动脉导管未闭（Patent Ductus Arteriosus，PDA）是犬常见的一种先天性心脏缺陷性疾病，约占犬先天性心脏病的25-30%，也是宠物临床唯一种可以通过外科手术或心导管手术进行治疗的先天性心脏病。目前，犬PDA临床病例的保守治疗方法较为罕见，且多数预后不佳。2017年5月我院接诊一例泰迪犬PDA病例，采取了保守治疗的方法，但在治疗过程中发生了右向左分流的罕见现象，即艾森曼格综合（Eisenmenger’s syndrome）。最后通过静脉放血疗法取得了较好的效果，且预后良好。本文记录了这一病例的诊断和治疗过程，旨在为临床宠物医师在PDA疾病的诊断和治疗方面提供一些参考依据。
关键词: PDA 保守治疗 艾森曼格综合征 静脉放血疗法动脉导管是连接胎儿肺主动脉和降主动脉的一条血管，是胎儿循环的重要通路。胎儿期无呼吸运动，肺泡塌陷，故肺动脉阻力很大。右心室排出的静脉血由肺主动脉经动脉导管流入降主动脉，再经脐动脉达到胎盘，在胎盘内与母体血液进行代谢交换，然后再入脐静脉回流入胎儿血液循环。正常情况下动脉导管在出生后的数小时内发生功能性闭合，使主动脉血流进入肺脏，建立肺循环。经过几个月以上结构改变形成永久性闭合，形成导管韧带。当导管未自行闭合时（约2-3‰的犬），血液短路发生分流，分流方向取决于导管两侧的动脉压。在一个心动周期中，主动脉压通常高于肺动脉压，血液通过未闭合的导管形成左向右分流，导致肺循环、左心房和左心室容量超负荷，从而导致左心房和左心室扩张、进行性心肌退化和左心充血性心力衰竭。随着病情发展，少部分PDA（约15%PDA患犬）动物会发展为肺动脉超高压，造成右向左分流，慢性肺循环过度，导致艾森曼格综合征的出现，主要表现为：低血氧、可视黏膜发绀、红细胞增多和运动不耐受等，但是1岁以下的年轻动物有可能不表现该症状。本文记录了一例PDA患犬保守治疗最终发展为“反向PDA”的病例，如下：雌性泰迪犬，2017年5月9日来本院首诊，首诊时6月龄，常规免疫驱虫。体温39°C，体重2Kg，呼吸62次/min，心率150次/min，血压106/74/63mmHg（S/D/M），听诊心基部明显连续性心杂音5/6级，心前区轻微震颤，呼吸急促，肺音未及明显异常，居家偶尔运动不耐受，有喘咳现象，饮食二便可，营养状况评分（BCS）2/5，可视黏膜粉色，CRT<2S，水合良好，ECG表现P波振幅增高，时限延长，标Ⅱ导联QRS波群出现典型的深Q波呈Qrs型，MEA左偏，如图：DR可见心影增大呈球形，侧位片心影约占5个肋间，心脏下缘与胸骨接触面积增大，气管上抬，VHS为11.5，全心增大，肺主动脉分支膨胀，肺动脉扩张，DV位1至3点钟位置膨出明显，提示“膨大三联症”（即肺动脉干、主动脉和左心耳）。如图：超声心动可见左心增大右侧短轴五腔LA:AO为2.6（图1），左室短轴缩短率FS%为38.57%，左室射血率EF%为70.57%（图2），主动脉流速为0.67m/s（图3），二尖瓣反流，LV dp/dt为1330.79mmHg/s（图4），肺动脉干扩张，导管未能探及，但可见肺动脉可检测到来自主动脉的连续性紊流，最高流速达约200cm/s（图5图6），确诊为PDA。在人类的PDA治疗中，会用非手术的内科治疗方式，使用前列腺素合成抑制剂（如吲哚美辛，布洛芬及对乙酰氨基酚），但是该种药物在动脉导管平滑肌发育不全的状况下使用是无效的。通常幼犬在出生几周或几个月后才会到医院检查时才发现，此时使用抗前列腺素治疗是无反应的，因此宠物临床上对于犬PDA的治疗基本都是依靠外科手术的方式。本病例在确诊后 建议对该犬实施左至右分流导管闭合术，但主人因个人经济原因婉拒，并提出希望能进行保守治疗。经过临床诊断和风险评估后，决定采用口服匹莫苯丹、丰兹爱、藻心沛，静养和限制钠摄入的治疗方案。2018年3月1日复查，精神饮食可，未见异常症状，听诊未及明显心杂音，体重未见上升，血压99/55/66mmHg（S/D/M），体温38.8°C，心率162次/min，呼吸平稳约36次/分，超声见四腔室严重扩张，二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣反流，肺动脉异常血流讯号与第一次心超对比有所减少（如下图）。 2018年12月4日复诊，偶尔急喘，听诊心杂音3/6级，但心音亢奋，心率较快175次/min。期间未见明显异常。2019年7月3日，突发抽搐来院就诊，瘫软无法站立，体温38.3°C，血压114/90/95 mmHg（S/D/M），心率97次/min，呼吸急促，舌面发绀，听诊肺部未见明显杂音，心杂音2/6级，节律可，主诉自行停药已有2个月，抽搐持续时间约2-3分钟，无意识，四肢无力，哆嗦。DR未见明显肺部异常，心影无明显增大，VHS为11较第一次就诊略小（图7图8），超声可见心脏腔室略缩小，室壁弹性变差，肺动脉紊流消失（图9），血检见低血钾，低血糖（图14），血氨增高，红细胞压积严重升高达80.8%（图10图11），初步怀疑发生右向左分流，导致艾森曼格综合征的出现（由于肺血管阻力增加导致肺动脉压超过体循环压力导致反向分流），这一现象在一定意义上提示部分先天性心脏病病情已不可逆转，且失去了手术畸形矫正的时机。治疗以静脉放血5-10ml/kg，并用等量等渗液代替进行补液，同时降低肺动脉高压（如口服西地那非），预防肺部感染，预防因血液黏度增高导致血栓的出现，禁止使用利尿剂，禁止手术闭合分流管道（由于未能说服主人进行气泡造影试验，没能进一步采集到右向左分流的证据）。然而本病例通过积极放血疗法干预PCV降至64%（图12），患犬精神状态尚可，未见明显临床症状，后又曾反复PCV升高（图13），放血疗法后临床症状均有所改善。肺动脉高压并发反向分流的患畜预后通常较差，但有些病例可通过定期放血疗法控制病情数年，常见生存期为3-5年。目前此病例控制良好，持续跟进中。肺动脉高压的发生原因目前尚不十分清楚，可能是由于原发性高位左至右分流而使肺血管系统作用出现异常，凡是出现不可逆性组织学改变的病例都可 引起肺动脉血管阻力升高，这些改变有内膜增厚、中层肥大和特征性“丛状改 变”。由于肺血管阻力升高，导致肺动脉压升高，左至右分流血量减少，右心及肺循环压大于体循环压，分流发生转向，未氧合血液流入主动脉，这种改变在动物6月龄之前出现，但也有例外。Eisenmengers 生理即指严重肺动脉 高压并发反向分流情况，病理生理变化和临床后遗症与TOF（法洛四联症）相似，主要区别为阻碍肺循环血流的部位在肺部小动脉而不是肺动脉瓣。该症可出现低血氧、右心室肥大、红细胞增多症及其后遗症，分流随运动增加，出现 发绀，但右心充血性心衰并不常见，可继发性心肌衰竭或三尖瓣闭锁不全的代偿反应发生，右至左分流可使静脉栓子进入系统动脉而引发中风或其他动脉栓塞。治疗方法多以限制运动和定期放血以减轻高黏滞血引发的症状，通常 PCV 维持在 62%左右较好，注意等量等渗晶体液的补充，但仅用PCV作为指导治疗仍存留质疑。本报告病例放血量按每公斤5毫升计算，效果较好。肺动脉高压并发反向分流的患畜预后通常较差，但有些病例可通过定期放血疗法控制病情数年，笔者希望本报告病例能创造奇迹并持续跟踪病情。
