猫胃淋巴瘤的B超和彩色多普勒表现

期号：Vol 24, Issue 10, February 14, 2023

作者：Manuela Quinci，Pascaline Pey，Alessia Diana，Antonia DeJesus，Dominique Penninck

来源：https://doi.org/10.1177/1098612X221150174

译者：Biaobiao

校对：温妮莎

Objectives ：

本研究的目的是描述猫胃淋巴瘤的B超和彩色多普勒超声(US)特征

Methods：

本研究涵盖了经过腹部超声检查，并经组织病理学或细胞学证实患有胃淋巴瘤的猫。研究人员记录了猫的临床症状，X射线影像。并且对胃部病变的位置、分布、胃壁分层、回声和厚度进行超声评估。在彩色多普勒评估是根据血管、位置和方向进行的。组织病理学或细胞学确诊为胃淋巴瘤的猫进行了腹部超声检查，包括在这项回顾研究中。临床体征X线片。超声检查胃部病变的位置、分布、壁层、回声和厚度。彩色多普勒评估基于血管、位置和方向 

Results：

研究对象其中包括45只猫。均伴有呕吐，其中7/45(15.5%)伴有呕血。45例中有27例拍摄了X线片，其中19/27例(70.4%)有胃肿块。最常见的超声表现为胃壁横向增厚，最常见的超声表现为局部增厚，无分层42/45(93.3%)，低回声39/45(86.7%)。最大厚度中位数为2.1 cm。怀疑有溃疡或糜烂23例(51%)，其中2例穿孔。45例中有33例有彩色多普勒声像图。最常见的多谱勒表现为患者的穿壁血管与管腔垂直走行，占42.4%。腹腔积液较少见(n=11/45；24.4%)。区域性淋巴结肿胀常见，在超生检查的54个淋巴结中发现44个，24/45(53.3%)的病例怀疑为脾、肝和肠的淋巴瘤浸润性病变。

Conclusions and relevance：

胃淋巴瘤最常见的超声表现是跨膜低回声节段性壁增厚伴随分层缺失，其位置和分布多变。彩色多普勒显示血供增加，以垂直血管为主，可能代表起源于浆膜下和粘膜下神经丛的异常动脉。淋巴瘤经常浸润淋巴结和其他腹腔器官，这证实了猫胃淋巴瘤的局部和远处侵袭性。呕吐和吐血经常与彩色多普勒超声上怀疑的溃疡相关。穿孔会比较少见。

Keywords：胃；肿瘤；超声检查；血管类型；淋巴瘤

Introduction 

胃肠道淋巴瘤(GIL)是猫科动物中最常见的淋巴瘤。它可能会累及胃肠道，呈局灶性或多灶性分布，其中胃部受累相对较少，仅占猫科动物GIL的18%。

GIL的组织病理学分类包括基于免疫表型(T细胞或B细胞)、细胞大小(小或大)和组织学分级(低、中、高)的不同亚型。在免疫表型方面，胃淋巴瘤以B细胞表型为主，而小肠淋巴瘤则以T细胞表型为主。

腹部超声(AUS)是一种公认的评估猫胃肠道的诊断方法。几项研究已经描述了GIL的超声(US)特征，并报道了与GIL相关的各种超声征象。低回声、胃壁增厚伴分层消失、蠕动减弱和区域淋巴结肿大是最常见的超声征象。超声表现可能各不相同，取决于肿瘤的解剖位置和分布以及组织学分级。肠壁结构消失、严重增厚和肿块通常是高度恶性消化性淋巴瘤(HGAL)或中度消化性淋巴瘤的典型表现。肠道低级别消化道淋巴瘤(LGAL)通常与较不具侵袭性的超声表现有关，如弥漫性壁增厚、分层无丢失和肌层相对增厚。

总体而言，与研究美国肠道淋巴瘤特征的大量文献相比，目前对猫原发性胃淋巴瘤(FGL)的描述还很少。此外，在已发表的报告中，没有一篇报告是提供使用多普勒超声对胃淋巴瘤病变进行血管评估的详细信息。

多普勒超声能够安全、快速的评估器官和病变的宏观血流灌注的成像方法。多普勒和对比增强超声(CEUS)联合应用评估周围淋巴瘤性淋巴结的血流灌注已被证明是准确描绘淋巴结血管构筑和识别恶性程度的有效方法。具体地说，在区分包膜周围血管恶性类型方面，多普勒超声优于CEUS。文章作者推测，多普勒检查可能对胃淋巴瘤性病变的血流灌注模式的特征具有价值。

最近的一项研究通过CEUS描述了猫胃炎性和肿瘤性疾病的血管特征，而没有研究描述胃淋巴瘤（FGL）的多普勒血管模式。

本研究的目的是描述FGL病例的B型超声和彩色多普勒特征，以优化影像诊断，并提供诊断时的临床表现、诊断影像表现以及疾病的局部和远端转移情况。

记录显示了美国Tufts Cummings School of Veterinary Medicine和意大利the Veterinary Teaching Hospital University of Bologan在 2006 年至 2020 年期间诊断出患有胃淋巴瘤的猫的病历。

纳入标准是完整的AUS（腹部超声），可获得胃的超声图像和视频，书面US（彩色多普勒）报告，以及确认FGL诊断的细胞学或组织学报告。

记录症状、临床病史和体检结果。在可行的情况下，对包括CBC、血清生化分析、逆转录病毒试验和胸片在内的分期试验进行评估。同时记录部分治疗方案和存活时间。

实验对原始细胞学和组织病理学报告进行了审查。为了使基于两种不同诊断方法的FGL特征标准化，采用了基于细胞大小和肿瘤分级的简化分类系统。FGL分为小细胞(核直径约为红细胞直径的1倍)、中等细胞(核直径约为红细胞直径的1.5倍)和大细胞(核直径为红细胞直径的2~2.5倍)。当可行时随后进行肿瘤分级和免疫分型记录。

开始的报告和保存的图像和视频由委员会认证的放射科医生(ADJ和DP)和各自机构的一名第三年住院医生(MQ)审查。检查前，审阅者就以下标准达成共识：病变位置(胃底、胃体或胃窦)；分布(跨壁对称或不对称、局灶性或多灶性)；胃壁分层(正常、改变或缺失)；以及回声(低回声、高回声、均匀或不均匀)。用电子卡尺在病变最厚处测量从粘膜-管腔界面到外部高回声浆膜层的壁厚。在可能的情况下，以毫米为单位，使用电子卡尺测量病变范围。如果是多灶性病变，则测量并记录厚度和范围最大的病变。其他相关发现包括胃壁内气体提示溃疡，邻近胃的脂肪组织高回声，与淋巴瘤病一致的整个脂肪周围存在低回声组织斑块，以及腹水的存在。

胃病变的彩色多普勒评估是基于单个或多个血管的可视化，它们在病变内的位置(周边或跨壁)以及血管方向与管腔表面的比较(平行、垂直或混合曲折)。

当有区域淋巴结的存档图像时，记录其大小、形状和回声纹理，以及结周高回声脂肪。最后，记录其余腹部器官的异常情况。

研究采用基本的描述性统计来描述研究对象的特征。连续变量以用中位数和范围表示。

 

Results

45只猫符合纳入检查标准：24只已绝育母猫，20只已去势公猫和1只未去势公猫。中位年龄9.5岁（9.5岁不等）。品种包括短毛猫(n=29；64.4%)、长毛猫(n=8；17.8%)、暹罗(n = 2；4.4%)，西伯利亚森林猫(n = 2；4.4%)和缅因猫、波斯猫、夏特尔猫和孟加拉猫各1只(2.2%)。

所有的猫都出现呕吐。根据调查结果，7只猫(15.5%)有呕血，其中5只猫有可疑溃疡(n=3；6.7%)或糜烂(n=2；4.4%)。发病时其他常见的临床症状包括体重减轻(n=18；40%)、食欲减退(n=26；57.8%)和嗜睡(n=13；28.9%)。其中8只猫(17.8%)在体检或首次X线片上怀疑有前腹部团块。实验室检查结果无特异性，包括贫血(n=10；22.2%)、中性粒细胞增多症(n=9；20%)、低蛋白血症(n=5；11.1%)和氮质血症(n=7；15.5%)。对14只猫(31.1%)进行了猫白血病病毒和猫免疫缺陷病毒(FIV)检测，其中3只(6.7%)FIV阳性。27例(60%)进行胸部或腹部放射检查，19/27例(70.4%)显示胃增厚或肿块。

有 7 只猫（15.5%）的治疗和结果数据不详。在其余38例中，16例(42.1%)没有接受化疗(被主人拒绝)，或主人因其猫的生活质量差而选择安乐死，22例(57.9%)接受了化疗。有关化疗方案的信息较少且方案不一致，导致数据难以统计。在接受治疗的猫中，8/22(36.4%)失去了随访机会。14/22例(63.6%)患者的从诊断开始的存活时间为7-1685天不等(中位数为95.5天)。

所有接受化疗的猫(n=22/22；100%)在开始治疗前采集了胃部病变、淋巴结和其他导致诊断为淋巴瘤的腹部器官的样本。

45例中14例经组织病理学检查确诊为FGL。样本来自内窥镜活检(n=10，22.2%)、手术活检(n=1，2.2%)、超声引导下活检(n=1，2.2%)和尸检(n=2，4.4%)。14例中有4例进行了免疫组化，其中2例为小B细胞性LGAL，2例为大B细胞性HGAL

其余31/45例经超声引导下细针抽吸细胞学检查确诊。表1提供了完整的诊断列表，31/45例(68.9%)诊断为大细胞淋巴瘤，4/45例(8.9%)诊断为中细胞淋巴瘤。45例中有3例(6.7%)确诊为小细胞淋巴瘤。

7例患者(15.5%)可获得其他腹部器官的细胞学样本，并证实同时存在胃和肝淋巴结的淋巴瘤浸润(n = 1；2.2%);肾脏、脾脏和肝脏(n = 1；2.2%);肾脏(n = 1；2.2%);和脾脏(n = 2；4.4%).在一个病例中，胃淋巴结的FNA不确定。在另一项研究中，小肠和局部淋巴结的FNA提示炎症。在通过尸检诊断的两个病例中的一个，组织病理学收集的样本证明了膈肌、空肠、肾脏和腹膜脂肪均有淋巴瘤浸润。

在这两个机构使用三种成像系统(iU22、Epiq 5G和Epiq 7G超声系统[飞利浦医疗])进行澳大利亚超声检查，每个系统都配备了线性(5-18 MHz、7-15 MHz、5-12 MHz)和曲线(5-8 MHz)换能器

胃部病变的位置、超声表现、大小和范围如表2所示。最常见的超声表现为透壁增厚伴无分层(n=42；93.3%)和低回声(n=39；86.7%)(图1) 

一只被诊断为高度恶性猫胃淋巴瘤的猫的超声图像显示出严重的跨壁增厚、分层丢失和低回声。胃壁内的高回声反射灶(箭头)与溃疡相一致。

壁分层病变包括粘膜层或粘膜下层内的单个结节(n = 2；4.4%)，以及粘膜和粘膜下层细节丢失，而肌肉层和浆膜层正常(n = 1；2.2%)(图2)

患有中度至高度猫胃淋巴瘤的猫的胃底超声图像。在粘膜下层观察到一个卵圆形低回声结节(箭头)。这段壁分层正常。同一病患的胃体区域出现节段性低回声增厚，并伴有分层丢失。

在其余的病例中，病变区域在胃部表现广泛或跨越胃小弯至大弯，使其长度无法测量

23例(51.1%)超声图像怀疑有溃疡或糜烂。只有两只具有溃疡特征的猫有腹腔积气，靠近胃，与胃穿孔一致。在4个病例(8.9%)中，在病灶周围的高回声脂肪中观察到多个低回声结节，其中一个在细胞学上被证实为淋巴瘤病

33例(73.3%)有彩色多普勒视频或静态图像，除1例外，其余均显示病灶内有多条血管。

有14/33例(42.4%)可见垂直于胃腔垂直的横膜血管。其中八处病变(n=8/33；24.2%)显示跨壁垂直血管和与管腔平行的大的外周血管(图3b)。彩色多普勒表现为多发跨壁曲折信号(n=3/33；9%)、单个大血管(n=2/33；6%)和粘膜与粘膜下层之间与管腔平行的单个跨壁血管(n=1/33；3%)。5/33例多谱勒检查仅限于静止图像，彩色多谱勒图像不清楚。

猫胃淋巴瘤相关的多普勒模式。(a)垂直于胃腔的多条血管和(b)垂直血管和平行于腔的大外周血管的组合，类似于梳齿状图案

区域淋巴结显影38例(84.4%)，其中胃淋巴结31例(68.9%)，胰十二指肠淋巴结17例(37.8%)，肝淋巴结3例(6.7%)，和脾淋巴结3例(6.7%)。其中44/54枚(81.5%)肿大，并表现出实质不均匀、回声减低、结周脂肪高回声等异常征象。11/45例（24.4%）观察到轻度至中度腹腔积液。其他腹部器官的伴随异常包括小肠肌层弥漫性增厚6例(13.3%)，其中3/6肠壁整体增厚，3/6肠壁正常增厚；2例肠壁呈节段性低回声增厚并分层消失(4.4%)。脾肿大和/或不均匀4例(8.9%)。11例(24.4%)肝肿大，肝实质回声结构改变。1例(2.2%)B超被细胞学证实怀疑是双侧肾淋巴瘤性浸润性病变。

 

Discussion

在14年的时间里，在这项研究中，两个机构都记录了相对较少的FGL病例。在本研究中，只有一个胃部位的猫占总数的88.9%，而同时伴有小肠病变的猫只有一例在尸检中被证实，另一例根据超声检查提示肿瘤的特征而被怀疑。受影响的小肠表现局灶性增厚，回声降低，分层丢失，与文献报道的最常见的大细胞GIL.相一致，本研究中确诊病例的组织病理学结果与胃壁和小肠壁密集的大细胞性淋巴瘤一致。

在6个病例中观察到肌层弥漫性增厚；但这些猫都没有接受全层活检以确定病因。以往文献来看，弥漫性肌层增厚伴以其他方式保留的壁层是小T细胞淋巴瘤、炎症性肠病和嗜酸性肠病猫的常见特征；仅用超声来区分这些病症并不可行。在我们的研究中，除了一只猫之外，所有患有小肠肌层增厚的猫都被诊断为大细胞或中到大细胞FGL。在我们看来，这些猫不太可能同时患有小肠大细胞FGL和小T细胞淋巴瘤，尽管如果不进行肠道活检就不能排除这一可能性。

这项研究中的大多数猫都是成年猫或更年长的猫。中位年龄(9.5岁)与先前报道的患有原发胃淋巴瘤或GIL的猫相似。

患有胃瘤的猫通常表现为慢性慢性呕吐、食欲不振和体重减轻。在研究中，在诊断时最常见的症状是呕吐和呕血。呕血经常与怀疑胃部糜烂侵蚀和溃疡有关。吐血常常与胃糜烂和胃溃疡的可疑症状有关。胃溃疡是由于碳酸氢盐缓冲、胃保护性前列腺素、粘膜层分泌和血流量减少等因素对胃粘膜造成的损害。胃溃疡的易感因素包括肿瘤、胃炎、血小板减少、类固醇和非类固醇抗炎药、高胃泌素、肾和肝功能衰竭。当细胞保护机制被不堪重负时，粘膜侵蚀和出血导致临床症状呕吐、呕吐、黑便和粘膜苍白（贫血）。根据病理生理学，怀疑有胃侵蚀的FGL猫频繁发生血性呕吐也不足为奇。

有趣的是，我们的两只患有胃溃疡的FGL猫有穿孔的迹象。与胃肠道肿瘤相关的自发性穿孔在猫中并不常见。在一项已发表的对13只胃肠穿孔猫的研究中，淋巴瘤被确定为最常见的潜在原因。另一项关于两只出现自发性气腹的猫的报告中，确定FGL是其中一只猫胃穿孔的原因。文章研究强调了对患有FGL的猫进行彻底的超声检查(可能结合腹部x线照片)的重要性，以排除可能严重影响治疗方案和预后的胃穿孔。

需要注意的是，在拍摄腹部x线片的时候经常怀疑胃部/围内团块。在X线片上识别胃肿瘤的可能性取决于多个变量，包括肿瘤大小、离散的肿块与弥漫性病变，以及是否存在管腔气体提供自发对比。虽然在兽医患者的胃肿瘤的诊断工作中，射线检查在很大程度上已被超声、内窥镜和最近的CT所取代， 但我们的结果支持其作为筛查工具的价值。传统的放射照相价格低廉，可易于获得，当临床上怀疑胃瘤形成时，尤其是在超声评价不容易获得的临床环境，应被视为有效的初始检测。

研究数据显示，被诊断患有FGL并接受化疗的猫的中位存活时间为171天。此外，与获得部分缓解（PR）的猫相比获得完全缓解（CR）的猫的存活率显著更高。当前研究人群的中位存活时间更短 (95.5天)。然而，这一结果的意义受到一些限制，包括接受治疗的病例数量少，某些病例缺乏完整的肿瘤分期，以及化疗方案的信息不一致。

FGL最常见的超声表现是跨壁低回声节段性室壁增厚，伴有分层缺失，类似于以前HGAL的报告。病变的位置和分布多变，但总体而言，体部和胃底比幽门窦更常受到影响。尽管没有描述胃壁内的具体分布模式，但据报道，与GIL相关的肿块沿胃肠道呈单发或多发，由于缺乏描述原发性FGL的研究，关于胃壁内病变分布的信息缺乏，因此无法进行任何比较。需要进一步的研究来证实本研究中描述的胃底和体内的分布趋势。

所有病变在彩色多普勒上均为高度血管性病变。最常见的多谱勒特征是存在许多垂直于胃腔的平行血管。这种多普勒模式与人类胃炎患者的CEUS上所描述的梳状血管相吻合，在最近的一项对胃淋巴瘤的猫的研究中也是如此。在人类医学中，CEUS上的梳状分支被认为代表来自胃壁的正常动脉分支。它们的缺失被认为是人类胃癌的一种表现，因为肿瘤的侵袭破坏了自然的血管结构，而曲折的不规则血管取代由病理性的血管生成形成的。在患有FGL的猫中，梳状图案的意义尚不清楚。我们推测，在FGL中，由于淋巴瘤的浸润性，而不是上皮和间质肿瘤的肿瘤组织生长，胃壁的自然血管结构保留。因此，彩色多普勒检查所见的血管可能代表起源于浆膜下神经丛和粘膜下神经丛的充血动脉分支。

大细胞淋巴瘤在本研究中的比例过高，该研究表明大B细胞淋巴瘤主要起源于胃。假定淋巴瘤浸润性区域淋巴结(81.5%)和胃周脂肪(8.9%)是本研究中相当常见的发现，而53%的病例存在多器官受累(假定或经病理证实)。这些结果证实了FGL的局部与侵袭。此外，人们可以推测，与远处器官相比，区域淋巴结浸润率更高反映：FGL首先局部扩散到区域淋巴结，然后远处侵袭其他腹部器官。

目前研究的主要局限是回顾性研究。随着时间的推移，对FGL样本的解释是由这两个机构的不同病理学家执行，结果导致诊断方法缺乏标准化。在大多数情况下，FGL的诊断是通过细胞学单独实现的，细胞学并非金标准。在某些情况下，缺乏病理学报告关于表型或FGL分级的信息。

此外，缺乏标准化的US和彩色多普勒协议可能会影响图像质量和解释。

目前的研究结果表明，大细胞淋巴瘤是猫胃淋巴瘤中最常见的亚型。FGL的侵袭性在超声表现为严重的胃壁增厚、分层完全消失、区域性淋巴病变和多器官受累。在多谱勒中，多支血管呈梳状排列是常见的特征。然而，有必要进行进一步的研究，以更好地了解灌注模式，理想的是比较不同肿瘤类型和炎症条件的多普勒表现。