犬猫黄疸诊治方法的详细指引

黄疸，是继发于胆红素（高胆红素血症）增加而出现的粘膜、皮肤和巩膜变黄。血清胆红素水平必须超过约2mg／dl，才能在临床中观察到黄疸。

▶ 胆红素是含血红素分子的降解产物，例如血红蛋白（主要）、肌红蛋白和P450细胞色素酶。

▶ 在红细胞衰老过程中，骨髓、脾脏和肝脏网状内皮系统的巨噬细胞将血红蛋白分解为血红素和球蛋白。然后血红素降解为胆绿素和铁。胆绿素（绿色素）随后被胆红素还原酶转化为胆红素（黄色素）。这种未结合胆红素与白蛋白结合并运送至肝脏，在那里它与葡萄糖酸结合并排泄到胆汁中。结合胆红素储存在胆囊，然后通过总胆管分泌到小肠。在结肠中，胆红素被肠绒毛代谢成尿胆原，最后氧化成粪胆素，使粪便呈现出特有的棕色。

▶ 尽管超过80%的尿胆原通过粪便排出，但10-20%的尿胆原通过肠-肝循环重新吸收。此外，大约5%的重吸收尿胆原通过肾脏排出。

▶ 当胆红素产生超过肝胆系统清除能力时，就会发生高胆红素血症。由于黄疸是高胆红素血症的一种特殊后果，其原因通常根据胆红素积累的步骤来分类：肝前性（溶血）、肝性（胆红素结合和胆道排泄减少）或肝后性（胆汁排泄减少）。

▶ 心血管疾病——在肝前性黄疸（溶血）的病例中，携氧能力下降导致呼吸和心率增加。此外，从中度到重度贫血的血液粘度降低可引起生理性心杂音。

▶ 神经系统——严重肝功能不全引起的黄疸，神经毒素（氨）的肝解毒作用受影响，导致多种神经症状，如抑郁、恶心、失明和癫痫发作（肝性脑病）。

▶ 眼科-巩膜中胆红素沉积将导致其外观从白色变为浅黄色。

▶ 肾脏/泌尿系统 - 胆红素代谢增加间接导致肾脏胆红素排泄增加，导致尿液黄褐色（胆红素尿症）。在黄疸的血清中，当血清胆红素水平超过30mg / dL时，引起色素性肾病导致急性肾损伤。

▶ 皮肤-皮下组织中胆红素沉积导致皮肤变黄。

▶ 由于黄疸有很多原因，所以没有特定的品种、性别或年龄偏好。

▶ 肝前性黄疸——已知英国猎犬和美国可卡犬的磷酸果糖激酶基因错义突变导致酶缺乏，导致严重溶血；贝吉生犬、西高地白梗、阿比西尼亚猫和索马里猫的丙酮酸激酶的表达异常，导致溶血。

▶ 肝性黄疸——贝灵顿犬、杜宾犬、拉布拉多犬和斑点狗易患铜性肝病。

▶ 肝后性黄疸——喜乐蒂牧羊犬、迷你雪纳瑞犬和可卡犬易患胆囊粘液囊肿。

（百思汤永豪医生病例）

① 肝前性黄疸

• 某些犬种（斗牛犬和斯塔福梗）因感染巴贝斯虫而溶血的风险增加。

• 锌的摄入，主要是通过摄入1982年后铸造的硬币，可引起溶血性贫血。

② 肝性黄疸

• 未接种疫苗的幼犬（传染性犬肝炎）

• 肥胖厌食的猫（脂肪肝）。

• 饲养在猫舍的纯种幼猫（猫传染性腹膜炎（FIP））。

• 接触毒素/药物——主动接触（布洛芬、地西泮、对乙酰氨基酚）或非自愿接触（毒蘑菇、蓝藻、西米棕植物、木糖醇、黄曲霉毒素），导致急性肝功能衰竭。

③ 肝后性黄疸

• 库兴和甲减患犬患胆囊粘液囊肿的风险增加。

• 锌的摄入，主要是通过摄入1982年后铸造的硬币，也可导致继发性肝外胆道梗阻的胰腺炎。

• 宠物主人通常发现深色尿液（有时会与血尿混淆）。在严重肝后性黄疸时，主人可能会发现浅灰色大便（无结石）。

• 当黄疸是继发于溶血时，主人可能会提到最近出现粘膜苍白。

• 对于肝性黄疸，主人可能会提到急性或慢性肝病的临床症状，如精神状态改变、异常出血、黑便、多尿和多饮，或腹胀。

• 不管黄疸的原因是什么，主人可能会提及一些非特异临床症状，如嗜睡、虚弱、厌食或呕吐。

• 应仔细询问主人是否可能接触肝毒素。

宠物主人通常发现深色尿液（有时会与血尿混淆）。在严重肝后性黄疸时，主人可能会发现浅灰色大便（无结石）。

当黄疸是继发于溶血时，主人可能会提到最近出现粘膜苍白。

不管黄疸的原因是什么，主人可能会提及一些非特异临床症状，如嗜睡、虚弱、厌食或呕吐。

应仔细询问主人是否可能接触肝毒素。

• 通过贫血伴球形红细胞增多、自体凝集或Coombs试验阳性来诊断免疫介导性溶血性贫血

• 溶血性贫血的感染原因（巴贝斯、支原体血、猫肝簇虫）有时可通过显微镜诊断；但更建议进行PCR检测，因为其敏感性更高。

• 应根据完整病史和腹部X线片排除氧化损伤的原因，排除含锌的金属异物的存在。

• 如果在血涂片上发现了裂红细胞，则应怀疑微血管病，并应立即寻找血管肉瘤、腔静脉综合征、脾肿大或弥散性血管内凝血（DIC）。

• 接受胰岛素治疗的糖尿病酮症酸中毒（DKA）和长期厌食的动物患溶血性贫血（继发于严重低磷血症）的风险增加。

• 易感品种应考虑遗传性红细胞缺陷。

CBC-溶血时，出现PCV下降（<25%），同时出现MCV上升，也可见网织红细胞增多症。当由免疫或感染性介导的疾病引起溶血时，可出现轻度到中度的炎性白细胞像和轻度-中度的血小板减少症。血液涂片检查可能揭示细胞内寄生虫或红细胞形态变化（球形细胞、影红细胞、海因茨小体）。

生化-结合胆汁酸和未结合胆汁酸的区别不能区分黄疸的原因。所有肝酶（ALT、ALP、GGT）的中度至重度增加是常见的。这些酶的增加可能是由于原发性肝病、胆汁淤积或继发于贫血的低氧血症所致。虽然ALP和GGT通常一起增加，但脂肪肝患猫的GGT通常不随ALP升高。在肝脏衰竭时，白蛋白、胆固醇、尿素和葡萄糖血清浓度会降低。DKA治疗或有再喂养综合征风险的动物可能有严重的低磷血症和低钾血症。

尿液分析 - 胆红素尿症是一种预期发现。然而，轻度至中度胆红素尿症在犬中是正常的，因为它们具有比猫更低的胆红素再吸收肾阈值，并且它们的肾能够将血红素转化为胆红素并在尿液中排泄。由于尿胆素原的尿排泄是多因素的，因此不能根据黄疸动物的尿液中缺乏而诊断肝外胆管阻塞。

其他实验室检查

血清胆汁酸——在没有明显溶血的黄疸患者中是多余的，因为高胆红素血症即意味着肝功能障碍。

凝血检测——如果怀疑原发性肝功能异常，应评估凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（PTT）和维生素K缺乏（PIVKA）相关蛋白，特别是在临床中出血或者需进行细针抽吸或活检的动物

钩端螺旋体显微凝集试验（MAT）——用于诊断钩端螺旋体病

影像学

X光——在腹水或胆汁性腹膜炎的病例中，可能出现浆膜细节消失的情况。脾肿大通常出现在溶血性疾病和脾脏肿瘤的病例中。可能发现 金属异物。肝外胆道梗阻（EHBO）的原因可能被发现（腹部肿块，胆石症，胰腺炎）。急性或慢性肝病患者可分别出现肝肿大或小肝。

超声——这对于区分肝性黄疸和肝后性黄疸的病因非常有用。胆道扩张和/或胆管扩张、胆汁淤积、胆囊粘液囊肿或胆结石在肝外胆管阻塞的病例中很容易被发现。胰腺炎可出现胰腺低回声伴胰周脂肪高回声。原发性肝病（肿瘤浸润、肝脂质沉积、肝硬化等）可出现肝脏回声改变。胆囊附近存在游离液提示胆汁性腹膜炎。

附加诊断试验

肝脏抽吸-细胞学可用于诊断浸润性肿瘤疾病或脂肪肝。

肝脏活检-需要进行组织病理学和铜定量以诊断慢性肝炎、肝硬化、胆管炎和铜蓄积性肝病。

 胆汁培养-比肝脏组织培养更敏感。建议采用厌氧和需氧培养法对细菌性胆管炎进行鉴定。

• N-乙酰半胱氨酸——用于肝毒性患者的急性治疗，静脉注射剂量为140mg / kg，20分钟内缓慢给予，然后每8-12小时注射70mg / kg 。

  
  

• S-腺苷蛋氨酸（SAMe）——抗氧化疗法有助于限制进一步肝损伤。每日一次给药90mg（猫）或约20mg/kg（犬）。SAMe应该空腹使用。

  
  

• 水飞蓟素——该抗氧化剂也可能对肝脏有抗纤维化作用。每天给药20-50mg/kg。急性肝损伤时，口服生物利用度可能受损。

  
  

• 熊去氧胆酸——可提高胆汁流量，提高水溶性胆汁酸的产量。临床医生避免在肝外胆管堵塞的病例中使用，因为可能增加了胆囊破裂的风险。每天一次给药10-15mg/kg。

  
  

• 维生素E——这种抗氧化剂维生素有助于防止肝衰竭和胆汁淤积时的脂质过氧化。每天给100-400单位（犬）或30-50单位（猫）。

注意事项/相互作用

• 尽管罕见，色素性肾病可发生在血清胆红素浓度升高的动物（＞30mg／dL）。应监测黄疸动物的肾功能，并考虑在急性肾损伤时进行血液透析。

• 免在肝/肝后黄疸患者中使用肝代谢药物（阿片类、乙酰丙嗪、地西泮）。

外科考量

• 在消化道金属异物（锌）导致溶血性贫血的病例中，如果不能通过内窥镜切除，建议进行胃切开术。

• 通常需要手术减压（胆囊切除术、胆囊肠切开术）来缓解由胆囊疾病（粘液囊肿、胆囊结石或肿瘤）引起的肝外胆道梗阻。

患者监护

• 肝前性黄疸-病患最初应至少每天监测2-4次PCV和总固体，直到值稳定或改善。胆红素值应随着病患PCV的升高而降低。

• 肝性和肝后性黄疸——未见改善或恶化应立即重新评估诊断和治疗方案。

并发症

• 肝前性黄疸——肺血栓栓塞是免疫介导溶血性贫血动物死亡的主要原因。

• 肝后性黄疸——如果不积极治疗肝外胆道梗阻的病例，可能发生胆囊破裂伴胆汁性腹膜炎。

预期病程及预后

• 虽然黄疸的预后在很大程度上取决于潜在的病因，但潜在的疾病往往比较严重，使之预后谨慎。

翻译丨程思琪

校对丨汤永豪