犬尿失禁诊断与处理的ACVIM共识声明

来源：Vet神兽

翻译：杨子依 高健

首次发表: 2024年1月13日

https://doi.org/10.1111/jvim.16975

美国兽医内科学院(ACVIM)的共识声明为兽医界提供了关于临床重要动物疾病的病理生理学、诊断和治疗的最新信息。ACVIM董事会负责监督相关主题的选择，确定具有起草声明专业知识的小组成员，以及确保过程完整性的其他方面。这些陈述尽可能来自循证医学，当证据不充分或相互矛盾时，专家组会提供解释性评论。小组编写一份草案，然后由亚委会成员征求意见，这些意见可纳入声明。然后提交给兽医内科学杂志，在出版前进行编辑。作者对声明的内容负全部责任。

摘要

尿失禁是一种排尿障碍，可以发生在任何年龄、性别和品种的犬身上，这取决于潜在的原因和起病时间。多篇综合性单作者综述文章描述了犬尿失禁的各种原因的诊断和治疗，但缺乏比较兽医学治疗结果的大型前瞻性临床试验。因此，本共识声明的目的是为犬尿失禁的各种原因提供推荐的诊断测试和治疗指南。具体来说，将回顾与犬泌尿系统直接相关的病理生理学，将解决诊断和治疗的挑战。由12位该领域的专家组成的小组(8位小动物内科医生)[L. Adams, J. Bartges, A. Berent, J. Byron, J. Foster, A. Kendall, S. Vaden, J. Westropp], 2位神经学家 [J. Coates, N. Olby], 1位放射学家 [G. Oetelaar], and 1位外科医生[C. Adin]，其成立是为了评估和总结同行评议文献中的证据，并使用德尔菲法（Delphi法）与共识建议进行补充。某些声明没有得到所有小组成员的投票。本共识声明旨在为潜在的尿储存或尿排空障碍导致尿失禁的雄性和雌性犬的管理提供指导。

缩写

2D 2-dimensional 2 维

3D 3-dimensional 3 维

ABUC aerobic bacterial urine culture 需氧细菌尿培养

Ach-macetylcholine muscarinic receptor 乙酰胆碱毒蕈碱受体

Ach-nacetylcholine nicotinic receptor 乙酰胆碱烟碱受体

AUS abdominal ultrasound 腹部超声

AVMA American Veterinary Medical Association 美国兽医协会

BPH benign prostatic hyperplasia 良性前列腺增生

CA-EU cystoscopic ablation of ectopic ureters 异位输尿管的膀胱镜消融

CMG cystometrogram 膀胱内压测量图

CNS central nervous system 中枢神经系统

CT computed tomography 计算机断层扫描

CUI-S canine urinary incontinence survey 犬尿失禁检查表

DUD detrusor urethral dyssynergia 逼尿肌尿道协同失调

EMG electromyography 肌电图

EU ectopic ureter(s) 异位输尿管

FOO functional outflow obstruction 功能性流出受阻

GI gastrointestinal 胃肠道

ICS International Continence Society 国际尿控协会

IM intramuscular 肌肉内

ISCAID International Society for Companion Animal Infectious Diseases 伴侣动物感染性疾病国际协会

IVDH intervertebral disc herniation 椎间盘疝出

LPP leak point pressure 泄漏点压力

LUT lower urinary tract 下泌尿道

MOO mechanical outflow obstruction 机械性流出受阻

MRI magnetic resonance imaging 磁共振成像

MUCP maximum urethral closure pressure 最大尿道闭合压力

OAB overactive bladder 过度活跃膀胱

OHE/OVE ovariohysterectomy/ovariectomy 卵巢子宫切除术 / 卵巢切除术

PCCL percutaneous cystolithotomy 经皮膀胱结石去除术

PPA phenylpropanolamine 苯丙醇胺

PU/PD polyuria/polydipsia 多饮多尿

PVRV post void residual volume 尿排空后残留量

TURBT transurethral resection of bladder tumor 膀胱肿瘤的经尿道切除

UC urothelial carcinoma 泌尿道上皮癌

UI urinary incontinence 尿失禁

UPP urethral pressure profile 尿道压力形态

US ultrasound 超声

USG urine specific gravity 尿比重

USMI urethral sphincter mechanism incompetence 尿道括约肌机能不全

UTI urinary tract infection 泌尿道感染

VVSR vestibulovaginal septal remnant 前庭-阴道隔残余

1  引文

有很多种排尿障碍，这些可能发生在任何年龄，性别和品种的犬上。尿失禁是一种排尿（micturition）障碍，其特点是被动的，非自主的尿漏。虽然获得性尿失禁在犬中的确切患病率尚不清楚，但研究报告称，在已绝育雌性犬中患病率为3%至20%。获得性尿失禁在雄性犬中的患病率要低得多，其潜在原因尚不清楚。

在小动物医学中用于诊断检测和管理尿失禁的前瞻性临床试验是有限的。由于解剖学上的差异，使用人类医学文献中的术语和诊断流程在兽医学中可能不合适。因此，召集了一个专家小组，为临床医生提供必要的诊断测试信息，以确定对患有尿失禁的犬最合适的治疗方法。回顾了与犬排尿相关的病理生理学将，立足于诊断和治疗性挑战。该共识声明由共识小组成员提供，包括来自美国兽医肾病和泌尿外科学会的成员。

2  生理学

下泌尿道的正常功能包括尿液的储存和排空。逼尿肌反射（detrusor reflex）与膀胱伸展时尿的排出有关，而排尿反射（micturition reflex）则与逼尿肌的协调和持续收缩（逼尿肌反射）以及尿道的同时放松有关。这些反射由自主神经和躯体节段性脊髓通路以及涉及脑干、小脑和大脑皮层的椎管上通路协调。交感神经和躯体神经系统支配尿的储存，而副交感神经系统支配尿排空期。三个系统的协调是排尿正常进行的必要条件。

2.1 下泌尿道解剖

下泌尿道由膀胱和尿道组成。膀胱的功能是储存尿液，而尿道的功能是括约肌。膀胱分为膀胱颈（三角区）和膀胱体，膀胱体的膀胱壁由3层相互交织的平滑肌（逼尿肌）组成，并伴有粘膜层、粘膜下层和浆膜层。在膀胱和尿道中，肌肉被富含胶原蛋白的结缔组织所包围。胶原蛋白的比例在总组织质量的40%到70%之间变化，这取决于下泌尿道的区域和犬的性别。胶原蛋白影响下泌尿道的结构特性，肌肉纤维负责收缩活动。

具有紧密连接的伞细胞（umbrella cell）形成了复层尿上皮的第一层，排列在膀胱、输尿管和肾盂的粘膜表面，并在膀胱充盈和排空过程中发生大的构象变化。在正常动物中，腹内压力传递到膀胱和尿道近端，帮助维持尿控（continence）。

尿道肌肉群由两层组成：内层是平滑肌（smooth muscle ）（尿道内括约肌 internal urethral sphincter），外层是横纹肌（striated muscle）（尿道外括约肌 external urethral sphincter）。平滑肌由内外纵层和中间圆形层组成，从膀胱颈开始向远端延伸。在雌性犬中，膀胱颈被一条平滑肌括约肌所扩大，它环绕着尿道的前半部分，并逐渐与阴道后部的横纹肌合并(图1)。尽管雌性犬尿道的主要成分是胶原纤维和弹性纤维，但平滑肌均匀分布在尿道的整个长度上。在尿道外口处，横纹肌（尿道肌 urethralis muscle）包住除尿道背表面外的所有部分，并与尿道平滑肌近端交织，在尿道外口处形成突出的括约肌。无论是否处于绝育状态，与雄性相比，雌性犬的胶原蛋白比例更高，肌肉比例更低。

图1

示意图描绘了雄性和雌性膀胱和尿道中的平滑肌和横纹肌的位置。
图片来源：Tim Vojt, MA。经俄亥俄州立大学许可使用。

雄性尿道的平滑肌括约肌发育较弱，仅限于前列腺部分和尿道膜部的前半部分，仅占尿道壁的9%（图1）。然而，雄性犬膀胱颈的平滑肌圆层更厚一些。尿道膜部的外横纹肌沿尿道长度占尿道壁的50% ~ 70%；它的圆形排列方向表明了括约肌的功能。

负责尿控的“尿道括约肌机制”由上述尿道部分及其支撑结构组成。还包括激活和抑制尿道肌肉结构的神经通路。

2.2 尿储存期

当膀胱充满时，由于膀胱壁的拉伸特性和逼尿肌的主动放松，膀胱内压力的以最小量增加。在低程度膀胱膨胀时，传入信号的强度增加通过骨盆神经（pelvic nerve）传导到位于中脑导水管周围灰质（periaqueductal gray）的神经元（图2）。中脑导水管周围灰质是脑和膀胱之间的中枢神经元池（pivotal neuronal pool）。它既可以将有关膀胱的信息传递给大脑高级中枢，也可以从大脑接收信息，以抑制或增强尿储存和尿排空。来自L区（L region）的兴奋性轴突，即脑桥尿液储存中枢（pontine urine storage center），通过与Onuf氏核（Onuf's nucleus）的烟碱能运动神经元（位于荐髓S1和S2节段）的兴奋性突触连接促进尿液储存，这些神经元通过阴部神经（pudendal nerve）支配尿道外括约肌(图2)。阴部神经刺激尿道括约肌使其保持紧密闭合，使闭合压力超过膀胱压力，从而在尿液储存过程中保持尿控。

图2

传入和传出膀胱神经支配和信号通路。Ach-n，乙酰胆碱烟碱受体；Ach-m，乙酰胆碱毒蕈碱受体；α，阿尔法肾上腺素能受体；β，贝塔肾上腺素能受体。(+)表示肌肉收缩受到刺激，(−)表示肌肉收缩受到抑制。L1-4指第1至4腰髓节段。S1-3是指第1至3荐髓节段。图片来源：《Veterinary Clinics: Small Animal Practice》，第45卷，第4期，第769-782页。经作者许可使用。

骨盆神经投射也刺激维持尿控的通路：连接膀胱出口的下腹神经交感神经元和连接尿道外括约肌的阴部神经元。通向膀胱的神经节前交感神经元位于犬L1和L4之间的中外侧细胞柱中（图2）。这些神经节前纤维作为腰内脏神经，突触于后肠系膜神经节细胞体或膀胱壁内的烟碱碱能受体。节后轴突作为下腹神经延伸至骨盆丛，支配逼尿肌的抑制性β-3肾上腺素能受体和膀胱三角区的兴奋性α-1A肾上腺素能受体。这种非自主过程的净效应是膀胱壁松弛和尿道括约肌收缩。

2.3 尿排空期

尿排空是一个主动、自主的过程，由脊上中枢和副交感神经传导协调。尿排空期开始于膀胱达到临界容量时，通过Aδ传入神经触发排尿反射，Aδ传入神经传递来自膀胱壁机械感受器的信号。骨盆神经的传入信号激活脊髓-脑干-脊髓反射通路，该通路通过中脑导水管周围灰质和脑桥排尿中心的M区（M region），进而向荐髓核提供下行输出(图2)。节前副交感神经轴突经骨盆神经，经荐脊神经腹侧分支。骨盆神经继续延伸至骨盆神经丛，并突触于盆腔神经丛神经节节后轴突的细胞体或膀胱壁内。M3受体位于膀胱肌群的体部和颈部，由乙酰胆碱介导，参与兴奋性传递，引起逼尿肌收缩和尿道舒张。在正常情况下，如果时间和地点合适，自主尿排空期就会开始。当膀胱过度膨胀时，肌纤维和逼尿肌弛缓之间的连接可能会中断。

3 CLASS 分类

尿储存障碍的特征是尿失禁，伴有尿排尿后残留量正常，见第4.3节，并进一步细分为功能性和机械性原因(表1)。尽管还需要进行直接比较研究，但雌性犬更容易出现尿储存障碍，而雄性犬的尿储存障碍和尿排空障碍的患病率相同。在一些研究中，某些品种在尿失禁组中有好发倾向，要么是尿道括约肌机能不全（USMI），要么是异位输尿管（EU;方框1）。

表 1 犬尿失禁的完整鉴别诊断列表

尿储存障碍

非神经源性

• 膀胱纤维化

• 膀胱发育不全

• a 逼尿肌不稳定

• a 异位输尿管

• 瘘（输尿管阴道，尿道阴道，尿道直肠）

• 生殖泌尿发育不全

• 骨盆膀胱

• 尿道短或扩张

• a 尿道括约肌机能不全

• a 泌尿道感染

• 膀胱尿道憩室

神经源性

• 自主神经功能失常

• 荐尾脊髓损伤/疾病

• a 椎间盘疝出（包括急性和慢性椎间盘疝出）

• a 缺血性脊髓病（纤维软骨栓塞，其他）

• 脊髓炎

• 肿瘤（硬膜外，硬膜内髓外和髓内）

• 荐尾发育不全

• 脊柱裂伴相关马尾神经拴系

• 创伤

• 马尾神经损伤/疾病

• a 急性椎间盘疝出

• a 退行性/变性性腰荐狭窄

• 椎间盘脊柱炎伴积脓，病理性骨折/半脱位

• 肿瘤（硬膜外，硬膜内髓外）

• 神经炎（免疫介导性 vs 感染性）

• 马尾神经拴系

• 创伤 - 椎体骨折/半脱位，尾巴拖拽伤

  
  

尿排空障碍

非神经源性

• 功能性

• 膀胱无力

• 膀胱纤维化

• a特发性功能性流出受阻 FOO

• 机械性

• 人工尿道括约肌功能障碍或尿道膨胀剂过度使用

• 膀胱扭转

• 由蛋白栓构成的血凝块

• 后腹部、骨盆或会阴病理导致壁外压迫

• 膀胱向后滑动伴尿道扭结

• 碎片球

• 异物

• 肿瘤（膀胱颈，尿道，前列腺，尿道海绵体，阴茎骨，阴道/阴道前庭）

• 非感染性炎症性疾病（增生性尿道炎、纤维上皮性息肉）

• a非肿瘤性前列腺疾病（鳞状化生、前列腺炎、脓肿、囊肿）

• 会阴疝伴膀胱反屈

• 包皮过长/包茎

• 创伤

• a尿道缩窄

• a尿结石（膀胱结石，输尿管结石）

• 膀胱尿道憩室

神经源性

• 第1荐髓节段前的损伤/病变

• 蛛网膜憩室

• 其他背侧位置的囊性情况 - 例如，滑膜囊肿

• 其他背侧或者中央位置的实质疾病（髓内髓外肿瘤，脊髓空洞）

• a严重急性脊髓损伤后恢复可动性（椎间盘疝出 vs 创伤）

• 退行性/变性性脊髓病

• 硬膜外积脓

• a椎间盘疝出（包括急性和慢性型的椎间盘疝出）

• a缺血性脊髓病（纤维软骨栓塞，其他）

• 脊髓炎

• 肿瘤（硬膜外，硬膜内髓外和髓内）

• 创伤 - 椎体骨折/半脱位

• 和后肢麻痹相关：

• 与较轻严重的后肢残疾相关（本体感受性共济失调和可动/非可动性后肢轻瘫)

  
  

• 荐尾脊髓或神经根的损伤

• 缺血性脊髓病/纤维软骨栓塞

• 尾巴拖拽伤（猫）

• a 退行性/变性性腰荐狭窄

• 虽然最初尿储存失败，但长期内尿道括约肌张力可导致尿排空失败

  
  

• *注：*请注意，许多神经源性疾病可能同时导致尿储存障碍和/或尿排空障碍。

• 缩写：IVDH，椎间盘疝出；S1，第1荐髓。

• a 表示最常见的原因。

框1 以下是在尿道括约肌机能不全或异位输尿管发展中好发的品种列表

尿道括约肌机能不全是犬中最常见的功能性尿储存障碍，通常（但并非总是）与雌雄犬绝育后性激素的改变有关。激素相关的尿道括约肌机能不全是一种获得性障碍，尽管有些犬在绝育前就可能已经存在先天性尿道功能障碍。其他引起功能性尿储存障碍的原因包括影响阴部神经或骨盆神经或两者均受影响的荐脊髓损伤和自主神经功能障碍；这些疾病与脊髓或马尾神经有关，超出了本文讨论的范围。虽然在雌性中很常见，但由于尿动力学测试的可用性有限，功能性尿失禁（由于膀胱过度活动(OAB)或逼尿肌不稳定）在犬身上很难得到明确证实。在犬中，逼尿肌不稳定可能与泌尿道感染（UTI）或高龄有关，但由于诊断困难而定义为特发性。

尿储存失败的机械性原因通常包括由先天性缺陷或继发于手术调整或损伤引起的解剖异常。这些包括异位输尿管，导致骨盆膀胱的短尿道，或这些疾病的组合。尿道短或扩张减少了功能性形态长度（即尿道压力超过膀胱压力的尿道长度），增加了维持尿控所需的压力。尿道短和异位输尿管可能提示尿道括约肌机能的其他异常，涉及肌纤维功能和解剖排列。因此，纠正这种解剖异常可能不能完全纠正失禁。

尿排空障碍的特征是尿潴留较大量，伴有或不伴有继发性溢出性尿失禁(表1)。尿排空障碍又分为功能性和机械性原因。尿排空功能障碍，因为膀胱不能有效收缩，尿道不能放松，或两者兼而有之，导致尿液无法从膀胱传递到外部环境中。当中枢神经系统（CNS）异常未被确定时，本小组采用功能性流出梗阻（functional outflow obstruction, FOO）一词来全面描述这种功能性尿排空障碍。机械性流出梗阻（Mechanical outflow obstruction, MOO）是由尿流出管道腔内、管壁上或管壁外阻塞引起的。当膀胱压力超过尿道压力时，FOO和MOO都可能导致溢出性尿失禁，这种情况最常发生在犬静息或试图排尿之后。

4 DIAGNOSTICS 诊断

4.1 病史和模式识别

当从宠主获取病史记录（框2）时，优先确定该犬是否有尿失禁或者能否有意识地排尿。了解是在室内的哪个位置出现尿失禁，并记录下该犬在这些失禁事件前后的活动（例如，睡觉，玩耍），这些有助于模式的识别。理想情况下，宠主应该在家里亲眼目睹尿失禁的发生，并能描述其时间、频率和严重程度。可以考虑使用运动激活摄像机来辅助诊断。

框 2 评估尿失禁病患时应询问的重要病史问题

对于雌性犬，从病史中描述的模式识别通常会引出假设性诊断，特别是对于患有尿道括约肌机能不全的犬（图4）。尿储存障碍表现为非自主的泄漏，但犬保留正常排泄能力。了解与尿失禁相关的活动有助于鉴别尿道括约肌机能不全、异位输尿管和逼尿肌不稳定。患有尿道括约肌机能不全的雌性犬最常在躺下或休息时出现尿失禁，因为膀胱内压力的增加克服了尿道括约肌机制的减弱。由于输尿管绕过尿道括约肌机制的解剖位置，患有异位输尿管的雌性犬通常是幼年犬，在活动和休息时出现经常持续性漏尿。逼尿肌不稳定通常表现为尿频增加、排尿后滴尿和尿潴留困难。

图 4

基于初始模式识别的雌性犬尿失禁的视觉辅助诊断与管理。图片来自国际尿控学会（ICS）。请注意，诊断和管理应根据犬的个体情况量身定制，以及所列的假设性诊断不是一个详尽的列表。

对雄性犬进行全面的排尿模式研究也是有必要的，但由于它们尿道括约肌和长度的解剖差异，模式识别在建立尿储存障碍的假设性诊断方面用处不大（图5）。排尿无力的姿势的病史，排尿结束时尿流中断，以及排空后残留量的增多是功能性流出受阻的特征。痛性尿淋沥（Stranguria）伴弱尿流或无尿流可能提示完全梗阻，更常由机械性流出受阻引起的。功能性流出受阻更常引起明显的痛性尿淋沥；然而，大多数动物仍然有一些，虽然减少，产生尿流的能力。年轻到中年的大型和巨型品种雄性犬最常被确定存在功能性流出受阻和继发性溢出性尿失禁。

在雄性中这种障碍可能比尿道括约肌机能不全更普遍，必须在诊断尿储存障碍之前排除。雄性犬在排尿后会出现尿流阻塞和包皮异常。

图5

基于初始模式识别的视觉辅助诊断和管理雄性犬尿失禁。图片来自国际尿控学会（ICS）。请注意，模式识别在雄性犬中不太可靠，诊断和管理应针对犬的个体情况量身定制，并且所列出的假设性诊断不是详尽的列表。

多饮多尿可能加剧继发于尿产生增加的尿失禁，因为尿道必须施加更高的压力来对抗膀胱体积和压力的增加。如果多饮多尿的根本原因得到适当的诊断和治疗，尿失禁的管理可能会更成功。

有针对犬的一些公开的尿失禁问卷或严重程度指数。共识小组将其中的许多内容结合起来，形成了一个单一的标准化调查（补充表1）。

4.2 Physical examination 体格检查

除了获得关于该犬的排尿行为的详细病史外，观察该犬排尿或观看视频捕捉也是有帮助的。尿流、有无痛性尿淋沥、尿排空持续时间、排尿后立即有无非自主尿漏都应予以记录。尿道远端阻塞可引起会阴尿道扩张或搏动，在排尿时可在会阴区观察到。此外，应该注意该犬的姿势和感知到的不适。骨科和神经系统疾病可以阻止动物正确的姿势，导致尿潴留和溢出性尿失禁。尿失禁的神经学原因超出了本讨论的范围，但在补充表2中提供。

图6

推荐的尿存储和尿排空障碍的初始诊断步骤。ABUC，需氧细菌尿液培养。

除观察犬排尿外，还应在检查期间评估所有犬是否有尿失禁的证据，以及会阴周围毛发上的尿液和粪便。对于雄性犬，需要挤出阴茎并检查阴茎尖端的尿道口。应该评估包皮开口与阴茎的关系。包皮开口过小可能导致尿液进入包皮腔内，尿排空后尿漏。沿着尿道长度触诊，特别是阴茎底部，这是尿道结石的常见部位。对于可能导致尿道阻塞的肿块，应触诊会阴。所有犬不论年龄或生殖状况均应进行直肠检查。在耻骨联合背侧的中线可触诊到尿道，耻骨前部可触诊到前列腺。应检查雌性犬的外阴解剖，注意任何外阴周围皮炎、唾液染色或外阴周围皮肤过多的程度（即外阴罩 vulvar hooding）的证据。

大多数犬的膀胱可以触诊，除非膀胱是空的，或者如果动物肥胖或体型非常大。应注意膀胱在腹部的位置、膨胀的程度、是否存在疼痛，以及触诊时是否发生尿失禁。在犬中，应注意膀胱壁的厚度、膀胱壁内肿块（如肿瘤）或膀胱腔内结构（如结石）的存在。尿排空前后应记录膀胱大小。尿排空后膀胱大提示尿排空障碍，而尿排空后膀胱小提示尿储存障碍。空膀胱可能触诊不到。

应进行专门的神经学检查，包括行为评估、意识水平、颅脑神经检查、步态评估、姿势反应测试和脊柱疼痛的表现。患有弥漫性前脑疾病的犬可能表现出不恰当的排尿，而急迫性尿失禁与小脑疾病有关。自主神经异常导致严重的溢出性尿失禁和尿排空功能障碍，并经常伴有可在神经学检查中检测到的自主神经功能障碍的其他迹象。关于神经系统疾病和尿失禁的进一步信息可在补充表2中找到。

在体格检查中没有明显神经系统症状的犬，如果出现大便失禁、脊柱疼痛或前肢和后肢步态不连贯，应进行完整的神经系统检查，最好进行脊柱磁共振成像（MRI）。

4.3 Postvoiding residual volume 尿排空后残留量

尿排空后残留量测量是一种非侵入性工具，应用于初始诊断测试，以帮助对犬出现尿失禁的潜在原因进行分类（图6）。用于测量犬尿排空后残留量的技术包括膀胱触诊、二维B超计算和三维超声测量。根据对人类、犬和临床经验的建议，对于有尿储尿和尿排空障碍的犬，建议如下：尿排空后残留量为0.2 ~ 1.0 mL/kg，可视为该犬正常，尿排空后残留量为3 mL/kg为异常，提示尿潴留，尿排空后残留量为1 ~ 3 mL/kg 时应根据犬的动物特征和其他临床症状进行解释。尿排空后残留量应在排尿后10分钟内测量，以确保准确性，并应给犬足够的时间在室外充分排尿，特别是雄性犬，它们可能不会在单一姿势下自动排尿，可能需要多次尝试排尿。如有可能，应使用二B超或三维超声（膀胱扫描仪）代替导尿，因为这种方法侵入性较小，避免了潜在的导尿管相关泌尿道感染，其中据报道，8%至32%的犬会发生泌尿道感染。在使用二维超声检查时，公式V = 长×宽×高× 0.52 已被证明对人和犬都是最准确的。

4.4 Urinalysis and urine culture 尿液分析和尿液培养

泌尿道感染犬的经典下泌尿道的症状包括尿频、痛性尿淋沥、血尿和尿排空时疼痛。细菌尿和尿失禁（包括尿储存和尿排空障碍）之间的关联已在犬中报道，以及在患有压力性尿失禁的人类女性中，这是一种与犬尿道括约肌机能不全有许多相似之处的疾病。在大多数情况下，细菌尿是与尿失禁相关的宿主防御机制受损的结果。

推荐的抗菌治疗持续时间来源于国际伴侣动物感染性疾病学会（ISCAID）发布的指南。

如果临床症状持续存在，建议进一步进行诊断测试并进行尿失禁调查表问询排查来确定尿失禁的根本原因。

国际伴侣动物感染性疾病学会的工作组建议，大多数患有亚临床细菌性尿症的犬不应给予抗菌剂，除非在介入性泌尿程序或诊断测试之前。理想情况下，在转诊前或介入程序评估前，应记录尿培养阴性。在情有可原的情况下，考虑到假阴性结果的风险，单独进行尿液分析是可以接受的。

4.5 Urodynamic testing 尿动力学检查

尿动力学检查，包括尿道压力形态（UPP）、膀胱内压测量图（CMG）、泄漏点压力（LPP）、肌电图（EMG），或这些检查的组合，都可以考虑用于尿失禁犬。犬中最常见的储存障碍，尿道括约肌机能不全的诊断通常是基于适当的动物特征，病史，体检中没有异常，以及对适当治疗药物试验的反应。然而，如果并发疾病存在（例如，异位输尿管），则可以考虑尿道压力形态/膀胱内压测量图。数据表明，这些研究可能有助于识别异位输尿管犬膀胱和尿道并发功能异常，并可能有助于预测术后预后。

在怀疑有逼尿肌异常（如逼尿肌不稳定）的动物中，膀胱内压测量可用于评估膀胱阈值容积、压力和顺应性。随着膀胱充满，压力增加的速度在几个阶段加快，引发自发性或自主尿排空。这种模式的改变可能表明病变膀胱顺应性降低（僵硬性增加）或骨盆神经传递有问题。在进行膀胱内压测量图检查之前，应进行尿液培养，如果培养呈生长阳性，应给予适当的抗菌药物治疗。

尿动力学设备的类型和方案必须标准化，以获得最准确的信息和正确的解释。执行这些诊断测试的方案，包括麻醉方案和膀胱填充率，超出了本次讨论的范围。所有麻醉剂都会改变（通常是降低）最大尿道闭合压力（MUCP）和犬在膀胱内压测量图期间正常逼尿肌反射的能力。尿动力学研究可能会提供进一步的信息关于难治性尿失禁原因的信息，这可能会改变治疗。然而，这些诊断测试并不总是实用的，因为有限的可用性和执行这些测试所需的标准化麻醉方案。

4.6 Diagnostic imaging 诊断性影像

诊断性影像提供了泌尿生殖解剖学的整体概述，识别可能与尿失禁相关的问题，并可以识别可能影响犬的治疗和预后的合并症。使用的主要成像方式是X线片（平片和对比造影X线片），透视，超声检查和计算机断层扫描。X线片和透视在应用上是相似的，但X线片提供了更好的空间分辨率，而透视可以实时显示解剖、病理和动态过程的可视化。虽然当怀疑尿失禁是神经系统原因时，MRI是最有用的方式，但其他更便宜、更容易获得的成像方式可用于评估下泌尿道。

在许多情况下，影像学检查对于排除机械性尿排空障碍，如很多情况下的尿结石（包括尿酸盐结石和胱氨酸结石），下泌尿道的壁病变，或阴茎骨病变)。

X线片也可用于记录膀胱位置。X线片应包括整个骨盆和会阴，公犬的骨盆和后肢应向前伸展，以暴露更多的阴茎尿道。

可使用透射线的工具（如木勺）压迫腹部，将脏器从泌尿道移开，减少组织厚度，以增加识别尿结石的可能性。

逆行性阳性对比造影检查有助于勾勒出膀胱、尿道、阴道和前庭，在某些情况下还可显示输尿管远端。逆行性泌尿道造影可提供有关下泌尿道的信息，对于怀疑短尿道、膀胱发育不全、脐尿管未闭（patent urachus）或膀胱脐尿管憩室（vesicourachal diverticula），瘘（输尿管阴道、膀胱阴道、尿道阴道、尿道直肠），前庭阴道狭窄或隔残余，尿道缩窄或者尿道壁病变，膀胱向后滑动，这些病例是推荐做此检查的。此外，排除这些鉴别诊断可以作为特发性功能性流出受阻诊断的支持。最后，建议逆行性阳性对比造影检查与膀胱镜检查相结合。

逆行性泌尿道造影需要使用标准化的方案，特别要注意膀胱膨胀的程度。对于雌性，通过导尿管填充膀胱进行膀胱尿道造影，然后在拔出导尿管后立即手动压迫膀胱以便让造影剂填充尿道。在所有情况下都建议最大限度的膀胱扩张，特别是在检查短尿道、膀胱发育不全和尿道病变时。犬的正常膀胱容量约为10mL/kg。然而，在输注造影剂期间的手动触诊或在视频透视期间的直接可视化应用于确定何时达到最大扩张。

对比造影研究已被用于骨盆膀胱和膀胱发育不全的诊断，这两种都是尿储存障碍，尽管它们与尿失禁的关系尚不清楚。骨盆膀胱是指膀胱颈部在膀胱最大膨胀时位于耻骨边缘的后部。在母雌性犬中，骨盆膀胱与较短的尿道有关，但这种联系尚未在雄性犬中得到证实。尽管已经确定了雌性和雄性犬的骨盆膀胱和尿失禁之间的显著关联，但重要的是要注意，骨盆膀胱也可以在能够尿控的犬中发现。在预测尿失禁时，仅膀胱位置在雌性犬中特异性为68%，敏感性为76%，在雄性犬中特异性为75%，敏感性为65%。因此，建议在尿失禁的诊断评估中检查骨盆膀胱，但同样重要的是，即使确定了骨盆膀胱，也应检查尿失禁的其他原因（如尿道括约肌机能不全）。

膀胱发育不全或纤维化是不常见的情况，通过X线片可以识别出只需要少量造影剂就能达到最大膨胀的膀胱。其他异常通常与这些情况共存，如果诊断为膀胱发育不全或纤维化，则应调查尿失禁的其他原因。

腹部超声检测异位输尿管具有良好的敏感性和特异性（相对于膀胱镜检查，超声的敏感性为87.8%-93.6%，特异性为86.2%-100%），且不存在电离辐射。但超声很少能确定输尿管进入泌尿生殖道的位置。

使用速尿/呋噻米（furosemide）可增加诊断异位输尿管的信心，因为速尿可通过增加输尿管直径、输尿管蠕动和尿喷射量来增加识别输尿管膀胱连接处的可能性（图7）。

超声检查对于评估泌尿生殖道的其余部分，如肾脏（例如，肾发育不良可能与异位输尿管一起发生）也很好，但不包括那些被骨盆遮挡的部分。由于超声的敏感性低于膀胱镜检查，如果模式识别与异位输尿管一致，仍应进行膀胱镜检查，因为不能基于超声完全排除其可能性，并且存在壁内与壁外异位输尿管误诊的可能性。

图7

多普勒彩色流动显示尿喷射，输尿管膀胱连接处右侧(A)和左侧(B)，使用的是二维B超。LE，左；RT，右。

计算机断层扫描可与排泄性泌尿道造影或逆行性泌尿道造影结合使用，获得与X线片相似的信息，并且具有避免了解剖重叠的优点，这与异位输尿管特别相关。CT与膀胱镜、手术或尸检诊断异位输尿管（敏感性为73%-100%，特异性为90.2%-100%）的一致性很强，CT优于X线片或透视下泌尿道排泄性造影。CT提供了泌尿生殖解剖学的详细概述，并可以揭示异位输尿管的潜在合并症（如肾发育不全、肾盂肾炎或输尿管重复）。然而，CT在诊断异位输尿管和异位输尿管的某些重要特征（如：壁内输尿管与壁外输尿管、输尿管槽、输尿管开窗、输尿管分支）方面不如膀胱镜敏感，这些特征在膀胱镜下是明显的，而在其他任何成像方式下都无法识别。因此，膀胱镜检查是确定异位输尿管明确诊断的首选技术。此外，一旦膀胱镜检查发现壁内异位输尿管，可以在同一程序中进行激光或烧灼消融。

4.7 Endourology 腔内泌尿外科学

对于药物管理治疗存在难治性的尿储存障碍的病例，建议采用膀胱镜检查来评估下泌尿道的解剖结构，并确认是否存在异位输尿管。如果在膀胱镜检查过程中诊断出膀胱内异位输尿管，则可以在同一过程中对膀胱内异位输尿管进行激光或电灼消融。

在膀胱镜检查时，对尿道和阴道前庭的解剖进行评估。

许多患有异位输尿管的犬都有阴道前庭异常，称为前庭阴道隔残余，这是一条宽的组织带，将阴道口分成两部分，并将尿道口向背侧抬高（图8）。

异位输尿管矫正时，应采用激光或电灼消融的方法矫正前庭阴道隔残余。

在没有异位输尿管或尿失禁的犬身上也发现了这些条带，因此前庭阴道隔残余和尿失禁之间的因果关系尚未建立。

图8

前庭阴道带或前庭阴道隔残余切断前后的膀胱镜图像。请注意切断前后外尿道口的位置和确认。

膀胱镜检查可以确认下泌尿道解剖是否正常，并在开始睾酮（testosterone）治疗前评估尿道是否有任何部分机械性尿道梗阻的原因。

图9和10对尿储存和尿排空障碍的治疗进行了全面回顾。雌雄犬的差异见图4和图5。这些诊断测试的使用应根据犬的个体、宠主的经济限制和各种诊断测试程序的可用性进行调整。

图 9

描述由于尿储存障碍引起的尿失禁的诊断步骤的流程图。请注意，自出生以来出现尿失禁的犬应该在遵循此流程图之前检查是否存在异位输尿管异位。⊕符号是指需氧细菌尿培养上的阳性生长。ABUC，需氧细菌尿培养；LUT，下泌尿道；PU/PD，多饮多尿；PVRV，尿排空后残留量；UI，尿失禁；USG，尿比重。

图 10

描述由于尿排空障碍引起的尿失禁的诊断步骤的流程图。请注意，对于排空后残留量的增多的诊断选项应根据犬的个体和模式识别进行量身定制。ABUC，需氧细菌尿培养；UI，尿失禁。

5 TREATMENT 治疗

治疗尿失禁犬应该根据尿储存障碍与尿排空障碍和根本原因量身定制。如果彻底的诊断评估未能提供明确的诊断，则可以开始治疗试验并记录反应。本节描述了对犬的尿储存障碍和尿排空障碍的最常见原因的药物性，介入性和外科性治疗选择。

5.1 Treatment of storage disorders 尿储存障碍的治疗

5.1.1 Urethral sphincter mechanism incompetence 尿道括约肌机能不全

Medical management of USMI 尿道括约肌机能不全的药物管理

α-激动剂刺激尿道内括约肌的肾上腺素能受体，而雌激素可上调此类受体的表达，并对尿道内括约肌机制产生营养作用（表2）。专家组的共识是，这两种药物都可以作为雌性犬的一线治疗方法，但要注意对单个个体的犬的潜在不良影响。虽然没有对苯丙醇胺和雌激素治疗尿道括约肌机能不全的疗效进行直接比较，但8名小组成员中有8人（100%；8位SAIM认证专科医生）选择了苯丙醇胺作为初始治疗。建议评估对苯丙醇胺治疗至少28天的反应。对于对苯丙醇胺无反应的犬，8名小组成员中有6人（75%的SAIM认证专科医生）选择雌三醇（estriol）作为下一个治疗选择，8名小组成员中有2人选择已烯雌酚（diethylstilbestrol）。一项单独的研究没有显示苯丙醇胺和雌激素之间的协同作用，但轶事经验表明，对于一些单独对任何一种药物都没有反应的犬来说，联合用药可能是有益的，或者联合使用可能会减少单独使用其中任何一种药物的剂量。

表 2 治疗尿储存障碍的药物、剂量和潜在不良反应概述。

缩写：α， α -肾上腺素能受体；β，β-肾上腺素能受体；GI，胃肠道；h，小时；IM，肌内；PO，口服；q，每；USMI，尿道括约肌机能不全。

雌激素治疗的副作用包括乳房和外阴肿胀，子宫残端增大（uterine stump enlargement）和慕雄/易被雄性犬吸引。这些不良反应往往是剂量依赖性的，因此强调需要个体化的剂量管理。也有报道称，犬在使用雌激素后会出现骨髓抑制，但这些事件主要发生在使用雌二醇或大剂量己烯雌酚时。苯丙醇胺的不良反应（如攻击性、缺氧、高血压）和雌二醇的不良反应通常会在减量或停止用药后消退。

在青春期前的未绝育雌性中使用雌激素是有争议的。尽管缺乏雌激素的明确证据，但专家小组还是反对这种治疗，因为它有可能导致子宫增粗或子宫蓄脓。在一个病例系列中，接受雌三醇治疗的14例犬中，有50%的犬在体检中报告有外阴改变，但14例犬中只有3例（21%）在超声报告中提到子宫残端异常。

常规筛查，包括阴道镜检查和超声检查，通常不适用于接受雌三醇治疗的犬，但可以针对每例犬量身定制。由于体格检查或超声检查发现的异常，没有犬产生任何临床后果。

对于对苯丙醇胺无反应的雄性犬，应重复进行排尿障碍的诊断评估（包括尿排空后残留量）。如果尿排空后残留量正常且排除了其他尿储存障碍，如异位输尿管，则建议注射环戊丙酸睾酮或口服甲基睾酮治疗（表2）。在一项评估8例患有尿道括约肌机能不全的雄性犬的小型研究中，每4周使用1.5 mg/kg的环戊丙酸睾酮肌内注射治疗，3例犬有良好到极好的反应，1例犬有轻微的反应。

其他犬的反应很差，但没有报告不良反应，这表明这种治疗可能是患有尿道括约肌机能不全的雄性犬的一种选择。

苯丙醇胺引起去甲肾上腺素释放，但也抑制神经末梢对去甲肾上腺素的再摄取。它是一种非选择性α受体激动剂，因此由于总外周阻力增加，有可能升高全身血压。高血压、心动过速、躁动、攻击性、食欲下降和失眠已有报道为苯丙醇胺治疗犬的不良反应。在一项评估7例健康比格犬的苯丙醇胺的前瞻性、交叉、双盲研究中，接受2和4 mg/kg 苯丙醇胺的犬的收缩压、舒张压和平均血压显著升高。在这项为期7天的研究中，1 mg/kg的剂量没有发现血压显著升高。在所有接受苯丙醇胺的组中，心率都有显著下降，但在安慰剂组中没有。在给药苯丙醇胺 2 mg/kg后2小时，血压出现最大升高，收缩压平均升高 8.0 mmHg。雌激素化合物应考虑为有高血压记录的犬的一线治疗方法，可用于有好发高血压合并症的犬。如果给这些犬使用α受体激动剂，应该更频繁地监测血压。

Interventional and surgical procedures for USMI 尿道括约肌机能不全的介入和外科手术

Urethral bulking agents 尿道膨胀剂

对于药物无反应的尿道括约肌机能不全，膀胱镜检查正常，尿液细菌培养阴性的犬，其他治疗选择包括外科手术、尿道膨胀、干细胞治疗和放置液压尿道括约肌（placement of hydraulic urethral sphincter）或经闭孔阴道尿道吊带术（transobturator vaginal tape）（见第5.1.1节关于外科手术的讨论)。

尿道膨胀包括膀胱镜下在尿道近端粘膜下注射膨胀剂。目前，在美国有一种单一的兽医尿道膨胀剂，一种不溶性交联胶原蛋白产品（ReGain；Avalon Medical, Stillwater, MN)。超过80%的犬在使用膨化剂后能实现尿控，但许多犬在1年内会复发。

其他用于人体的膨胀剂包括钙右旋异构体/透明质酸共聚物（calcium dextranomer/hyaluronic acid copolymer），聚二甲基硅氧烷（polydimethylsiloxane）和羟基磷灰石（hydroxyapatite）。虽然在犬身上的研究很有希望，但目前这些产品都不能用于兽医。在犬身上使用右旋异构体/透明质酸共聚物后的平均尿控时间为20.5个月（范围12-48个月），6个月时成功率为58%。聚二甲基硅氧烷使22例犬中的21例变得可以尿控，1例犬表现出尿控改善，8例犬在3到8个月之间需要再次治疗，12个月时的总体尿控率为91%，80%的犬在2年保持尿控。没有关于羟基磷灰石在犬身上使用的数据。

有3项研究中也对犬的自体骨骼肌祖细胞进行了评估，1项研究涉及患有尿道括约肌机能不全的宠主拥有的犬，2项研究涉及尿道括约肌机能不全的犬实验模型。临床研究包括向15例患有尿道括约肌机能不全的宠主拥有的犬注射了每毫升1亿个细胞，并在3、6、12和24个月时改善中位尿控评分。15例犬中有13例在接受额外治疗后实现了完全尿控。因此，骨骼肌祖细胞可能是一种有用的辅助治疗方法，可以帮助患有尿道括约肌机能不全的雌性犬实现尿控，但目前的治疗方法在技术上具有挑战性，耗时长，而且没有广泛的可用性。

小组成员在推荐尿道膨胀剂和外科手术作为难治性尿道括约肌机能不全雌性犬的一线治疗方法之间存在分歧。做决定的主要决定因素是犬的年龄。对于药物治疗难治性的老年雌性犬，共识小组建议注射膨胀剂。虽然膨胀剂的作用时间有限，但它可能适用于这一群体。然而，小组成员发现，对于并发解剖异常（如尿道短或扩张或异位输尿管）的犬，膨胀剂注射并不成功或持久。对于解剖上尿道腔正常的犬（如获得性尿道括约肌机能不全)，膨胀剂对尿道接合（urethral coaptation）最有效。人工尿道括约肌的放置被认为是最成功的长期治疗选择，对于患有尿道括约肌机能不全的年轻犬来说，药物治疗是难治性的，对于那些患有异位输尿管的犬来说，尽管重新定位了输尿管通往膀胱的开口，但仍有持续的尿失禁，可能更常被考虑。

Artificial urethral sphincter人工尿道括约肌

外科手术可用于功能性尿储存障碍（尿道括约肌功能不全）或异位输尿管解剖矫正后持续性尿失禁的雄性犬和雌性犬。在2004年之前，阴道悬吊术（colposuspension）是治疗雌性犬尿失禁最常见的方法。该技术包括从阴道到耻骨前肌腱的缝合，对泌尿生殖道施加向前侧的牵引，有效地延长和压迫尿道。虽然术后头2个月雌犬的成功率相对较高，但术后6个月后和1年后的尿控率分别降至50%和12%。在雄性犬中，采用输精管固定术（deferentopexy）和前列腺固定术（prostatopexy）来重新放置下泌尿道的类似方法成功率有限。

在过去的20年里，大多数关于雄性和雌性犬的报道都集中在永久性人工尿道括约肌的使用上，这是一种经皮可调节的液压套带，通过后腹部中线入路放置在尿道周围。放置人工尿道括约肌后，82%至92%的犬的尿控能力良好（得分≥8分，满分10分），之后只要进行随访（2-3年），尿控能力改善的维持时间就会延长。除了开放手术固有的侵入性外，应告知宠主人工尿道括约肌植入物需要随访以调整装置。潜在的并发症包括由于尿道腔外缩窄的发展而导致的下泌尿道阻塞，0% - 17%的犬需要移除装置，其他犬需要尿道球囊扩张。尿道悬吊术，现在是人类女性的标准方法，已经在有限数量的雌性犬中报道，并且可能在未来提供另一种持久的治疗，但是该程序需要专门的培训，并且初始尿控率低于单一长期研究中描述的人工尿道括约肌。

外科植入物通过促进细菌生物膜的形成，增加了术后感染的风险。虽然在犬身上应用人工尿道括约肌后，诊断出典型的植入物相关感染的情况是罕见的，但隐性感染可能是一个问题，因为该装置是腔外的，不暴露于犬的尿液中。最近的一项回顾性研究表明，在人工尿道括约肌植入部位发生尿道狭窄的6例犬中，有6例犬在基于植入物周围的纤维组织或植入物本身的阳性培养中有细菌污染的证据。在另一项研究中，39%的人的体外植入的人工尿道括约肌装置有亚临床细菌污染的证据。根据现有信息，共识组建议在麻醉诱导后20分钟内静脉注射第一代头孢菌素。没有证据支持在没有细菌尿的情况下给予术后抗菌素治疗。这种人工尿道括约肌植入物相关感染很少见，可涉及皮下端口或液压尿道括约肌。感染的植入物的处理方法遵循人类和兽医手术中使用的一般原则，包括移除受感染的植入物，并根据培养和药物敏感性结果进行抗菌治疗。如有适应症，可在冲洗期后放置新装置。大多数犬在移除人工尿道括约肌后，特别是添加苯丙醇胺或雌三醇治疗后，尿控仍得到改善。

气囊膨胀后尿控失败可能由生产制造缺陷、球囊或管道损坏、导管扭结、放置了过大的装置、尿道萎缩或其他解剖异常引起。由于在犬的人工尿道括约肌中使用的是可折叠的硅胶管，并且在手术植入过程中会将气泡掺入系统中，因此通常不可能将注入该装置的全部生理盐水吸出。虽然很少，但当怀疑人工尿道括约肌机械故障时，在透视引导下注射造影剂是检测装置泄漏和识别管道机械扭曲的最准确方法。将人工尿道括约肌排空，然后注入无菌碘造影剂至总填充量（通常为1-4 mL）。

5.1.2 Ectopic ureters 异位输尿管

目前尚无成功的治疗异位输尿管的药物管理方法。消融术是壁内异位输尿管的首选治疗方法，而壁外异位输尿管则需要手术重植，尽管由于壁外异位输尿管罕见（<5%），但这种手术治疗超出了本文讨论的范围。

Interventional procedures for EU 异位输尿管的介入程序

膀胱镜引导下的异位输尿管消融（CA-EU）可以使用二极管激光、钬激光或电灼。尚无比较异位输尿管的膀胱镜消融和异位输尿管开放手术矫正结果的多项研究。在一项回顾性研究中，与输尿管重植术（neoureterostomy）相比，异位输尿管的膀胱镜消融治疗犬的尿失禁并发症和复发更少。在没有额外药物管理的情况下，异位输尿管的膀胱镜消融术后尿失禁的报告从47%到72%不等。并发尿道括约肌机能不全的药物管理、注射膨胀剂或异位输尿管的膀胱镜消融后放置人工尿道括约肌进一步将尿控率提高到77%至82%。据估计，并发尿道括约肌机能不全，发生在大约47%至67%的雌性犬中。

在一些犬中，确认壁内异位输尿管可能具有挑战性，可能需要逆行性输尿管造影，同时进行膀胱镜和透视检查。尽管一些医院在异位输尿管的膀胱镜消融期间例行进行逆行性输尿管造影，但并不都会要求这样做。在异位输尿管的膀胱镜消融期间，共识小组分为使用透视检查（8名SAIM认证专科医生中的5名）或目视检查（8名SAIM认证专科医生中的3名)，个人的决定是基于可用性及其经验。在输尿管腔内放置一根末端开放的输尿管导管，通过一根柔软的泌尿导丝进入输尿管腔，有助于识别输尿管的路径，并在消融尿道腔和平行输尿管腔之间的壁时提供额外的安全性。异位输尿管的膀胱镜消融应将新的输尿管口移动到膀胱内约1至2厘米的位置。输尿管口不能进入膀胱是持续尿失禁的常见原因。由于这个原因，没有丰富的腔道泌尿外科学经验的个人通常应该避免进行异位输尿管的膀胱镜消融，以避免不必要的额外费用和重复麻醉事件。

在雄性犬中，异位输尿管的膀胱镜消融在4例雄性犬中解决了4例犬的尿失禁问题。尽管没有更大规模的研究来评估雄性犬的结果，但与患有异位输尿管的雌性犬相比，雄性犬并发尿道括约肌机能不全似乎不太常见。因此，异位输尿管的膀胱镜消融管理的雄性犬与雌性犬相比，恢复尿控的成功率可能更高。在雄性犬中，异位输尿管的膀胱镜消融可以经尿道使用柔性输尿管镜和激光消融或通过临时经皮会阴通道使用刚性膀胱镜和激光或电灼消融。

壁外异位输尿管必须通过手术切除远端输尿管并将输尿管植入膀胱（即输尿管重植术）来矫正。

5.1.3 Detrusor instability 逼尿肌不稳定

Medical management for detrusor instability 逼尿肌不稳定的药物管理

疑似逼尿肌不稳定的药物治疗通常涉及抗毒蕈碱药物（表2）。奥昔布宁（Oxybutynin）是一种广泛使用的抗毒蕈碱药物，虽然其对逼尿肌放松的有效性尚未得到很好的报道，但它的应用最为广泛。由于膀胱内压测量图的可用性有限，通过膀胱内压测量图记录逼尿肌不稳定具有挑战性，因此使用奥昔布宁进行经验治疗并继续监测临床症状是合理的。

5.2 Treatment of voiding disorders 尿排空障碍的治疗

5.2.1 Functional outflow obstruction 功能性流出梗阻

胸腰段脊髓功能障碍和其他神经系统疾病可能导致阴部神经和下腹神经缺乏抑制，导致尿排空障碍，特别是在雄性犬中。临床症状通常以痛性尿淋沥、无法排尿、尿排空后残留量大、膀胱弛缓、溢出性尿失禁或这些症状的组合为特征。对这些犬的治疗需要适当的医疗干预，并努力通过间歇性导尿保持膀胱小，这比留置导尿管更可取。也可能需要辅助药物管理。

也可能发生特发性功能性流出受阻（Idiopathic FOO），以前称为反射性协同障碍或逼尿肌尿道协同障碍（DUD）。后两个术语不推荐使用，因为逼尿肌尿道协同障碍专门描述人类由中枢神经系统疾病引起的功能性尿道阻塞，而逼尿肌尿道协同障碍的明确诊断需要尿动力学检查。由于尿动力学研究尚未广泛开展，且在执行和解释方面具有挑战性（见第4.5节），因此建议在有关该病病因的进一步信息确定之前使用功能性流出受阻一词。特发性功能性流出受阻最常见于大体型品种，中年，雄性(绝育或未绝育)的犬。可观察到协同障碍性尿排空模式（Dyssynergic voiding patterns），在这种情况下，相对正常的尿流开始迅速减弱或逐渐减弱，并伴有尿排空后残留量的增多。为了诊断功能性流出受阻，必须通过膀胱尿道造影或膀胱镜检查排除流出梗阻的机械原因（如尿道结石、肿块病变)。如果注意到明显的神经功能缺陷或脊柱疼痛，特别是雌性犬，应考虑转诊神经科医生。

在对假设性功能性流出受阻推荐治疗时，应考虑交感神经或躯体张力其一或两者的增加。因此，最常见的治疗方法包括α受体拮抗剂和骨骼肌松弛剂（表3）。功能性流出受阻的定位，在平滑肌或横纹括约肌，可以通过评估对治疗的反应来确定。考虑到雄性犬尿道的肌肉组织，建议一开始使用平滑肌松弛剂治疗。应开始使用α受体拮抗剂，哌唑嗪（prazosin）或坦索罗辛（tamsulosin）进行治疗。8位（75%）SAIM小组成员中有6位推荐使用坦索罗辛，因为它的安全范围广，而且轶事报道结果更好。最初建议联合使用骨骼肌松弛剂，如地西泮（diazepam）或阿普唑仑（alprazolam），或者如果单独使用α受体拮抗剂效果不佳时。由于临床经验和积极反应，8位专家中有6位（63%）推荐使用地西泮。

表3 治疗尿排空障碍的药物、剂量和潜在不良反应的总结

缩写：α， α-肾上腺素能受体；β，β-肾上腺素能受体；FOO，功能性流出受阻；GI，胃肠道；h，小时；PO，口服；q，每。

如果继发性膀胱弛缓，表现为尿道松弛时尿排空后残留量高，可考虑使用拟副交感神经药物。然而，这些药物的疗效未知，而且不良反应（最常见的是腹泻）可能阻碍长期使用（表3）。抗炎药和糖皮质激素偶有开具，但工作组不推荐这些药物用于这种疾病，除非发现继发性尿道炎症、导尿相关疼痛或姿势疼痛。在一项回顾性研究中，在多例患有功能性流出受阻的犬身上观察到细菌尿，但经过适当的抗菌治疗后，没有一例犬的痛性尿淋沥得到解决。如果注意到细菌尿并怀疑是导致临床症状的原因，可在最初出现时考虑使用抗菌药物，临床医生应监测尿排空障碍的临床改善情况。如果没有观察到改善，可能不需要长期使用抗菌药物。

在提出进一步的建议之前，有必要进行对照试验和标准化的结果评分。对于间歇性发作或已知焦虑的犬，建议使用抗焦虑药物，尽管缺乏支持其使用的已发表证据。

对于对功能性流出受阻的药物治疗难治性的犬，可以考虑间歇性导尿或管道膀胱造瘘导尿。尿道球囊扩张术未能改善1例犬的临床症状。

5.2.2 Mechanical outflow obstruction 机械性流出受阻

机械性尿流阻塞导致梗阻近端膀胱和尿道压力增加。犬的机械性梗阻多发生在腔内或壁外，包括尿结石、膀胱或尿道肿瘤或两者兼而有之、增生性尿道炎、尿道狭窄、尿道异物、尿道血凝块和前列腺疾病。壁外疾病不太可能引起完全或部分尿道阻塞，可能包括后腹部、会阴或阴茎肿瘤和创伤，特别是盆腔道或阴茎（表4）。

表 4 机械性流出受阻的鉴别诊断/原因

缩写：BPH，良性前列腺增生。

机械阻塞的治疗应视为急诊情况，因为其全身和局部的影响都可能是有害的。伴有急性梗阻的犬应评估氮质血症，高钾血症，代谢性酸中毒。此外，尿道阻塞可导致逼尿肌弛缓、粘膜损伤、尿潴留和尿道或膀胱撕裂。慢性阻塞导致逼尿肌收缩力下降和部分失神经支配。与逼尿肌收缩力降低相关的因素包括：毒蕈碱受体密度降低、平滑肌细胞肌丝减少、增生细胞收缩力弱、细胞间（紧密连接）断裂导致的逼尿肌动作电位传播变慢。在6天内解除阻塞可使逼尿肌功能完全恢复。14天后解除可恢复50%至65%的功能。阻塞30天后解除仅能恢复多达30%的功能。阻塞>4周可能导致永久性逼尿肌损伤。

采用膀胱镜检查（联合或不联合透视检查）的介入性治疗是推荐的治疗方法，以减少发病率和尿道手术后尿道缩窄形成的风险。治疗方式取决于阻塞的原因和慢性程度。尿结石的去除可以通过膀胱镜下取石或钬激光激光碎石或经膀胱顶（PCCL）顺行取石来实现。在膀胱镜或透视引导下放置自膨胀金属支架是尿道泌尿道上皮癌（UC）犬的微创治疗选择，对于良性梗阻，如尿道狭窄的犬也有报道。尿道支架放置可靠、快速，97.6%的犬能成功缓解阻塞。尿道支架置入术的主要并发症是持续尿失禁，据报道发生于26%至41%的犬。另外，在犬的恶性尿道泌尿道上皮癌、增生性尿道炎和良性狭窄的尿道球囊扩张也有报道。球囊扩张是缓解阻塞的一种很好的替代方法，而不会出现一些植入支架的犬出现的持续严重的尿失禁。对于正在接受放射治疗的患有尿道泌尿道上皮癌的犬来说，这是一种合适的治疗选择，但患有前列腺癌的犬对球囊扩张的反应较差。临时尿道支架已被用于治疗肿瘤或增生性尿道炎。经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）是人类早期尿道肿瘤患者的一线治疗方法。该手术使用持续冲洗的切除镜和切除环电极轻轻切除并烧灼肿瘤，从而解除即时阻塞。超声引导下或非超声引导下的消融术联合化疗已用于犬的尿道泌尿道上皮癌。

当不能立即获得支架或气囊或等待药物管理的反应时，也建议使用膀胱造瘘导管，无论是临时的还是永久性的。经皮植入术可作为暂时的稳定方法，如果宠主无法找到专科医生，则可考虑手术植入术作为长期方法，并仔细考虑该技术的并发症和缺点。

梗阻缓解后的随访应包括观察犬的尿流，测量尿排空后残留量，并重复实验室检测以监测电解质或酸碱紊乱的改善情况。如果阻塞缓解后尿排空后残留量持续增多，则应继续治疗功能性流出受阻（见5.2.1）。

6 GONADECTOMY 性腺切除术

该共识小组的建议是，对于有尿失禁风险的品种或已经患有尿失禁的青春期前雌性犬，将子宫卵巢切除术/卵巢切除术延迟至至少第一次发情后。目前没有证据表明对雄性犬进行绝育的时间类似。然而，专家小组建议对有排尿障碍的未绝育雄性犬进行绝育，以减少前列腺大小并预防雄激素相关疾病（如特发性功能性流出受阻）。

一些证据表明，绝育与雌性犬的获得性尿失禁的发展有关，特别是尿储存障碍（即尿道括约肌机能不全）。一项荟萃分析发现只有弱证据支持这一风险，许多研究有中等到高度的偏倚风险。在此荟萃分析之后发表的多项研究反复表明，绝育会增加尿失禁的风险。然而，这种风险仅适用于雌性犬，去势与雄性犬尿失禁风险增加无关。

其他一些因素与获得性尿失禁的风险增加有关，如犬的品种和体重。绝育也会增加大型犬（>25公斤）患尿失禁的风险，但对小型犬没有影响，这表明有多个变量可能会产生影响。许多研究未能证明绝育时间与患尿失禁风险之间存在实质性联系。

7 FOLLOW-UP AND MONITORING 跟踪随访和监测

标准化特定治疗的反应分数有助于确定病因和理想的治疗方法。对治疗反应不佳的犬应该评估尿失禁或并发尿失禁障碍（如异位输尿管和尿道括约肌机能不全）的不同潜在原因。当动物复发时需要考虑的因素包括不依从的宠主、对药物的耐药性、合并症的发展（如多饮多尿、高盐饮食、骨关节炎、泌尿道感染）或不正确的初始诊断。

8 FUTURE DIRECTIONS未来的发展方向

未来犬尿失禁诊断和治疗的发展应以继续了解潜在的病理生理学和使用前瞻性对照临床试验为主导。需要进行直接治疗比较，以评估药物剂量和对尿失禁潜在原因（如尿道括约肌机能不全和功能性流出受阻)的疗效。此外，对治疗反应的结果预测可以帮助定制治疗，并有助于了解复发与药物耐药性。

了解尿失禁的雄性犬，包括潜在的原因和治疗反应是必要的。在雄性犬的尿储存或尿排空障碍的患病率研究将有助于诊断和经验性药物管理。

共识小组希望，这些一系列一致性声明的发表将指导今后的研究，并促进对这一领域的积极兴趣。

ACKNOWLEDGMENT 鸣谢

本研究未收到任何资金。作者感谢Marilyn Dunn博士DMV, MVSc, DACVIM和美国兽医肾病和泌尿学学会的贡献。作者感谢Tim Vojt的插图和Ivy Leventhal的手稿准备。

CONFLICT OF INTEREST DECLARATION 利益冲突声明

Authors declare no conflict of interest. 作者声明无利益冲突。

OFF-LABEL ANTIMICROBIAL DECLARATION 标签外抗菌药物声明

Authors declare no off-label use of antimicrobials.
作者声明没有超说明书使用抗菌药物。

INSTITUTIONAL ANIMAL CARE AND USE COMMITTEE (IACUC) OR OTHER APPROVAL DECLARATION 机构动物保护和使用委员会(IACUC)或其他批准声明

Authors declare no IACUC or other approval was needed.
作者声明不需要IACUC或其他批准。HUMAN ETHICS APPROVAL DECLARATION 人类伦理批准声明

Authors declare human ethics approval was not needed for this study. 作者声明本研究不需要人类伦理批准。Supporting Information 支持性信息

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REFERENCES 参考文献 （略，或请参见原文）