153-2012-0258
Francesca Del Baldo DVM,MRCVS,PhD
Federico Fracassi DVM,PhD
动态血糖监测系统、辅理善瞬感、糖尿病、监查、血糖变异性
要点
定期监测胰岛素治疗对成功控制糖尿病患者至关重要。
目前，连续血糖监测系统可用于监测小动物的胰岛素治疗，无需连续静脉穿刺，无需依赖单一血糖曲线。
这些系统在犬和猫中具有足够的临床准确性。
它们提供了详细的血糖曲线，可以准确识别全天的血糖波动，以及连续几天的血糖变化，从而使临床医生能够做出更明智的胰岛素治疗决策。本文随附视频内容见http://www.vetsmall.theclinics.com.
引言
胰岛素是患有糖尿病(DM)的犬和猫糖尿病患者的主要治疗药物，通常结合饮食调整。[1]DM成功管理指征为临床症状极少或无临床症状，恢复正常的身体状况评分，避免并发症如糖尿病酮症酸中毒和低血糖，以及动物主人感知其生活质量良好。[2]定期监测以确保适当的胰岛素剂量对成功实现这些目标至关重要。血糖曲线(BGC)是监测胰岛素应答的重要工具。对BGC的评价允许临床医生确定血糖最低值、至最低值时间和平均血糖(BG)浓度，以及评估BG浓度的变化程度，从而允许在胰岛素治疗中进行合理的调整。[3,4]直到几年前，BGC只能间断测量BG，存在一些明显的局限性：需要时间和大量人力，结合住院、约束的压力，以及获取毛细血管血需要多次穿刺。此外，应激诱导的高血糖可能导致猫的结果不准确。[5]为了克服其中一些问题，数年前家庭BG监测开始普及。[6]该方法可避免应激引起的诊所内血糖值不准确，但需要宠物主人掌握一定的技术。假设的BGC和CGMS衍生数据的比较见图1。很明显，由于采样频率较低，BGC不能提供完整的BG浓度曲线，因此不能揭示全天发生的所有关键发作。此外，BGC无法检测几天内观察到的血糖变异性。[1,6-9]
图1.使用PBGM（a和B中的红色圆圈）和CGMS（[B]中的蓝线）对血糖进行间歇性测量时可获得代表性血糖监测数据。图B中的虚线圆圈表示仅使用间歇性PBGM测量值无法检测到的高血糖和低血糖发作。BGC，血糖曲线。
近年来，CGMS的发展彻底改变了血糖监测，CGMS是一种可佩戴的非/微创设备，可连续（1至5 min采样间隔）测量血糖浓度，连续数天/周，减少了重复静脉穿刺的需要，大大增加了血糖波动和趋势相关信息。图1显示CGMS显示BGC未检测到的低血糖和高血糖事件。现在这些系统越来越频繁地用于监测犬和猫糖尿病患者，似乎可以解决解释经典的12-h-BGC和避免连续静脉穿刺的问题。该装置一般耐受性良好，易于放置，最近的研究表明其在兽医糖尿病管理中可发挥重要作用。
动态血糖监测系统
技术简史
CGMS于1999年作为一项创新技术出现，具有彻底改变糖尿病管理的潜力。[10]自从引入CGMS以来，已经取得了显著的技术进步，使得CGMS的商品化，提高了通用性、新适应症和更高的准确性。[11,12]在临床实践中使用CGMS的主要发展包括(1)到2006年，CGMS评估从回顾性方法转变为获得实时血糖读数的实时方法；(2)2014年，开发了第一台快速葡萄糖监测系统(FGMS)，其运行无需将组织间液葡萄糖(IG)值校准为毛细血管血糖，并提供动态血糖曲线(AGP)（框1, 图2）作为一种科学准确、临床合理的葡萄糖代谢动力学特性报告方法[10,13,14] (3)在2015年可能将CGMS与移动设备（智能手机）连接，并消除携带单独接收器的需要；(4)在2016年，引入第一个寿命为90天的植入式葡萄糖传感器(Eversense；Senseonics)，1年后延长至180天，[15]因此成为市场上可用的持续时间最长的葡萄糖传感器。
框 1 动态血糖特征报告：它具体显示了什么 葡萄糖统计数据和目标：此部分显示的指标包括：
时间范围：这是一个彩色编码的条形图，有助于显示高于和低于目标范围的时间百分比：
动态血糖曲线：此曲线组合了一段时间内的所有血糖读数，以显示24h内的血糖趋势：
a 这些是糖尿病患者的既定数值。如有必要，可根据兽医的需要修改和调整这些临界值。
图2.AGP报告。详细描述见框1。
技术
动态血糖监测系统使用经皮或皮下传感器测量IG浓度。这些设备具有一个无菌一次性传感器、一个记录数据的血糖监测仪和一个用于数据下载的通信设备。无线设备利用发送器将传感器的信息发送给监测仪。第一代系统仅允许在断开传感器并上传数据（回顾性CGMS）后对IG浓度进行回顾性分析。新型设备（实时CGMS）可立即测量和显示数据，允许直接干预。最常用的CGMS使用类似于便携式血糖仪(PBGM)的技术检测血糖。[16]传感器由一个铂电极和一个含葡萄糖氧化酶的葡萄糖扩散限制膜组成。在存在氧气的情况下，当膜暴露于间质中的葡萄糖时，葡萄糖被氧化，产生葡萄糖酸和过氧化氢。生成的过氧化氢与电极反应，生成的电流与IG浓度成正比。[16]监测仪每隔几秒钟对该电流进行一次采样，每隔几分钟记录一次平均值。其他系统使用微透析技术，将微透析纤维单位植入皮下，并与生物传感器分离，使反应物质，如过氧化氢（酶促反应的废物），不能扩散到组织中。这种结构的主要优点是，与针式葡萄糖电极不同，它避免了异物反应和传感器污垢，可明显干扰葡萄糖传感器的性能。[17,18]基于葡萄糖氧化酶的电化学传感器具有几个局限性，例如它们在生物相关范围内的非线性反应，活性试剂（例如对乙酰氨基酚、抗坏血酸盐）可能产生干扰，以及最重要的是，灵敏度和特异性均依赖于电极表面的酶可用性。此外，基于葡萄糖氧化酶的CGM传感器提供的IG浓度读数受到延迟伪像的影响，包括葡萄糖扩散进入传感器的时间滞后以及传感器中葡萄糖浓度之间的平衡滞后。间质液(ISF)和血液。[11] ISF-血浆-葡萄糖关系可以用二室模型来解释，其中将血浆与ISF分离的毛细血管壁作为葡萄糖扩散的屏障。[19,20]在该模型中，IG的变化由葡萄糖穿过毛细血管壁的扩散速率和ISF的葡萄糖清除率决定。ISF葡萄糖清除率通过胰岛素介导的周围细胞的葡萄糖摄取来确定。清除率与IG浓度和细胞摄取率成正比。如果周围细胞的葡萄糖摄取率可忽略不计，血浆和ISF之间的扩散率恒定，则形成稳态关系。[19,20]然而，葡萄糖从血浆弥散进入ISF并非立即发生，BG的快速变化与IG的延迟变化之间存在相应的滞后期。犬的延迟描述为5至12 min[19,21]猫中5-11 min。[22,23]滞后期也可能受到葡萄糖从ISF扩散至传感器的影响；但是，可用的CGMS具有旨在补偿该延迟的数字过滤器。
新一代CGMS的开发涉及到除葡萄糖氧化酶以外的新葡萄糖传感技术的探索。在这方面，最近提出了基于光学传感的葡萄糖传感器。[11]例这些传感器具有不受电磁干扰、设计和操作简单以及制造成本低的特点。在这些原理的基础上，最近开发了第一种基于荧光传感的植入式CGMS(Eversense；Senseonics)。[24,25]
当前犬和猫中使用的动态血糖监测系统概述
市售了几种专门用于人体的CGMS，已对其在犬和猫中的使用进行了研究：iPro(Medtronic)、Guardian Real Time(Medtronic)、MiniMed Gold(Medtronic)、GlucoDay（Menarini诊断）、FreeStyle Libre(Abbott)和Eversense(Senseonics)。[22,23,26-33]犬和猫中评估的第一种器械的主要特征、准确性和局限性见表1和2。这些较旧的模型在临床使用方面存在局限性。他们需要通过PBGM测量BG浓度，每天校准2-3次。因此，使用CGMS仍需要定期获取一滴血液；记录范围为40至400 mg/dL。若要查看超出此范围的结果，必须下载这些结果。如果BG浓度超出此范围，则在BG处于工作范围之前，系统无法进行校准。最后，传感器相当昂贵，仅能使用几天。
闪速血糖监测系统
FGMS和CGMS之间的主要差异是，使用CGMS时，IG浓度自动显示在监测设备上或通过蓝牙传送到手机或其他设备。对于FGMS，IG读数仅在阅读器或手机使用兼容的应用程序扫描传感器时显示。Abbott FreeStyle Libre是目前在犬和猫中研究的唯一FGMS。Freestyle Libre 1由小型轻质圆盘形传感器(35 mm×5 mm)组成，通过小型皮下导管(0.4 mm×5 mm)测量IG浓度。该系统具有一些与现有技术不同的特征。可提供全面的血糖数据，无需校准，最长可佩戴14天。血糖检测基于连线酶技术，由酶（葡萄糖氧化酶）和电流（电极）系统组成。[37]传感器的检测限值在20-500 mg/dL之间；超出此范围的测量值分别记录为“LO”或“HI”。传感器在应用后1h开始记录数据，每分钟自动测量IG浓度。当用户将手持式读数器靠近传感器时，IG浓度从传感器传输至读数器。然后，手持式读数器显示之前8h内的当前传感器IG浓度和IG趋势箭头以及IG浓度（平均每15 min读数一次）。FreeStyle LibreLink手机应用程序可用于Android和iOS操作系统，可用作读数器的替代选项。可根据需要经常进行扫描，以测量当前IG浓度；否则，扫描时自动记录测量结果并储存在传感器上（每15 min）和读数器上。阅读器可存储数据90天。在记录周期结束时，传感器完全一次性使用；但是，阅读器可以与新的传感器一起重复使用。阅读器上的USB端口可用于充电，并使用LibreView系统将所有数据下载到计算机上。这是Abbott提供的免费、安全、基于云的糖尿病管理系统。系统根据上传的传感器数据生成汇总血糖报告，包括AGP（参见图2）和日志（图3），并为数据提供安全的存储库。此外，使用FreeStyle LibreLink app，使用相同的LibreView系统，可以方便地与医疗保健专业人士共享血糖数据。在这种情况下，当电话连接到互联网时，数据会自动上传至LibreView。
图3.Freestyle Libre阅读器的数据下载至计算机时，或使用Freestyle LibreLink应用程序扫描传感器时，数据自动上传至LibreView系统时，显示日志报告。描述了24h期间的IG波动。扫描检测到的IG值报告为数字，并用空圆圈表示。红色框突出显示IG值<70 mg/dL，而黄色框突出显示IG值>350 mg/dL。使用阅读器或手机应用程序，可能会添加记录，以跟踪食物（黄苹果）、胰岛素给药（绿框）、运动和其他事件（图中未显示）。1只犬无日间GV(A)，1只犬有明显的日间GV(B)。两只犬均接受猪长效胰岛素（0.7 U/kg犬A和0.9 U/kg犬B），并每日两次喂食市售糖尿病饲料。在第2例病例中，第1天和第2天组织间液葡萄糖(IG)之间存在明显差异。第1天，一天主要时间的IG超过250 mg/dL。第2天，IG在一天主要时间点的理想范围内，在下午2点至4点之间记录到低血糖。这强调了在做出治疗决策时仅1天不考虑IG特征的重要性。相反，建议在决定改变胰岛素剂量之前考虑连续数天的IG跟踪。FreeStyle Libre是目前兽药中最常用的CGMS。几乎所有在犬和猫中进行的研究都使用了FreeStyle Libre 1。FreeStyle Libre 2是在几年后开发的，最近的一项研究调查了其在猫中的准确性。[38]形状与FreeStyle Libre 1相同，具有相同的主要特征。主要差异和最显著的改进是Bluetooth connectivity，这意味着Libre 2能够针对高和低BG读数提供可选警报。FreeStyle Libre 3最近在欧洲获得糖尿病患者的欧洲合格标志（用于人类患者的监管批准所必需）。这是全球最小、最薄的葡萄糖传感器（比之前的系统小70%，大约两个美国硬币堆积的大小）。该下一代系统可提供与FreeStyle Libre 2相同的益处，包括14天准确性和可选血糖报警。但是，随着新功能的改进，如每分钟自动传送至智能手机的连续实时血糖读数和使用一体式施用器易于应用的传感器（图4例）。本综述的作者具有使用该器械的近期经验。FreeStyle Libre 3应用程序以及必要的材料和设备如图4例和视频1。迄今为止，尚无兽医研究对FreeStyle Libre 3的准确性和临床使用进行评价，仅有近期小型研究在健康猫中对FreeStyle Libre 2的准确性进行了研究。[38]
图4.FreeStyle Libre 3在糖尿病犬中的应用。(1)FreeStyle Libre一体式传感器敷贴器，必备设备：纱布（3个用氯己定，3个用酒精）、剪刀和镊子、组织胶水、胶带、棉质和弹力绷带；(2)颈部背侧被切断；(3)用氯己定和酒精湿巾清洁皮肤；(4)从传感器敷贴器上拧下盖子，并将盖子放在一边；(5)传感器敷贴器准备就绪；(6)在传感器的皮肤表面滴一滴组织胶水；(7)将传感器敷贴器置于该部位上方，(8)用力下推敷贴传感器；(9)确保传感器固定（如有必要，可以使用镊子避免传感器脱落）；(10)传感器正确敷贴；(11)传感器额外通过贴片覆盖保护；(12)从App Home Screen，触摸“入门”并用手机背面触摸传感器，扫描传感器，(13)准备好在60 min后测量血糖浓度；(14)用棉质绷带固定传感器，并用弹性绷带固定；(15)犬准备回家。
FreeStyle Libre 1在犬中的准确性
器械在犬中通常耐受良好，[32,39-42],但体重 < 10 kg的犬可能发生更大的传感器故障风险。[42]传感器敷贴部位的轻度红斑是记录到的唯一并发症。[32,39-42]在患有糖尿病的犬中，该器械具有足够的临床准确性。器械获得的值与使用参考己糖激酶方法获得的值之间有良好的相关性（r = 0.9432和r = 0.9842）。与己糖激酶参考方法的平均值±标准差(SD)差异为2.3±46.8 mg/dL32和17.2±39.3 mg/dL。[42]然而，当葡萄糖浓度 < 70 mg/dL(3.8 mmol/L)时，FGMS读数不太准确。[32]尽管低血糖范围的准确度较低，但总体上共识误差栅格分析(EGA)的结果显示出足够的临床准确度，99%的IG读数落入A区和B区在低血糖范围内（参考方法BG < 100 mg/dL），[32]FGMS和参考己糖激酶方法之间的平均绝对差异为22.3 mg/dL。[43]IG读数在参考BG±15 mg/dL范围内的比例仅为39.1%；远低于ISO 15197:2013标准规定的 > 95%的最小值。[44]共识EGA显示，仅80.1%的成对血糖值位于A区和B区。[43]此外，尽管在IV推注普通胰岛素后IG迅速变化，但使用参考方法的最低中位葡萄糖浓度发生在20 min时，而FGMS的最低IG浓度发生在50 min时，表明FGMS在检测BG浓度的快速变化方面不可靠。[43] 糖尿病酮症酸中毒（酮症、酸中毒、高乳酸盐血症）犬的代谢变量变化不会影响器械的准确度[39]。但是，在脱水动物中，FGMS不太准确。[41]这得到另一项研究结果的支持，该研究发现总蛋白（亚临床脱水的标志物）升高与IG浓度降低之间呈负相关。特别是，TP每升高1 g/dL，FGMS测量的IG浓度预期降低10.4 mg/dL。[42]红细胞压积(PCV)、溶血、黄疸或脂血不影响FGMS读数。[42]相反，皮肤厚度可能影响FGMS的准确性，因为与皮肤较厚(> 5 mm)的犬相比，皮肤较薄的犬的测量准确性较差。[45]
FreeStyle Libre 1和2在猫中的准确性
最近在糖尿病猫中研究了该设备的准确性。[23,46-48]使用FGMS测量的IG与使用参考己糖激酶方法测量的BG之间的相关系数为0.9046和0.9647；通过比较FGMS测量值与经验证用于兽用种属的PBGM获得的结果，获得了相似的结果（r = 0.9023和r = 0.8848）。与参考己糖激酶方法的平均值±SD差异为5.3±31.6 mg/dL。[47]在另一项研究中，与参考己糖激酶方法的相对偏差为9.96%，低血糖和正常血糖范围的中位值略高（分别为12.3%和12.6%）。[46]在所有研究中，分析准确度均低于ISO 15197:2013标准规定的准确度。[23,46,48]然而，临床准确度可接受，EGA的A区和B区测量值为93%-100%。[23,46,48]在低血糖范围内，准确度似乎较低。[23,46,48]但是，在所有这些研究中，纳入的病例数量不足以达到足够的统计学把握度来验证低血糖样本中的器械，因此，需要进行额外的验证。FGMS在ISF中快速检测到BG变化（几分钟内）。[23]然而，BG和IG之间的平衡可能需要更长时间才能实现（在最大IG和最大BG之间检测到大约30 min的滞后），[23]因此，使得装置在BG水平快速变化期间不太准确。近期一项研究在接受高胰岛素-低血糖钳夹的健康猫中研究了FreeStyle Libre 2的准确性。总体BG和IG浓度高度相关(r = 0.85)。IG和BG之间的偏倚与血糖水平呈正相关。IG在80-120 mg/dL范围内将BG低估了19.3±11.4 mg/dL，在60-79 mg/dL范围内将BG低估了9.9±7.4 mg/dL，在50-59 mg/dL范围内将BG低估了2.5±5.6 mg/dL。在38-49 mg/dL范围内，IG高估了BG浓度6.0±6.8 mg/dL。[38] 在猫中使用FGMS最常见的并发症是缩短传感器寿命（5.5-10天）。[23,46]在考虑在猫中使用FGMS之前，应与猫主人讨论限制猫活动。此外，强烈建议在猫中通过在传感器的面向皮肤表面添加胶水进行额外固定。[23,48]在猫中，没有研究评价皮肤厚度是否会影响器械的准确性。然而，最近的一项研究表明，当传感器放置在胸部而不是颈部时，BG和IG之间的相关性更大。[48]例背侧颈部位置的并发症发生率（早期脱落、皮肤变化、传感器功能失调）也高于胸部背外侧。[49]PCV和溶血可能影响FGMS-测量的IG浓度。但是，PCV的干扰没有临床意义（PCV每增加1%，FGMS-测量的IG浓度预测增加0.98 mg/dL）。相反，在IG浓度较低（与无至轻度溶血的样本相比，预计FGMS测得的IG浓度增加17.5 mg/dL）的情况下，溶血的影响可能具有临床相关性。总蛋白、黄疸和脂血症不影响FGMS读数。[47]
新技术
Eversense(Senseonics)是一种新型的长期植入式CGMS，由植入皮下的传感器、可穿戴式发送器和在手持设备上显示血糖信息的移动应用程序组成。[50]与经皮CGMS不同，传感器必须通过由医疗保健专业人员进行的微创外科手术从皮肤中植入和移除。[50]传感器被包裹在生物相容性材料中，利用一种独特的荧光、葡萄糖指示聚合物。嵌入传感器中的发光二极管可激发聚合物；聚合物随后通过光输出的变化快速发出葡萄糖浓度变化的信号。然后将测量结果传送给智能变送器。传感器有一个硅胶项圈，内含地塞米松，可缓慢释放以减少可能降低传感器功能的炎症。发送器是一种外部佩戴在植入传感器上的可重复使用装置，为传感器供电，每5 min通过蓝牙低能技术向移动应用程序发送葡萄糖信息。使用中性硅胶将其固定在适当位置，并通过微USB电缆充电。发送器以无线方式向传感器供电，以激活血糖测量值传输。其接收葡萄糖数据，计算葡萄糖值，并通过蓝牙发送至Eversense移动应用程序。移动应用程序需要在兼容的手持设备上运行，以接收并显示来自智能发送器的传感器葡萄糖数据。数据将在基于云的平台上存储长达一年，并通过专用软件（数据管理系统[DMS]）进行分析，患者和医务人员可以轻松访问该软件，并生成汇总的血糖报告（AGP和其他定制报告）。[50、51, 52]探头的检出限范围为40-400 mg/dL；当IG浓度<40 mg/dL和>400 mg/dL时，移动应用程序分别指示“LO”或“HI”。Eversense XL的主要优势是传感器的长期使用寿命；它将可能的平均CGMS佩戴时间从7至14天延长至180天。[50]目前正在开发一个365天系统。相比经皮CGMS，Eversense还有其他优势：不需要频繁将传感器插入皮肤，可以轻易移除发送器，无需更换传感器。[52]然而，与经皮CGMS不同，Eversense XL传感器需要在局部麻醉下由医疗保健专业人员通过最小的外科手术从皮肤中植入和移除。[50] 迄今为止，仅在三只糖尿病犬中描述了Eversense的临床使用。[33]器械的插入和使用简单，犬耐受良好。Eversense XL测量的IG浓度与FGMS测量的IG(r = 0.85)以及经验证的PBGM测量的BG(rs = 0.81)密切相关。[33 ]BG和IG之间的平均值±SD差异为-31.5±54.5 mg/dL。[33]该设备表现出可接受的临床准确性，EGA的A区和B区IG读数为95.5%。[33]由于仅44%的测量值在ISO 15197:2013.[33]确定的限值范围内，因此不满足分析准确度。然而，需要更大的犬队列进行附加研究，以确定该装置在糖尿病犬中的临床和分析准确度。在佩戴期间，报告了一些与器械相关的缺点，例如传感器迁移和每日校准。[33]传感器错位导致难以进行每日校准检测，因为传感器和发送器之间的连接只有当发送器直接位于传感器上方时才有可能实现。此外，如果在24h内没有完成每日校准测试，系统将重新进入初始化阶段。[53]基于上述情况，器械的管理需要所有者的持续承诺。其他缺点是需要每日校准、成本高和可用性有限。
常规临床实践中的连续血糖监测系统：已发表的证据
已证明CGMS的临床应用在DM患者中具有优势，可改善血糖控制，[54,55]减少低血糖发作[56]和血糖变异性，[57,58]并改善患者生活质量。[59]在兽医学中，仅有少数研究对这些器械的临床效用进行了研究，结果很有前景。[28,40,42,60,61] CGMS生成的血糖曲线评价后的胰岛素剂量调整与PBGM生成的血糖曲线无显著差异。[28,40,60]当观察到根据两个相应葡萄糖曲线推导的胰岛素剂量不一致时，在大多数情况下，根据CGMS曲线推导的剂量低于根据PBGM曲线推导的剂量。[60]一种可能的解释是CGMS提供了更详细的血糖曲线，允许检测每2h测定一次BG浓度的PBGM生成的血糖曲线中可能尚未识别到的最低值。事实上，CGMS识别的大部分血糖最低值低于间歇性使用PBGM检测到的结果。[60]此外，与CGMS描记图的解释相比，BGC的解释似乎更主观，[28]突出显示如果缺失重要的血糖波动可能提出的各种建议。为了支持这些结果，另一项研究表明，与使用PBGM相比，使用FGMS可以更准确地识别血糖最低值(79%vs 41%)和低血糖发作(60%vs 9%)。[40]此外，它允许详细识别全天发生的血糖波动，如餐后高血糖和血糖浓度的昼夜节律波动。[42]日内血糖波动，包括低血糖和高血糖发作，定义为血糖变异性(GV)。[62]GV的病因在框2[63]在人体中，GV是血糖控制的指标。[62,64]高GV被认为是低血糖、微血管并发症、神经病变、肾病、视网膜病变、卒中和全因死亡的风险因素。[64- 69]在兽医学中，GV刚开始探索。[70-72]与未发生低血糖后高血糖的糖尿病猫相比，在胰岛素治疗期间发生低血糖后高血糖的糖尿病猫的血糖变异性（通过标准差评估）更高。[70]低血糖后高血糖猫的GV增加与胰岛素剂量增加、血清果糖胺浓度升高和血糖控制下降相关。[70]例此外，与不伴有高渗透性的猫相比，伴有高渗透性的糖尿病猫的GV更高，[72]支持GV升高与复杂的血糖控制之间存在关联，这在仅用胰岛素和低碳水化合物饮食治疗的高渗透性猫中很常见。[73]最后，与未获得缓解的猫相比，获得缓解的猫GV似乎显著较低，[71,72]支持GV可被认为是预测猫糖尿病缓解潜在有用和简单的指标的假设。未来有必要对可缓解这些血糖浓度波动的糖尿病管理改进进行研究。这可能会改善小动物糖尿病患者的血糖控制，提高糖尿病缓解率，降低糖尿病并发症风险，如人类糖尿病患者中所示。[74 ] 框2血糖变异性的原因 改编自Reusch CE,Salesov E.监测猫的糖尿病。出自：Feldman EC,Fracassi F,Peterson M. Feline endocrinology。第1版。Milano:Edra s.p.a.;2019;p. 522-539. 可改善的因素：
这些研究强调的另一个重要方面是，在家连续2天获得的IG浓度之间几乎不存在一致性。93%的DM患者报告了40天间GV，表示为BG水平的每日差异，[75]在患有DM的犬和猫中也报告了相似的高GV。[7,8]使用CGMS可以连续几天评估GV，使临床医生能够在考虑血糖控制的日间变化情况下，对胰岛素剂量做出更明智的决定。[40] 一些强调FGMS临床效用的病例示例见图3,5-8。作者在使用FGMS时遇到的一个缺点是一些所有者对血糖控制感到压力（参见图8例）。最近的一项研究通过在线调查研究了FGMS对宠物主人生活质量的影响以及其可用性相关的满意度。[76]本研究报告使用CGM使12%的畜主焦虑程度增加。相比之下，88%的畜主报告对疾病的控制感更强(88%)。大多数糖尿病宠物所有者认为FGMS更易于使用，对动物的应激和疼痛均较轻，与BGC相比，通过较少的努力获得更多的血糖数据。总体而言，92%的畜主报告使用FGMS时其宠物的血糖控制更佳。使用FGMS最具挑战性的方面是确保在佩戴期间正确固定传感器，防止过早脱落，以及购买传感器。此外，约三分之一的畜主报告器械成本难以长期承受。最后，调查发现，与猫相比，犬对该装置的耐受性更好，更容易在原位维持。
图5.每日日志报告显示，接受猪Lente胰岛素(1.2 U/kg)的糖尿病犬每日两次给药（8:00 am和8 pM）后，日内血糖变异性显著。该犬并发皮质醇增多症，并正在接受曲洛他坦每日两次治疗。
图6.(A)每日日志报告显示，并发高血钠症的糖尿病猫的日内GV。该猫每日两次接受5 U(1.2 U/kg)甘精胰岛素300 U/mL。(B)引入艾塞那肽缓释剂后同一只猫的IG曲线。值得注意的是，日内GV显著降低。
图7.接受30 U(1.6 U/kg)甘精胰岛素300 U/mL每日一次给药(7 am)的糖尿病犬的每日日志报告。IG曲线在连续几天内显示数小时血糖值偏低。然而，犬未出现任何低血糖体征。因此，考虑到器械在低血糖范围内的准确度较差，维持相同的胰岛素剂量。这强调了不要因为低IG发作而焦虑的重要性。如果犬临床状况良好且可连续监测，在决定降低胰岛素剂量前需要一定时间评价连续IG曲线是合理的。值得注意的是，添加了与食物（黄苹果）和胰岛素（绿盒）给药相对应的注释。这有助于临床医生解释IG的特征。
图8.使用猪长效胰岛素的糖尿病犬的每日日志报告。应记录该糖尿病宠物主人每天（即使在夜间）进行的个体扫描次数（报告为数字并通过空圆圈识别）。
未来展望
CGMS的广泛应用促使引入新的潜在血糖控制评估工具，如AGP77（参见框1，图。2）。AGP是一种直观报告，是一种易于解读的图形，可基于模式识别将IG读数转换为波形。虽然波形将在至少5天的数据收集后开始出现，但14天的数据收集已被认为是最准确反映血糖控制的理想选择。[10,13,78]AGP表示为反映“通常会发生的情况”的葡萄糖中位值，而不是可能受到离群值更强烈影响的平均值，以及根据每个时间点IG值范围计算的第25-75和10-90百分位数。[77]该图反映了血糖水平的变化，并显示了所选时间段内的实际变异性和稳定性。此外，其提供了新的指标，包括范围内时间(TIR)、范围以上时间(TAR)、范围以下时间(TBR)和血糖管理指标(GMI)，以及平均血糖(MG)和血糖变异性（变异系数[CV]%）[79,80]（参见框1, 图2）。目前，在人类糖尿病中，AGP提供了一种简单和信息丰富的方法来分析复杂的血糖数据，从而在常规临床实践中提供了更一致和标准化的方法来报告和解释这些数据。[78]2019年，国际共识声明提出了在临床实践中使用AGP及其指标的建议，旨在评估血糖状态和指导治疗。[79]这些指标现在已成为与糖化血红蛋白(HbA1c)一起的额外血糖目标和结局测量指标。[79] 在兽医学中，一项初步研究评估了使用FGMS随时可用的监测糖尿病犬的不同指标的效用。[81]本研究结果令人满意，因为TIR%、TAR%和MG与糖尿病ALIVE临床评分密切相关。[2]因此，似乎很好地反映了糖尿病犬的临床状态。但是，迄今为止，这些指标的临床使用仍然有限，因为在其应用中缺乏实际的指导。还需要更多的研究来验证这些指标在小动物糖尿病患者常规监测中的应用，最终目的是提供一个明确且一致的血糖目标，用于评估兽医和糖尿病宠物主人可向其工作的血糖控制。
小结
这些系统提供了详细的血糖特征，与便携式血糖仪生成的血糖特征相比，可以更准确地检测最低值和低血糖发作。它们还可以详细识别全天发生的血糖波动以及连续几天的血糖变化。这使临床医生能够在考虑了日内血糖波动和血糖控制的日间变化后，对胰岛素剂量做出更明智的决定。
临床护理点
由于FreeStyle Libre在低血糖范围内的准确性较差，当检测到低IG发作时，如果犬的临床状况良好并且可以连续监测，在决定降低胰岛素剂量之前，需要一定时间评价连续的IG曲线是合理的。
参考文献
见 https://doi.org/10.1016/j.cvsm.2023.01.008
