【临床】急性肾功能衰竭

01【概述】

     当双侧肾脏接近3/4的肾单位丧失功能时，就会发生肾衰竭。急性肾功能衰竭（ARF）是由于肾脏功能突然减退引起的，通常肾脏局部缺血或毒物造成的损伤会导致急性肾衰。ARF是重要的综合征，若未采取积极有效的治疗措施，经常会导致动物死亡。

02【发病原因】

1.引起肾脏缺血的因素：血容量减少、充血性心力衰竭、低血压、严重脱水、血栓等。

2.引起中毒性肾衰竭的因素∶肾毒性强的药物（如氨基糖苷类抗生素）、乙二醇（冷冻液）、犬吃葡萄 、猫吃百合花等。

3.引起肾脏毒素排泄障碍的因素∶ 尿路阻塞（输尿管或尿道结石、肿瘤）、车祸等外力导致输尿管、膀胱、尿道的破裂。

4.感染∶ 钩端螺旋体（江浙沪多发）、埃里希体病和莱姆病（蜱虫叮咬引起）、败血症（如子宫蓄脓）等。

03【临床症状】

精神沉郁、嗜睡、食欲减退、呕吐、腹泻和脱水，腹痛（步态拘谨），偶尔出现尿毒症口臭或口腔溃疡。体温正常或偏低，早期可能出现少尿或无尿等。

04【诊断标准】

1.结合临床症状，问诊是否存在潜在的因素导致肾中毒症或局部缺血的病史。

2.血液生化检测肌酐、尿素氮、磷等肾脏指标的升高;一般肾脏损伤超75%以上才会出现指标的升高。

3.B超∶尿闭时可发现尿道的扩张;膀胱的完整性；同时可发现膀胱内有无结晶、结石、肿瘤、血凝块等;输尿管结石时，可发现肾盂及输尿管的扩张;可检查肾脏的形态结构有无病变等。

4.X线∶可检查尿道膀胱有无结石。对于车祸摔伤等引起骨盆骨折的雄性动物，不确定损伤后有无排尿，可考虑插导尿管注入碘海醇（1~2 mL/kg，5 kg 以下需用生理盐水1：1稀释）尿路造影，检查尿道膀胱有无破损。

5.血气∶多数可见严重的酸中毒、高血钾等。

6.诊断出肾衰的同时，需检查原发病。如异物、胰腺炎等发病时间较长引起剧烈呕吐脱水的因素，子宫蓄脓等引起败血症感染的因素，老龄动物充血性心力衰竭等。急性肾衰建议同时PCR检测钩端螺旋体（尤其近期到过江浙沪沿海等地的动物）。

7.检测血压：急性肾衰多数会伴随高血压，充血性心力衰竭或血容量不足时可出现低血压。

05 【治疗】

      急性肾衰早期会出现少尿或无尿、中后期可能会出现多尿；一般治疗时间10~14d以上，需结合生化指标和个体恢复情况综合判断；每天需监测尿量、体重，检测血气，少尿期可出现高血钾，多尿期会出现低血钾；血压，单纯急性肾衰多数会伴随高血压；3~5d检测一次生化，观察肾脏指标的恢复情况。多尿期时，需注意评估每天尿量及脱水情况，需增加输液量，具体需根据尿量及脱水情况计算输液量。

1. 治疗原发病：如子宫蓄脓需调节体液、离子、酸碱平衡后，紧急施行卵巢子宫摘除术。异物，需调节体液、离子、酸碱平衡后，紧急手术取出异物。充血性心力衰竭需控制心脏问题。钩端螺旋体阳性动物，需使用青霉素治疗，2万～4万单位/kg，静脉或皮下注射，BID。

2. 肾后性肾衰需排除膀胱尿道阻塞；尿闭需紧急导尿、尿道或膀胱结石需手术取出结石、输尿管结石可考虑做输尿管支架、尿道膀胱破裂需紧急手术修补。

3. 输液及药物的治疗

   1）输液目的：纠正肾脏的血液动力学异常和减轻水盐代谢失衡，给肾脏恢复和代偿足够的时间。停用肾毒性较高的药物，如氨基糖苷类、磺胺类抗生素；两性霉素B等抗真菌药。常规补充水溶性维生素，葡萄糖、生理盐水。

   2）患病动物若出现低血容量性休克时，应立即给予90mL/kg/h 的输液治疗。脱水时可补充5%葡萄糖或0.9%生理盐水、失血时可考虑输血或补充右旋糖酐、羟乙基淀粉等扩张血容量；输液需同时检测心血管系统。

  3）少尿期∶当尿量少于1mL/kg/h 或24 mL/kg/d 时，就需要考虑少尿的可能性。首先补充5%葡萄糖或0.9%生理盐水来纠正脱水，若高钠血症时建议只输5%葡萄糖。若纠正完脱水后仍无尿需配合药物治疗。

4）速尿，2mg/kg，IV，TID。

  5)甘露醇（10%或20%）0.5~1g/kg，可加入5%葡萄糖内，IV，慢输 15~20 min。甘露醇不能用于体内水分过多的动物身上，它会增加血管内液体体积，可能会引发肺水肿。

  6）低剂量多巴胺2~10μg/kg/min，可加入0.9%生理盐水内，IV。若出现心律不齐或心动过速需停用多巴胺，输液同时可用心电图检测心率。速尿与甘露醇和多巴胺一起输注比单独使用效果好。

   若在4~6h内仍然不能够促进排尿，则考虑使用透析疗法，效果明显的建议使用血液透析，有继发感染引起腹膜炎的可能。

  7）治疗高血钾

   严重高血钾（>6~8mEq/L）或高血钾导致心血管疾病，应采取以下方法∶

① 碳酸氢钠0.5~2mEq/kg，IV，20~30 min；

② 胰岛素 0.1~0.25 IU/kg，IV，随后给以葡萄糖，每单位胰岛素需配合1~2g葡萄糖，胰岛素建议慎用，使用时需有人持续监护，定时检测血糖；

③ 10%葡萄糖酸钙，0.5~1mL/kg，不低于10~15min，IV，拮抗钾离子。

   8）治疗低血钾

   1g氯化钾含有13.4mEq钾离子。钾离子的最大输液速度不可超过0.5mEq/kg/h

   9）纠正代谢性酸中毒

   碳酸氢钠的添加量：（19-患病动物 TCO2的值）*0.6*体重（kg）=整个身体所缺乏的碳酸氢根（单位mEq）

   1g碳酸氢钠含12mEq的钠离子和碳酸氢根离子，商品化的碳酸氢钠一般1mL是0.6mEq碳酸氢根，所有上面得到的数值再除以0.6等于所需碳酸氢钠的mL量。建议前4~6h补充所缺乏碳酸氢根一半的量，剩下的一半量 24~48h再补回。每天需检测血气，查看 TCO2的值，一旦正常，应立即停止补充。     10)治疗高血压

   11)高血磷，在没有呕吐的情况下，可口服磷离子结合剂。

   12)止吐：止吐宁（赛瑞宁），0.1mL/kg。在不吐的情况下，建议尽早给食，必要时可考虑人工饲喂，若长期禁食，不利于疾病的恢复。

  13)保护胃肠道黏膜，法莫替丁或雷尼替丁或西米替丁，2 mg/kg，SC。也可口服硫糖铝等。 

  14）抗感染：拜有利0.1ml/kg，SC，SID

  15）若疼痛明显时，可考虑使用布托啡诺0.1mg/kg，Ⅳ或芬太尼，犬10μg/kg，IV；猫 2~3μg/kg,IV.

06 【预后及沟通】

1.在肾脏指标没有恢复之前都会有生命危险，治疗时建议签写危重病例治疗协议。

2.急性肾衰恢复时间因个体差异，一般 10~14 d 以上，治疗费用较高，需提前和宠主沟通，并做好预算。

3.急性肾衰若持续少尿或无尿可出现高血压、肺水肿等引起死亡。

4.多尿期若肾脏功能得不到恢复可转变成慢性肾衰，慢性肾衰的病程可能是几周、几月或几年，慢性肾衰是引起犬猫死亡的主要原因。

5.治疗前需告知宠主，肾衰治疗过程中，由于肾毒素及血压的关系，可能会出现口腔的溃疡，舌头的溃烂或脱落，

6.后期可能会伴随肝酶的升高，急性肾衰恢复后，需很长一段时间调理肝脏。

7.在多数情况下，如果尽早发现，采取积极治疗措施，经过昂贵的精心的护理，急性肾衰竭多数能得到缓解，并能恢复充足的肾功能。