠胃切开术，然后移除梗阻物。手术完成，除了低血压，动物在麻醉状态下表现良好。
手术后的第二天，这只狗就出院了，一边吃东西一边摇尾巴。手术后大约一周，狗狗手术切口处有液体渗出——手术部位感染。为什么会这样？是否有遗漏的风险因素？最好的治疗方法是什么？以后的病例如何避免？
手术部位感染(SSI)
手术部位感染（SSI, Surgical Site Infection ）是任何手术都存在的风险。它们被定义为手术后发生在手术区域的任何部位的感染。通过位置（浅、深、体腔）和相对于手术的发生时间（30天内与30天以上）来进一步定义SSI。手术类型——Clean、Clean-contaminate，Contaminate和Dirty手术会影响手术部位感染的发生率。（注：此处直译不好理解，请结合下段文字理解。）
Clean手术是指不进入腹部内脏的手术（即卵巢子宫切除术、去势）。这些手术的并发症发生率最低，据报道只有2%左右。Dirty手术包括腹腔感染、引流管和坏死伤口，报告的SSI率最高，接近20%。令人惊讶的是，一些clean的骨科手术，比如TPLO，据报道感染率高达18%（Watson Vet Surg 2019）！
手术部位感染因素
1、患者因素
内分泌失调的患者，尤其是肾上腺皮质功能亢进症和甲状腺功能减退症，术后感染的风险增加。过敏患者呢？患有不受控制的过敏性疾病的狗往往会在皮肤上携带更多的细菌，而且它们所处的环境更容易引发感染。
彻底的术前检查对于发现脓皮病的证据是明智的。如果可能，可推迟择期手术直到脓皮病消退，或至少到初步治疗开始。
2、麻醉因素
美国麻醉师协会的分类系统可以帮助确定患者术前的稳定性。评分超过3分会增加手术部位感染的风险。麻醉时间越长，感染率越高，这与手术本身的时间长短无关。
程序/任务包括术前/术后成像、耳部清洁等可能会延长麻醉时间。每麻醉1小时，感染的风险就会增加30%。麻醉期间低血压与感染的相关性并不一致。对麻醉异常进行监测和适当干预有助于改善预后，并可能降低SSI的发生风险。
3、医院因素
手术刀片可能会造成感染，如果不够锋利，也会对皮肤造成轻微创伤。一项研究发现，兽医医院50%以上的刀片培养呈阳性（Mount，J Am Anim Hosp Assoc 2016）。手术前应在手术部位使用剪钳。
其他潜在的污染物包括擦洗物、笼子、多剂量药瓶和气管插管。
如果你所在医院的手术部位感染呈上升趋势，那么有必要看看可能发生了什么变化。是否有新的技术人员负责术前擦洗？手术擦洗是否需要更长的接触时间？刀片是否变钝，需要更换？
与所有工作人员一起回顾正确的手部清洁卫生习惯从来都不是一个坏主意。
4、操刀医生因素
手术时间越长，感染风险越高。手术时间每延长1小时，手术部位感染的风险就会增加一倍。
我们还发现，经验更丰富的医生出现的感染更少。这可能是因为手术时间更短，手术入路和解剖更准确，以及更少的创伤性组织处理。手术室里的人越多，术后感染的风险就越大。这在教学机构或培训新员工时尤其成问题。
5、宠主因素
在手术部位舔舐和过度运动会导致炎症和感染。即使是最简单的手术，也建议使用电子项圈或类似物品。在手术前对宠主进行有关活动限制的教育对于确保手术效果非常重要。
应告知客户，如果允许患者舔舐切口，，可能会产生额外成本，包括额外的就诊、抗生素和伤口管理。
手术部位感染应对方法
1、无济于事的做法
治疗性抗生素尚未被证明对预防感染有益，除非手术类型出现意外的变化（clean-contaminated的手术变成了contaminated手术），或者无菌技术出现了重大问题。
这不同于预防性抗生素——一种在手术开始后一小时内给予的抗生素，以预防预期的细菌入侵。Clean手术的一般建议是在手术后24小时内停止使用抗生素。
即使有精细的无菌技术、出色的组织处理技巧和适当的预防性抗菌药物管理，手术部位感染仍然会发生。早期发现感染是成功和有效解决的关键。
一个挑战是，大多数感染是在患者出院后发生的。教育宠主注意什么样的变化，以便他们在出现任何问题时通知医生。术后早期炎症很难与感染区分开来。
2、局部治疗
如果可能，根据感染部位，引流是合适的。对于腹部探查后的腹中线切口，这可能与移除一些皮肤缝线/缝合钉一样简单。
此外，冲洗液袋可以减少该部位的细菌负荷。如果存在不健康的组织，快速清创将有助于更快地清除炎症和感染。
手术/伤口引流可能是一把双刃剑。如果存在大量积液，这种方法是有帮助的，有助于引流和减少死腔；然而，它们也有自己的问题和局限性，可能会给该部位带来细菌污染。包扎可以限制环境病原体对该部位的进一步污染，并保护发炎和感染部位。可能需要移除任何外科植入物来帮助清除感染。
3、全身治疗
理想情况下，该部位应进行培养。建议在获得培养结果之前使用广谱经验性抗生素。如果植入物已经被移除，可以进行培养（骨板上的螺钉、囊外缝合线等）。
案例回顾
让我们回顾一下我们的患者。我们是否遗漏了SSI发生的风险因素？回顾病历，我们发现该患者有过敏病史，过去曾因脓皮葡萄球菌感染治疗过几次。
术前血液检查发现轻度低蛋白血症。在与宠主讨论后，狗狗因为感觉很好，在手术后几天被允许自由进入后院。
增加该患者切口感染几率的可能因素包括过敏性皮肤病、Clean-contaminated手术、低血压和依从性。有些因素我们可以试着控制——严格遵守Halsted的手术技术原则（温和的组织处理、止血、保存血液供应、严格的无菌技术、最小化张力、准确的并置和清除死腔），麻醉监测以及对低血压和其他异常的干预，和宠主沟通以鼓励他们进行适当的术后护理。
即使在完美的条件下，手术部位也可能发生感染。了解如何处理感染，使患者能够在不引起细菌耐药性的情况下有效治愈，这是关键！
