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慢性退行性瓣膜疾病是犬心脏功能障碍最常见的病因，该病的病程被描述为心脏瓣膜的粘液瘤变性，而这样的退行性变化使得瓣膜的完整性受到损害而常常导致瓣膜的功能不足[1]。慢性退行性瓣膜疾病约占犬心血管疾病的70%以上，随着年龄增长，几乎所有的小型犬种均存在不同程度的瓣膜退行性变化，有文献显示有62%的病例只侵犯二尖瓣，只有1%病例只侵犯三尖瓣；有33%同时侵犯二尖瓣及三尖瓣；有3%同时侵犯二尖瓣及主动脉瓣；而同时侵犯二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣的病例只占1%[2]。
退行性瓣膜疾病的轻微到严重程度非常广泛，大部分患病动物都不会出现临床症状，通常都是因为健康体检或其他疾病就诊时，因临床检查的听诊发现[1]。退行性瓣膜疾病的诊断方式包括听诊，体格检查，超声心动检查以及X光检查等。其中心脏听诊是发现退行性瓣膜疾病最经济实惠的方式。但确诊以及预后的评估常常要通过心动超声检查来完成[3]。
以下病例则是宠主购买了爱沃克驱虫套餐，在使用套餐中的体检项目时发现心杂音，进一步进行X线及心动超声等检查，初步诊断为MMVD B2期,二尖瓣重度返流,三尖中度返流,左心室充盈压升高,合并肺动脉高压。
1.名字：糖豆；
2.性别：雌性（已绝育）；
3.年龄：8岁；
4.品种：泰迪；
5.来源：家养犬；
6.粮食：商品化狗粮为主；
7.饲养环境：单狗家庭；
1.主诉：在家未见明显异常，来院进行驱虫体检；
2.病史情况：无；
3.疫苗和驱虫：疫苗完全，驱虫最近半年未做；
4.用药史：无，偶尔会吃益生菌。
1. 精神状况：安静、警觉、反应灵敏；
2. 体重：4.5kg；
3. 体格情况：BCS：4/9；
4. 体温：耳温38.2 ℃ ；
5. 口腔黏膜：粉红；潮湿（CRT：＜2秒）；
6. 皮肤弹性：良好；
7. 水合程度：良好；
8. 心率：约100次/分钟；心律齐；左侧心尖部3/6级心杂音；
9. 脉搏：与心率相同，股动脉触诊强有力；
10. 呼吸：40次/分钟；肺音听诊未见杂音；
11. 外周淋巴结：触诊无异常；
12. 腹部触诊：未见明显疼痛感；
13. 直肠检查：未做直肠检查。
左侧心尖部收缩期心杂音
二尖瓣闭锁不全，扩张性心肌病等，收缩期引起返流的心脏病
思考与分析：
●动物为8岁龄，4.5kg老龄犬，为退行性瓣膜疾病高发群体
●小型犬的扩张性心肌病并不常见
●8岁龄老年犬，并不是主动脉瓣下狭窄常发现的年龄，同时也不是高发性品种
●综合品种以及年龄等众多因素分析，应为退行性瓣膜疾病。
1. X线检查
对患犬进行X线检查
思考与分析：X线可见心脏扩张，VHS升高，左心房扩张，VLAS升高
2. 超声心动检查
描述与分析：B超可见左心室及左心房重度扩张,二尖瓣重度增厚,二级脱垂,二尖瓣重度返流,三尖瓣中度返流。MMVD B2期,二尖瓣粘液瘤样增厚,脱垂,二尖瓣重度返流,三尖瓣中度返流,舒张功能弛缓,左房压升高,左心室充盈压升高,合并肺动脉高压。
3. 血压检查
描述与分析：血压及脉率未见明显异常
4. 生化检查
描述与分析：生化肾脏功能未见显著异常
MMVD B2期,二尖瓣重度返流,三尖中度返流,左心室充盈压升高,合并肺动脉高压。
1. 呋塞米：1mg/kg，bid，po；
2. 匹莫苯丹：0.25mg/kg，bid，po，空腹；
3. 贝那普利：0.5mg/kg，sid，po；
用药后，患犬行动力有所恢复，咳嗽症状有所减轻，体重未见减轻，静息状态呼吸次数26次/分，肾功能未见显著升高，遵嘱继观。
二尖瓣结构的总组成包括二尖瓣小叶、纤维瓣膜环部、腱索及左心室乳突肌等。当动物健康时，二尖瓣的小叶是半透明薄膜状结构，通过腱索与左心室乳突肌连结。两个左心室乳突肌则由左心室后自由壁延伸出来，二尖瓣环则是两片瓣膜小叶连接的基部，此为纤维化的环状结构[1]。
在二尖瓣疾病的初期并不会造成瓣膜的功能的损害，所以不会有血液动力学的变化，所以也听不到心杂音，整个患畜呈现无症状的健康状态[4]。患犬有时会因为二尖瓣脱垂而可听诊到收缩期喀喇音，随着病程的演进，瓣膜就会逐渐失能，在受损瓣膜处可听诊到收缩期心杂音，且心房压力也开始上升，在代偿期时，患畜的左心房会逐渐扩大且左心室会逐渐离心性肥大来维持正常的心输出量，这样的代偿期通常持续数个月到数年之久，而终至左心房及肺脏静脉压力上升而导致肺脏静脉充血及肺水肿[3]。
过去通常认为咳嗽是由于肺脏淤血或是肺水肿所造成的，但是现今研究并不认同，因此临床若发现病畜出现心源性的咳嗽应该与支气管的压迫或软化有关，同时这样的咳嗽应该会伴随着运动不耐、呼吸困难或呼吸急促。因而宠主会因为注意到犬咳嗽或呼吸窘迫而就医，虽然咳嗽可能是犬形成心衰竭过程中的常见并发症状，但咳嗽并非心脏病的特异性症状。肺水肿时的咳嗽会是湿咳且咳不停，容易出现的时间点会在清晨或深夜时段，有时严重时会咳出粉红色泡沫的痰液。心源性的咳嗽，通常会伴随呼吸速率的上升 (呼吸过速)及增加呼吸的力度(呼吸困难)，有时严重时会咳出粉红色泡沫的痰液。有些充血性心衰竭的犬会在夜晚表现烦躁不安且无法入睡，并且可能呈现端坐呼吸。若与呼吸道压迫有关的咳嗽，则会是干咳且刺耳的声音，而且许多年老小型犬常常因为慢性支气管炎或气管塌陷而导致咳嗽症状[5]。
对于二尖瓣瓣膜性疾病的病畜的病程分级，根据 2019 年美国兽医内科医学会的分级标准分类：
A 阶段:有心脏疾病风险的正常犬只；
B 阶段:病畜已经有二尖瓣瓣膜性疾病的潜在临床症状，如：心杂音；
B1阶段:尚未出现心脏重塑；
B2阶段:心脏重塑；
C 阶段:二尖瓣瓣膜性疾病病畜出现心衰竭临床症状；
D 阶段:病畜出现顽固性充血性心衰竭症状。
通常B2期患犬仅进行匹莫苯丹的治疗，并不推荐其他药物的治疗，但本病例因LA/AO升高明显且出现了2型肺高压，故提早介入了利尿剂以及ACEI药物的治疗。
患有退行性瓣膜疾病且表现出症状的犬预后不定，尽管充血性心力衰竭是引起心源性死亡的最常见原因，偶尔有些动物会出现猝死。一些犬在初次暴发性肺水肿期间死亡，大多数出现症状犬的存活时间由几个月到几年不等。若是适当地治疗并仔细管理并发症，有些犬在心衰症状首次出现之后4年多仍能存活。引起死亡风险升高的重要指征包括左心房、左心室的增大程度（反应慢性、尖瓣反流的严重程度），以及循环中利钠肽的浓度[6]。
本病例在体检过程中发现有心杂音而进行了相关的心脏检查，定位为B2期，但因VHS、VLAS、LA/AO以及LVIDDn均显著升高，故在B2期选择了给予少量利尿处理，追踪回访，患犬状态良好。患犬在患有退行性瓣膜疾病的同时也伴有2型肺动脉高压，但因肺动脉高压为轻度，同时并未出现临床症状，故先行控制左心疾病症状，后续应对右心状态进行持续跟踪、复查。
关键词：咳嗽 心杂音 退行性瓣膜疾病
1．Parker HG, Kilroy-Glynn P. Myxomatous mitral valve disease in dogs: does size matter? J Vet Cardiol. 2012 Mar;14(1):19-29. doi: 10.1016/j.jvc.2012.01.006. Epub 2012 Feb 20. PMID: 22356836; PMCID: PMC3307894.
2．O'Brien MJ, Beijerink NJ, Wade CM. Genetics of canine myxomatous mitral valve disease. Anim Genet. 2021 Aug;52(4):409-421. doi: 10.1111/age.13082. Epub 2021 May 24. PMID: 34028063.
3．Boswood A, Gordon SG, Häggström J, Wess G, Stepien RL, Oyama MA, Keene BW, Bonagura J, MacDonald KA, Patteson M, Smith S, Fox PR, Sanderson K, Woolley R, Szatmári V, Menaut P, Church WM, O'Sullivan ML, Jaudon JP, Kresken JG, Rush J, Barrett KA, Rosenthal SL, Saunders AB, Ljungvall I, Deinert M, Bomassi E, Estrada AH, Fernandez Del Palacio MJ, Moise NS, Abbott JA, Fujii Y, Spier A, Luethy MW, Santilli RA, Uechi M, Tidholm A, Schummer C, Watson P. Longitudinal Analysis of Quality of Life, Clinical, Radiographic, Echocardiographic, and Laboratory Variables in Dogs with Preclinical Myxomatous Mitral Valve Disease Receiving Pimobendan or Placebo: The EPIC Study. J Vet Intern Med. 2018 Jan;32(1):72-85. doi: 10.1111/jvim.14885. Epub 2017 Dec 6. PMID: 29214723; PMCID: PMC5787203.
4．Vezzosi T, Grosso G, Tognetti R, Meucci V, Patata V, Marchesotti F, Domenech O. The Mitral INsufficiency Echocardiographic score: A severity classification of myxomatous mitral valve disease in dogs. J Vet Intern Med. 2021 May;35(3):1238-1244. doi: 10.1111/jvim.16131. Epub 2021 May 5. PMID: 33951235; PMCID: PMC8163114.
5．Boswood A, Häggström J, Gordon SG, Wess G, Stepien RL, Oyama MA, Keene BW, Bonagura J, MacDonald KA, Patteson M, Smith S, Fox PR, Sanderson K, Woolley R, Szatmári V, Menaut P, Church WM, O'Sullivan ML, Jaudon JP, Kresken JG, Rush J, Barrett KA, Rosenthal SL, Saunders AB, Ljungvall I, Deinert M, Bomassi E, Estrada AH, Fernandez Del Palacio MJ, Moise NS, Abbott JA, Fujii Y, Spier A, Luethy MW, Santilli RA, Uechi M, Tidholm A, Watson P. Effect of Pimobendan in Dogs with Preclinical Myxomatous Mitral Valve Disease and Cardiomegaly: The EPIC Study-A Randomized Clinical Trial. J Vet Intern Med. 2016 Nov;30(6):1765-1779. doi: 10.1111/jvim.14586. Epub 2016 Sep 28. PMID: 27678080; PMCID: PMC5115200.
6．Keene BW, Atkins CE, Bonagura JD, Fox PR, Häggström J, Fuentes VL, Oyama MA, Rush JE, Stepien R, Uechi M. ACVIM consensus guidelines for the diagnosis and treatment of myxomatous mitral valve disease in dogs. J Vet Intern Med. 2019 May;33(3):1127-1140. doi: 10.1111/jvim.15488. Epub 2019 Apr 11. PMID: 30974015; PMCID: PMC6524084.
