153-2012-0258
在兽医学中，伪膜性膀胱炎 (PC) 是一种仅在猫中描述的罕见疾病。这项回顾性研究的目的是描述猫和狗 PC 的超声特征、诱发因素、合并症和结果。该研究包括超声诊断为 PC 的猫和狗。记录的膀胱超声检查结果是：假膜的特征、膀胱壁和内容物的异常以及周围腹膜腔的异常。十只猫和四只狗符合纳入标准。描述了四种假膜粘附模式。在 60% 的猫中观察到存在假膜声影。总共有 80% 的猫因尿道梗阻 (UO) 而出现和\/或在过去 2 个月内至少发生过一次 UO。十四名患者中有十三名只接受了药物治疗，他们都活了下来。PC 是猫和狗的一种罕见疾病，两个物种之间存在一些超声检查差异，这表明猫的病理更严重。慢性膀胱炎和 UO 可能在猫 PC 的发展中具有潜在作用。最后，医学方法可以是一种非侵入性且有效的PC方法。
关键词：伪膜性膀胱炎；猫；狗
01
介绍
在兽医学中，伪膜性膀胱炎 (PC) 是一种仅在猫中描述的罕见疾病[1]。如 Le Boedec 等人已经描述的，这种病理与膀胱壁严重的弥漫性溃疡、坏死和出血有关，管腔内有坏死、纤维蛋白和出血性物质，在四只猫的尿液流出阻塞中已经描述过[1]。在超声检查中，膀胱呈现出特殊的超声特征，表现为多个高回声的管腔间隔和\/或类似膜的条带，与膀胱壁增厚和管腔内悬浮回声碎片有关[1]。在一项关于猫下尿路梗阻的病例报告和一项研究中也发现了类似的超声检查结果[2,3]。最后，在狗身上也观察到了 PC 的超声表现[4]，但目前，据作者所知，只有一项研究和一本书描述了该物种的 PC [5]。在人类医学中，PC 的定义是有争议的。实际上，它是用于描述特定形式的慢性膀胱炎的术语，类似于在猫中所描述的，其中假膜由粗糙的坏死层、灰色或黄色细胞碎屑、纤维蛋白、炎性细胞和血液组成，覆盖出血性和溃疡黏膜[6]，但也用于描述膀胱三角上皮的非恶性炎性化生变化，特别是在女性中观察到，更通常定义为伪膜性三角炎 [7–9]。PC的病因和发病机制尚不十分清楚。在猫中，假设 PC 和尿道梗阻 (UO) 和细菌感染之间可能存在相关性[1,3]。在人类中，已经描述了膀胱壁坏死的各种起源，包括细菌感染[10–13]、环磷酰胺等药物[6,14] 以及由于过度和长时间的膀胱扩张导致的膀胱壁缺血 [10,11,15–17]。对于假膜性三角炎，已经提出了几种解释，首先是与三角区中雌激素受体的存在相关的激素影响[8,18–20]。关于治疗，对猫进行了手术和药物治疗，均取得了成功。第一个由 Le Boedec 等人描述，它包括切除膀胱内物质的膀胱切开术，并与术后药物治疗相关[1]。另一方面，Vila 等人描述了医学方法，其中普遍包括使用乳酸林格溶液、阿莫西林的液体治疗——克拉维酸、丁丙诺啡、哌唑嗪和导尿[3]。本研究的目的是描述猫和狗 PC 的超声特征，并评估可能的诱发因素、合并症和结果。
02
材料和方法
2015 年 1 月至 2020 年 12 月间，客户拥有的各种品种、性别和年龄的猫狗的病历，转至兽医科学系（比萨大学，意大利比萨）兽医教学医院，并进行了超声检查。对 PC 的诊断进行回顾性分析。对于每位患者，从病历中收集有关信号、病史（包括以前的 UO 发 作情况）、体格检查、临床体征、尿液分析结果（菌尿、白细胞尿、血尿和结晶尿）、可用的尿培养、治疗和结果的数据。我们还记录了同期有多少其他猫和狗的超声检查提示膀胱炎。
使用带有 7.5 MHz 微凸探头和 12 MHz 线性探头的 Canon Aplio a CUS-AA000（Canon Medical Systems Europe B.V.，Zoetermeer，荷兰）进行超声检查。由一名放射科医师 (S.C.) 审查每位患者的超声记录、图像和视频。
PC 的超声诊断基于腔内高回声隔膜和\/或类似假膜的条带的存在。根据对膀胱壁的不同粘附类型，伪膜被分为四种超声模式，如表中所述1。
还评估了相关声影的最终存在。此外，还记录了膀胱壁的超声异常和囊周空间的内容和异常。最后，还记录了肾脏和/或输尿管超声检查异常的存在。对于每位患者，记录接受治疗的类型，并将其分类为内科或外科。通过审查医疗记录和/或通过电话采访业主来评估结果。出现至少一次临床症状的患者诊断为PC后6个月内与膀胱炎有关者考虑有膀胱炎复发。
使用商业统计软件（GraphPad Prism 5.0，GraphPad Software Inc，San Diego，CA，USA）进行统计分析。通过 Shapiro-Wilk 检验评估定量变量的正态性。计算描述性统计数据，并报告每个变量的中位数和范围。
03
结果
共纳入 14 名患者（10 只猫和 4 只狗），我们研究中的 PC 超声诊断在 5 年期间 对应于猫膀胱炎超声诊断的 0.03%（10/335），和 0.004% (4/895) 的狗膀胱炎的超声诊断。
所有的猫都是混种和雄性；九只猫被阉割，一只猫完好无损。中位年龄为 3.5 岁（范围为 2-12 岁）。所有的狗都是纯种狗（一只比熊弗里斯，一只骑士国王查尔斯，一只杰克罗素梗和一只哈巴狗）；有两名被阉割的女性，一名被阉割的男性和一名完整的男性。中位年龄为 6 岁（范围 1-15 岁）。
猫和狗都存在不同的假膜粘附模式（图1)，并且在 60% 的猫中观察到与声学阴影相关，如表中所示2.在狗中，没有在任何患者中检测到“完全粘连模式”和与声影的关联。
图 1. 膀胱超声图像显示三只猫（图像 a-c）和一只狗（图像 d）不同类型的粘连模式。(a) 第 1 类；(b) 第 2 类；(c) 第 3 类；(d) 类型 4。
所有猫和狗均存在弥漫性膀胱壁增厚和腔内回声沉积物（表2)。在十分之三的猫中观察到水泡尿壶憩室（表2）。在两名受试者中，膀胱尿道憩室位于壁内（图2)，在一只猫中，膀胱尿道憩室位于壁外。
在猫中，存在高回声的囊周脂肪是囊周腹腔最常见的超声异常；相反，仅在一只狗中观察到高回声的囊周脂肪和囊周积液（表2)。关于肾脏和输尿管，猫最常见的发现是肾盂扩张。在 60% 的猫中观察到这一发现，其中六分之四的患者出现 UO，六分之一的患者伴有与肾结石和输尿管结石相关的输尿管扩张。分别在 50% 和 30% 的猫中观察到高回声肾周脂肪和腹膜后积液，其中腹膜后积液总是与高回声肾周脂肪的存在有关。关于犬类，仅在一名患者中观察到肾盂扩张和输尿管扩张。
所有的猫都住院了。猫住院的原因是 10 名患者中有 5 名出现 UO，其余患者因持续劳损而导致间歇性 UO。这些最后的患者中有 3 名在前两个月中至少有一次 UO 发作。对于这些狗，其中三只因出现与膀胱炎相关的症状而被转诊，其中一只因多发伤而被转诊。四分之二的狗住院，但只有一只是由于泌尿系统疾病。
所有的猫都表现出非特异性的一般临床症状（抑郁和厌食或食欲不振）和特定的泌尿系统症状（血尿、尿频和淋病）。相反，只有一只狗同时出现一般和特定的临床症状（厌食、淋尿和尿频），其余三只狗只出现血尿。
所有患者都有可供审查的尿液分析，这证实了所有病例都存在血尿。
十只猫中有五只存在结晶尿和白细胞尿，而十分之二的猫存在菌尿。犬结晶尿、白细胞尿和菌尿总是存在。十只猫中有五只和四只狗中有一只可以进行尿培养；检查结果仅在一只猫中呈阳性（葡萄球菌 sp >100 CFU/ml）。
据管理层介绍，四分之四的狗和十分之九的猫接受了治疗。对于住院患者，医疗管理包括止痛药（丁丙诺啡或美沙酮静脉注射）、静脉输液（根据个体水合状态设定液体的类 型和速率）、抗生素（阿莫西林-克拉维酸 12 至 15 毫克/公斤，每天 3 次口服）或恩诺沙星 5 mg/kg iv 每天一次），并在患有 UO 的猫中使用封闭系统导尿管。十只猫中有七只和四只狗中有一只接受了抗生素治疗。阿莫西林-克拉维酸是七分之五的猫的首选分 子，而七分之二的猫继续使用恩诺沙星，正如转诊兽医之前介绍的那样。对于犬类，由于存在更严重的临床症状，两只住院犬中只有一只接受了阿莫西林-克拉维酸盐。
导尿管在原位保持尽可能短的时间（最多 3 天），以保持尿道的通畅。当出现血尿时，每天进行 2 至 3 次膀胱冲洗，以促进血凝块和膀胱内碎屑的清除。移除导尿管的决定是基于尿液的宏观外观。一旦肉眼可见的血尿明显减少，和/或在封闭的泌尿系统中不 再检测到膀胱内的碎片，就拔掉了导管。在住院期间，所有患者均以他们通常的饮食（干的和湿的）喂养。住院期间没有进行饮食改变，以避免任何食物厌恶。十只猫中只有一只接受了药物和手术治疗的联合治疗，其中包括前面描述的药物方法，然后是膀胱切开术并去除膀胱内的物质。在这个病人中，进行了膀胱壁的组织学检查。组织学诊断提示溃疡性膀胱炎，存在涉及黏膜下层的尿路上皮溃疡，伴有坏死和纤维蛋白沉积现象。所有住院患者均已出院。猫住院的中位时间为 4 天（范围 3-8 天）。因膀胱炎相关症状住院的狗在 5 天后出院。由于骨盆骨折的治疗，多发伤的狗住院时间更长（13天）。出院时，业主被要求仔细监测患者是否有任何 UO 迹象，并逐渐增加饮食中的水分含量。在可能的情况下，会慢慢引入针对尿液的饮食。
所有患者都可以进行随访。对于猫来说，十分之六的患者完全康复，其中包括接受手术治疗的患者；十分之四的人膀胱炎复发，其中一人在出院后 13 天出现新的 UO 发作。对于狗来说，四分之二的患者完全康复，四分之二的膀胱炎复发。
在 PC 诊断后的 15 天至 2 个月内，对一只猫和两只狗进行了随访时的超声检查。在其中一只狗中，还进行了腹部射线照相。
04
讨论
在我们的研究中，10 只猫和 4 只狗在 5 年的研究期间超声诊断出 14 例 PC；这一发现对应于这种特定形式的膀胱炎的低患病率，并且可能证实 PC 在猫和狗中是一种罕见的疾病。
在兽医学中，PC 的诊断目前基于腔内假膜的超声可视化，因为它们倾向于覆盖黏膜表面，因此很容易通过超声检测到。正如我们在研究中观察到的，这些假膜倾向于粘附在膀胱粘膜上并形成膀胱隔室，从而导致不同的超声模式。在猫中，描述了所有四种类型的粘连，并且在 60% 的患者中观察到与声影相关。相反，狗没有报告“完全粘附”模式和相关的声学阴影。
猫和狗之间超声表现的这种差异可能表明猫组中存在更严重的 PC 表现。为了支持这一假设，重要的是要注意十分之五 (50%) 的猫因 UO 而住院，其余 50% 中的三只曾经历过至少一次 UO；相反，没有一只狗报告了UO。事实上，由于膀胱内压急剧增加，UO 可能会导致膀胱壁损伤并加重膀胱炎症[21,22]。Lavelle JP 及其同事的实验研究结果可能强化了这一假设，其中猫特发性膀胱炎 (FIC) 猫的膀胱积水导致多个区域的黏膜出血 [1，23]。此外，据报道，在人类中，由于壁缺血，膀胱过度膨胀是导致膀胱壁坏死的原因[10,11,15,16]。此外，分别在 80% 和 40% 的猫中观察到高回声的囊周脂肪和囊周积液，但仅在一只狗中观察到。考虑到这两种超声异常都与膀胱炎症有关[2]，这一发现可能表明猫的膀胱炎症程度更高。最后，这一理论也可以通过在猫中记录的更高频率的临床体征得到证实，这些体征通常呈现非特异性和特异性泌尿系统体征。但由于样本量小狗组，需要进一步的研究来验证这一假设。
第二个假设是 PC 代表慢性膀胱炎的演变。事实上，在研究的所有猫中，腔内假膜的存在总是与弥漫性膀胱壁增厚和腔内沉积物有关，这可能是膀胱慢性炎症的表现[4,24]。考虑到脐尿管异常与膀胱粘膜的炎症变化有关，我们研究的猫科动物中膀胱尿道憩室的高患病率（30%）也证实了这一假设[25]。此外，十分之六的猫出现了具有声影的假膜，这可能与矿化或纤维化有关[26]；此外，这一发现可以被认为是长期性的表现。最后，在两只猫中，还在 PC 诊断前 1 个月至 20 天的时间内进行了腹部超声检查，其中超声图像显示提示慢性膀胱炎的结果，没有出现假膜。
由于唯一一只通过组织学检查诊断为溃疡性膀胱炎的猫，我们不能排除 FIC 在猫 PC 发病机制中的可能作用，因为 FIC 通常见于年轻和雄性猫，因为我们研究中包括的猫 [27,28]。关于犬组，由于受试者人数较少，很难推测其发病机制。有趣的是，一只狗在住院 10 天后患上了 PC。这一发现可能支持 PC 代表慢性过程结果的假设。
在尿液分析评估中，所有猫和狗都存在血尿，正如之前的病例报告中已经描述的那样 [1,3]。并非在所有猫中都观察到结晶尿、白细胞尿和菌尿，有趣的是，八只猫中只有两只观察到细菌尿。虽然维拉等人。在他们研究的患者的尿液中发现了细菌[3]，我们的猫科动物群中菌尿的低患病率可能表明原因而不是原因细菌感染。事实上，这一发现与年轻和健康猫的大多数猫科动物下尿路疾病是特发性的且与尿路感染无关的事实是一致的[27]。
在我们的研究中，药物治疗是最常用的，并且在所有患者中都成功地解决了临床症状，其中只有一只猫出现了新的 UO 发作。此外，在一只猫和两只狗中，在随访期间可以获得超声图像。在超声检查中，他们提出了膀胱超声方面的改善，假膜消失，仅存在慢性膀胱炎的超声体征和一些腔内高回声物质自由移动。有趣的是，在其中一只狗中，还进行了腹部射线照相，X 射线图像显示存在少量腔内矿化膀胱物质，在超声检查中也可见。这些发现与 Vila 等人的病例报告一致。和 Nevins 等人，所有 PC 患者均成功接受了药物治疗 [2,3]，这表明内科治疗可能是 PC 的侵入性较小、保守且有效的方法，尽管病理恢复缓慢，并且部分患者可能会出现膀胱炎复发。
在我们的研究中，只有一只猫进行了膀胱切开术以去除膀胱内容物。在那个特定的案例中，猫无法独立排空膀胱，因为膀胱管腔被假膜严重分隔，住院 3 天后接受了膀胱切开术。Le Boedec 等人也使用了手术治疗。并且很成功[1]；然而，这种方法可能会出现一些并发症，如尿腹、膀胱血肿、尿路感染或手术部位感染等[29–31]。
这项研究的一个局限性是它的回顾性。事实上，不可能在所有患者的随访期间重复超声检查以验证疾病发展的方式和时间。
05
结论
在本研究中，PC 被证实在猫和狗中是一种罕见的疾病，两个物种之间存在一些超声检查差异，这表明猫的病理更严重。虽然确切的发病机制仍然未知，但在猫中，UO 和复发性慢性膀胱炎可能在 PC 的发展中具有潜在作用。最后，在我们的患者队列中，PC 的预后良好，根据我们的研究结果，医学方法可以是一种非侵入性且有效的 PC 方法。总之， 在受 PC 影响的患者中，超声是诊断的基础，可能是评估 PC 随时间演变的非常有用的工具，并监测相关并发症，如慢性膀胱炎和 UO。
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