心血管系统检查

心血管系统检查和病史调查不仅能够提示心脏潜在异常，还能够对现有心血管疾病提供重要的诊断信息。若动物怀疑存在心血管疾病，需要详细记录动物的基本信息，包括品种、年龄、性别，有助于疾病诊断。

心血管疾病的特征

•  心杂音
• 心律不齐
• 颈静脉搏动
• 心脏增大
• 其他临床症状，如咳嗽、呼吸困难、运动不耐受、无力、晕厥、腹围膨大、组织水肿、脉搏异常、发绀

心力衰竭最常见的临床特征与两方面相关，分别为静脉压升高（充血征象）和心脏血流不足（心输出量低征象）。

充血征象是由于系统性静脉压和毛细血管静水压升高引起右心衰竭。左心充盈压升高可导致肺静脉高压，继发肺水肿。当动物存在慢性左心衰时，会引起肺静脉压力慢性升高，可能导致肺动脉压力升高，引起右心衰。无论初始病变来源于左心室还是右心室，心输出量降低引起的临床特征均相似。

与心血管系统相关的问题均需要详细询问，如下表所示：

在进行心血管系统检查之前，需要仔细观察动物的姿势、体格、焦虑程度、呼吸模式等情况，以上信息能够帮助医生评估疾病的严重程度、血流动力学、呼吸情况和其他因素。患心血管疾病的动物体格差别较大，可能消瘦或肥胖，但是慢性心力衰竭等疾病可能会引起体重下降。

心血管系统检查的项目大致分为以下步骤，分别为：

• 评估黏膜情况
• 评估颈静脉
• 评估脉搏
• 心前区触诊
• 心脏听诊
•  评估异常液体蓄积

黏膜颜色和毛细血管再充盈时间（CRT）能够提示动物外周灌注的情况。医生通常选择评估口腔黏膜，也可以选择评估结膜、后躯黏膜，如阴道、包皮黏膜。如果存在红细胞增多症时，需要同时评估口腔黏膜和后躯黏膜情况。毛细血管再充盈时间需要通过按压颊黏膜至缺血状态后松手，观察黏膜颜色恢复的时间。通常恢复时间应该在2秒内，脱水或心输出量降低会引起时间延长，因为此时外周交感神经张力增强，血管收缩。

黏膜苍白可能由于外周血管收缩或贫血。若动物贫血但是不存在低灌注的情况下，CRT通常不会出现异常。但是在严重贫血的情况下难以评估CRT。

黏膜发绀指黏膜颜色呈蓝紫色，这是由于循环血液中去氧血红蛋白浓度>50g/L或外周灌注严重降低导致。需要鉴别特异性发绀，即口腔黏膜呈粉色，后躯黏膜发绀的情况。这是由于反向动脉导管未闭出现的独特的临床征象。黏膜出现出血斑提示血小板异常。黏膜黄染提示溶血或肝胆疾病。

颈静脉可反映系统性静脉压和右心充盈压力。检查时需要让动物保持自然站姿，下颌平行于地面，此时颈静脉通常不会扩张。若颈静脉持续扩张说明中心静脉压高，提示右心充盈压力升高或前腔静脉梗阻。

检查过程中可观察是否存在颈静脉搏动，若高于肩关节水平点的颈静脉出现搏动则提示异常。有时颈动脉搏动会传导至颈静脉，引起颈静脉假性搏动，可以通过按压颈静脉近心端鉴别，若按压近心端后颈静脉搏动消失，则说明是真性搏动，若未消失，则是由于颈动脉搏动导致。检查者还可通过观察肝颈静脉回流征发现是否存在右心充盈异常、肺血管血流减少或三尖瓣返流等情况。检查方法是在动物安静站立等状态下向前腹部施压。这种方式能够暂时性增加静脉回流量，若在施压的同时颈静脉持续扩张，则提示肝颈静脉回流征阳性（异常）。正常动物颈静脉通常不会出现扩张。

检查者需要评估脉搏的强度（收缩压和舒张压压差）、节律，并检查脉率和心率是否一致。

通常选择股动脉进行评估。当脉压差较大，脉搏较易触及。但是注意不要将脉搏强弱与血压高低相混淆，因为收缩压和舒张压均较高且脉压差较小的情况下，脉搏也不易触及。注意评估并比较双侧脉搏情况，若单侧股动脉较弱或缺失，可能提示动脉栓塞或其他血管异常情况。

猫的股动脉较难评估，注意在腹股沟三角区的部位触诊检查股动脉情况。

脉搏强度改变通常与心输出量改变相关。鉴别诊断如下：

通常左心尖位置可感受到最强收缩时的心搏动，即可视为心前区触诊区域，大约在第五肋间、肋骨和肋软骨交接处，若心脏增大或占位性团块可导致最强心搏位置移位。

心前区搏动强度减弱可能由于肥胖、心肌收缩力下降、心包积液、胸腔内团块、胸腔积液或气胸导致。若右侧心搏动较左侧强可能由于右心肥厚或心脏移位导致。心前区震动（precordial thrill）指由于严重心杂音引起的胸壁震动。

心音听诊需要评估心率和节律、一个心动周期内正常和异常的心音以及肺音。心音需要评估其音调（频率）、强度（音量）、持续时间和质量（音色）。由于胸腔器官和胸壁的影响，大部分心音会被掩盖，因此检查者需要在安静的环境，并且动物配合的情况下评估心音。若动物喘促严重，可适当制止喘气。若猫呼噜声太强，可以捏住鼻子、轻柔按压喉部或让猫嗅闻酒精棉球制止打呼噜。传统听诊器分为钟面和膜面，膜面能够紧密贴合胸壁，更易于听诊高频声音和呼吸音，钟面适于听诊低频声音，如第三心音和第四心音。

心音听诊可在心前区触诊位置开始检查。心前区背侧区域为二尖瓣位置，向头侧1-2肋间隙偏背侧部位为主动脉瓣，偏腹侧部位为肺动脉瓣。三尖瓣的最佳听诊点在右侧胸壁部。在心音听诊的过程中需要在两侧胸壁仔细听诊检查，辨别各瓣膜最强听诊点。相比于犬，猫的心脏更为水平，因此在两侧胸骨旁进行听诊尤为重要。

24-25：犬心音听诊区

26-27：猫心音听诊区

检查者需要学会区分心动周期内的各个心音，正常心音由第一心音S1和第二心音S2组成，并以S1和S2为时间节点描述异常心音的情况。S1为房室瓣关闭时产生的心音，S2为动脉瓣关闭时产生的心音。收缩期为S1至S2之间，舒张期为S2至下一个心动周期的S1之间。根据这个时间节点对异常心音进行描述。同时还需要记录异常心音对最强听诊点，描述内容包括瓣膜位置、对应肋间隙、左/右心的心基部/心尖部。

辨别S1、S2和异常心音后，需要对心音的强度进行评估，临床常见鉴别诊断如下：

有时，检查者可能会发现S1分裂的情况，尤其是在大型犬中常见，在大型犬中属于生理现象。病理性S1分裂通常是由于心室早搏或房室传导阻滞引起收缩延迟，部分犬种可见第二心音分裂，通常与呼吸周期相关，吸气时，右心室静脉回流增加，导致肺动脉瓣延迟关闭。

病理性S2分裂可能由于心室收缩延迟或右心室射血时间延长、右束支传导阻滞、房/室间隔缺损或肺动脉高压导致。

右心充盈压力升高可引起体腔液体异常蓄积，例如腹腔积液或皮下水肿。由于右心衰竭继发的液体蓄积通常伴随其他症状，如颈静脉扩张和/或搏动，肝脾增大等。