153-2012-0258
一、背景介绍
大家知道，随着心脏病的发展，心脏腔室逐步扩张，当心房扩张到一定程度，就可能突然产生房颤（Atrial Fibrillation，AF）。这种并发症的发生不仅与结构重塑有关，还与心电重塑有关。重要的是，它会大大加重动物的心衰症状、缩短生存期，可谓是雪上加霜。
房颤的诊断相对简单，一般依靠心音听诊+心电图就行。但是房颤的管理却是个相对棘手的问题。最难的点，我想是如何在安全、副作用少下的情况下控制住心率（室率）。关于心率控制到什么程度，其实一直到近些年都没能形成共识，好在有些学者最近发表了新的研究结果，为我们指出了一条比较明亮的道路。接下来我们一探究竟。
二、房颤是负性预后因子
文献：Atrial Fibrillation as a Prognostic Indicator in Medium to Large-Sized Dogs with Myxomatous Mitral Valvular Degeneration and Congestive Heart Failure.房颤是发生CHF的中大型MMVD犬的预后指标。（DOI：10.1111/jvim.13800）
发表情况：2016年发表于JVIM
试验目的：统计发生CHF的中大型MMVD犬中AF的发生率。并探究AF对生存期的影响
试验方法：回顾性分析64只中发生CHF的中大型MMVD家养犬的医疗记录
试验结果及讨论：首先，33只犬发生AF，31只犬未发生。发生了的比没有发生的中位生存期显著缩短，心因性死亡风险显著升高。结果见下图，比较一目了然。
其次，对于发生AF的犬，心率控制在160以下的比心率在160以上的中位生存期显著延长（171天 VS 61天）。见下图：
除此之外，这个试验还发现地高辛＋地尔硫卓的联合用药比单用地尔硫卓更能控制住心率，且患犬的生存期显著更长。
总的来说，这应该是最早的一个研究MMVD犬的房颤流行率、房颤的预后价值、房颤心率控制的试验。虽然是一篇回顾性研究，但这些试验结论很大程度上影响了我们对临床房颤犬的认识和管理。根据我们的经验，MMVD的中大型犬AF的发生率确实比MMVD的小型犬高不少，这与这篇研究结论相符，小型犬更少出现AF的一个最关键因素就是小型犬心脏本身就比较小，没有引发房颤的天然“优越”条件。房颤犬的心率控制，我们之前也一直以160bpm为一个基本目标，但是这个试验也只是一个初步探索，并未提出心率控制到哪个范围会更好，小于140bpm会不会更好呢，可能会，但是没有数据支持。
三、最佳心率是啥
文献：Optimal rate control in dogs with atrial fibrillation—ORCA study—Multicenter prospective observational study:Prognostic impact and predictors of rate control.房颤犬的最佳心率控制- ORCA研究-多中心性前瞻性观察研究：心率控制的预后价值和预测因素（https://doi.org/10.1111/jvim.16666）
发表情况：2023年2月
试验目的：探究房颤犬的最佳心率
试验方法：多中心性前瞻性观察研究，选取60只AF患犬（包括MMVD、DCM、先心病等继发性房颤患犬，以及4只原发性房颤患犬），使用Holter（动态心电图）监测居家心率，并记录症状、各种其他临床检查结果。所有患犬的治疗目的是Holter监测的平均心率＜125bpm，根据治疗后的心率，将患犬分为＜125bpm组和＞125bpm组，比较两组犬的中位生存期。同时分析有什么因素会干扰心率的控制。我们看到，这个试验更聪明地选择监测居家心率，因为就诊时的心率经常受到犬紧张/兴奋的影响而出现不同程度的升高，居家的心率更准；而且此试验测的是24小时心电图，也比短时间的心电更准。总体治疗流程如下：
试验结果及讨论：首先，结构性心脏病患犬56只，全部60只患犬有50只发生CHF，45只死亡。以全因性死亡为试验终点，中位生存期为160天。平均心率＜125的犬（共33只）的寿命显著长于平均心率＞125的犬（共27只），两组中位生存期分别为608天和33天。有人可能会感到有点奇怪，还有心脏结构没问题但是又有房颤的？确实有，大家可以去搜搜爱尔兰猎狼犬的孤立性房颤，是其中的一个例子。回归主题，我们发现，居家平均心率如果能控制到＜125bpm，那么患犬的中位生存期几乎是2年；作为对比，＞125的仅有可怜的1个月，相差很大。而且，如果我们将上一篇2016年研究的结果拿来对比，就能发现608天比171天（＜160bpm的那组犬的中位生存期）也长了不止一点，甚至比＜160bpm的那组犬的最长寿命（大概480天，可从图中看出）还要长。这说明，如果有能力，我们需要尽量将心率控制到125以下。此外，此研究更有意思的一点是根据心率的不同范围，将患犬做了进一步细分，分为4组，我们通过下图来看看这4组的中位生存期有无差异：
结果几乎是理想化的，心率控制得越低的犬，活得越长。也就是说，如果你能控制到70-107bpm，那就再好不过了。而这个心率完全属于正常中大型犬的心率范围。但话说回来，心率不是我们想控制到多少就能控制到多少的，那些能控制的70-107的，可能人家就没有结构心脏病，或者心脏病相对不严重（例如腔室没有那么大、没有发生CHF等）。对严重病例一味地加新药或加药量以期心率尽可能低，不仅可能无法有效控制心率，还可能产生药物副作用或者中毒。说直白点，人家不是心率能大幅度降低的那块料。
那么，什么指标能反映出这个狗是不是这块料呢？这篇研究发现，入院时左房更大、二尖瓣流入E峰更高、CRP升高、血压偏低的犬更难达到心率控制的目标（＜125bpm）。相信大家能够理解左房显著更大、二尖瓣流入E峰更高、血压偏低的意义，但CRP的升高为什么也会预示着不好控制心率呢？其实，心脏病的发展也伴随炎症的发展（心脏病从某方面讲也是一种炎症过程，炎症介质可从心肌、白细胞、血小板、组织巨噬细胞、内皮细胞释放），人医和兽医的研究都发现，严重的心脏病患者往往CRP更高。
有一个问题:多数的国内医院是没有Holter设备的，或者医院规定不能将Holter设备带回家。我自己有一个笨拙的方案，如果狗住院不是太紧张，那就安排住院24h做Holter检查；如果住院紧张或者你所在的医院没有Holter，那么可以让家长买一个简单的心电监护仪器，教会他/她如何通过心电图数房颤动物的心率，然后就可以定时在家接心电，将多次监测的平均值作为平均心率。
四、总结
2023年的这篇新研究的发表，虽然存在一些局限性，但是结果还是挺有指导意义的，它更新了AF患犬心率控制的目标。但笔者提醒大家注意，不要一味为了目标而盲目加药。
