153-2012-0258
来源：海正爱宠医师
摘要
导管型畸形病例在兽医文献记录中很少见到， 尤其是以多囊肝表型（PCLD）的病例。一只 13 岁雌性已绝育猫因渐进性黄疸、腹围增大、体重减轻以及肝酶升高就诊。最开始经验性治疗包括阿莫西林克拉维酸、熊去氧胆酸以及泼尼松龙，然而临床症状加剧。腹部超声显示肝脏有多个大的囊肿，以中心无回声，不均匀高回声壁为特征。死后剖检证实有大量肝囊肿，其中较大的会导致出血和血腹。组织学上,确定这些囊肿为胆道来源，并被诊断为 PCLD。
本文发布于第 68 期《东西部兽医》· 新年专刊
1. 相关性和新消息
在此，我们出具了一个详细的病例报告，大体和组织学发现猫患有 PCLD。本病例表明，这种先天性疾病中出现的囊肿会导致囊肿明显扩张，压迫肝脏，囊肿破裂导致的血腹最终引起肝胆功能障碍和临床表现下降。
关键词：胆道囊肿；导管板畸形；淋巴细胞性胆管炎；肝囊肿；血腹
2. 病例描述
一只 13 岁雌性已绝育家养短毛猫因为黄疸、肝酶增加到俄亥俄州立大学兽医医学中心就诊。一年前在常规血液检查中偶然发现肝酶增加（表 1）。就诊时， 猫体重 3.27kg，体况评分（BCS）为 5/9，轻度肌肉萎缩。这只猫吃的是全期平衡成年猫食，没有接受任何其他药物或补充剂。体格检查显示有黄疸，但在其他方面无显著差异。腹部超声与胆汁取样和肝活检均被拒绝。假定是细菌性胆管炎进行经验性治疗，给药阿莫西林 / 克拉 维酸钾（13.75mg/kg PO q12h）和熊去氧胆酸（15mg/kg PO q24h）。10 天后观察到呕吐停用抗生素，开始用泼尼松龙（1mg/kg PO q24h)。一个月后（第33天），体格检查显示体重减轻了0.11kg(占体重的3.16%），BCS为4/9，中度肌肉萎缩，脱水，黄疸和奔马律。
触诊右前腹部有一个圆而坚硬的肿块。全血细胞计数显示：血小板数目减少（49×109/ l），血小板团块和轻度单核细胞增多症（1.16×109/l）。生化显示为混合性肝病伴进行 性高胆红素血症（表 1）。
表1. 连续的系列生化结果
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3. 诊断影像
第 33 天，由一名认证的放射科医生进行腹部超声检查（图 1） ，发现左肝有一个大小为 8×4×4cm 的囊性结构，有清晰的不均质壁，充满无回声液体和多个自由漂浮的回声灶。所有肝叶都有几个较小的囊性结构，肝内胆管扩张至直径达 5mm。胆囊壁轻度增 厚，沿管腔表面有大量小的囊性结构。胆囊管扩张至 1cm，沿管壁有几个小的囊性结构，并被大的肝囊性肿块压迫。有少量、无回声的肝周积液无法取样。影像学结论与纤维多囊性肝病（导管板畸形 DPM/ 多囊性肝病 PCLD）相一致。胆汁抽吸和肝活检被拒绝。值得注意的是，11 个月前，由一名经委员会认证的放射科医生进行的腹部超声检查显示肝脏和胆囊正常。当时的肝细胞学检查显示可能有糖原积累和轻度肝细胞增生。
图 1. 猫肝脏超声图像：（a）最大囊性结构的一部分和（b）扩张的胆管 -- 缺乏多普勒信号的无回声管状结构
4. 病例管理
怀疑是 DPM，特别是 PCLD，该猫通过姑息治疗（熊去氧胆酸和泼尼松龙）出院。2 个月后（第 67 天） ，这只猫出现了严重的腹围增大。体格检查显示进行性、严重的恶病质伴黄疸。腹部触诊紧张，并包含大量不同大小的囊肿，一直延伸到后腹部。建议进行治疗性引流囊肿被拒绝。继续进行药物治疗。46 天后（第 113 天），猫出现食欲下降、虚弱、共济失调和进行性腹围增大。主人选择安乐死。剖检前，进行死后腹部 CT 检查，发现囊肿逐渐增大（图 2）。
图 2. 背平面 CT 图像显示肝囊肿（箭头） 和胆 管（箭头）在肝内，并从边缘（星）延伸。
5. 大体病理学
尸检显示有明显的腹围增大并伴有广泛性黄疸（图 3a）。腹膜腔内含有 525ml 血液。肝脏占体重的 28%（正常占体重的 2-5%） 。肝实质的 60% 是30-40 个多灶性、界限清楚、包裹、扩张、浅褐色囊性肿物，直径在3-15cm之间，与肝内胆道树不连通（图 3b、c）。
图 3. 猫多囊性肝病的大体特征：（a）外部检查发现明显腹围增大；（b）腹围增大是由于 肝脏引局部广泛的肿块引起；（c）肿块由左肝外侧叶引起的多个薄壁出血囊性扩张组成 （b、c）。比例尺 = 1cm。
肿块中含有不同数量的绿色透明粘性液体。最大的肿块出现在左外侧叶，其中含有约750ml 液体。肝方叶包含一个破裂的 5cm 囊肿。在破裂的囊肿上松散地附着一个直径 2cm 的凝血块。有一个直径 3mm 的血凝块突出到胆管腔内，与总胆管（CBD）相连。CBD 适度弯曲，但直径正常，且通畅。总的来说，大体检查结果支持 PCLD 伴囊肿扩张、破裂和腹部出血的假定诊断。
其余的尸检检查发现轻度纤维性腹膜炎、中度肝淋巴结肿大（反应性） 、轻度左肾皮质萎缩和纤维化，以及胆红素尿（膀胱中存在明亮的黄绿色尿液）。值得注意的是， 没有证据表明同时存在肾囊肿。
6. 显微病理学
肝囊性肿块的组织学评估显示，厚胶原间质内成熟梭形细胞组成的壁并伴有中度淋巴浆细胞炎症（图 4a，b）。囊肿腔内有一层立方形胆道上皮，有不同程度的侵蚀 / 溃疡。囊肿壁内及邻近部位有中度出血，囊肿附近的实质有中度压迫和萎缩。在远离囊肿的门脉区，胆管有中度增生，胆管被中等数量的淋巴细胞少量浆细胞包围，并伴有周围纤维间质和梭形细胞的增加（图 4c）。小叶中心肝细胞有轻度脂质空泡积累。重要的是囊，性肿块在显微镜下并没有与所评估的胆道树相通。
综上所述， PCLD 是肝囊肿的首选鉴别诊断。其他诊断是中度慢性淋巴细胞性胆管炎和轻度肝脂质病。卡罗利（Caroli`s）畸形最初列为鉴别诊断；然而，Caroli`s 畸形与周围的胆道树相通，在本病例中没有发现。此外，没有大体或组织学证据表明 CBD 扩张或上升性细菌感染，这两种病变通常伴随着 Caroli`s 畸形。胆道瘤变（如胆道囊腺癌）是不可能的，因为缺乏胆道上皮内膜囊肿的侵袭或增殖活性的证据。
图 4. 一只猫的多囊性肝病的组织学特征：（a）在显微镜下肝实质通过空化结构扩张。（b）囊性结 构壁由纤维结缔组织组成，排列为立方上皮（与胆道上皮一致）。（c）囊肿附近门静脉三联征表现 为胆道增生（导管反应）和相关的淋巴浆细胞性门静脉肝炎。
7. 讨论
本例猫的 PCLD 因囊肿逐渐扩张而导致临床功能下降。PCLD 是胆道畸形的 一种亚型，称为 DPMs， 先天性畸形继发于导管板的异常发育，是肝内胆管的胚胎前体。DPMs 可在不同水平内影响肝内胆道树，导致多种畸形，包括胆道错构瘤（冯·梅恩堡复合体）、Caroli`s 病、先天性肝纤维化（CHF）和 PCLD。在本病例中，大体和组织学表现与 PCLD一致。猫同时发生多囊肾和肝脏疾病是有报告的。虽然 PCLD 在猫中真实发病率尚未确定，但一项对 71 只猫肝脏活检的研究发现，5.6% 的猫中存在 PCLD。在另一项关于猫多囊肾病（PKD）的研究中，68% 的猫同时患DPMs，其中CHF 和 PCLD 最为常见。 并 发 PKD 和 DPMs 的病例也有报道，相关的胰腺囊肿也可能存在。pkd1 的常染色体显性突变是与猫 PKD 相关的主要突变。本病例中由于缺乏适当的样本进行 DNA 检测，无法评估 pkd1 突变，且未发现并发肾囊肿。在人类中，PCLD 可以发生在 PKD（ADPKD）或孤立的 PCLD 中，这两种情况都认为是 DPMs。单纯累及肝脏认为是常染色体显性，而同时累及肾脏可以是常染色体显性或隐性。ADPKD 更常与 pkd1 和 pkd2 的突变相关，主要以肾囊肿为特征， 83-94% 的动物同时伴有肝囊肿。相比之下，只有肝囊肿的孤立 PCLD 是罕见的，在猫身上尚未发现遗传原因。在仓鼠洲、驼、羊驼和岩羚羊中也有 PCLD 的报道。PCLD 在仓鼠中特征明显；它可能与附睾、精囊、胰腺和子宫内膜并发囊肿有关，在一些报告中显示 75% 的患病率。在这些报告中， 肝囊肿是偶然发现的，但一些动物表现出厌食症、绞痛和体重减轻。同样，在人类中， PCLD 通常无症状，直到囊肿扩大导致临床症状，包括邻近肝细胞的挤压萎缩，阻塞性胆汁淤积、疼痛、腹围增大和其他器官受压，导致食欲下降、门脉高压和 / 或阻塞性休克。在这个病例，我们怀疑肝细胞和胆汁淤积性临床病理参数的恶化是由于囊肿的压迫。此外，囊肿破裂导致出血和临床表现下降；尽管人类有囊内出血的报道，据我们所知，这是第一次在患有 PCLD 的猫身上观察到。这只猫同时患有淋巴细胞性胆管炎。根据一位作者的经验（MES）DPMs 附近并发门脉淋巴浆细胞炎症是常见的，但尚不清楚这是否代表猫淋巴细胞性胆管炎的疾病或反应性改变。在最近的一项研究中，中性粒细胞性胆管炎与猫的其他胆道畸形（如胆总管囊肿、Caroli`s 畸形）有关，但这可能与这些畸形累及肝外胆道树和细菌上行感染的易感性有关。胆管炎综合征与猫的其 他 DPMs 之间的关系包括 PCLD，尚未得到证实；因此，有肝胆体征病史、淋巴细胞性胆管炎与 PCLD 的存在/进展之间的关系仍不清楚。
值得注意的是，11 个月前进行的腹部超声检查均未发现肝脏异常。我们假设囊肿最初可能是比较小的。因此无法检测到，而且随着时间的推移，囊肿充满了液体。另一种解释可能是，这些囊肿代表了所谓的胆道囊腺瘤。在本例中，大体和组织学表现（整个肝脏的多灶性扩张性胆道囊肿）与 PCLD 最为一致。兽医病理学家的共识是，大多数所谓的猫胆道囊腺瘤实际上的代表是 DPMs。在人类中， PCLD 治疗的主要目标是通过减少肝体积来减轻症状。手术选择包括囊肿抽吸，注射硬化剂（乙醇）来破坏上皮内衬并抑制液体的产生，开窗和节段性切除或肝移植。当开窗术和抽吸不可能时，对于弥漫性小 囊性疾病的动物， 也会很少考虑肝移植。抽吸和硬化已经显示出来可以适度缓解临床症状。 猫的主人拒绝了较大囊肿的引流，这充其量算是保守治疗。
8. 结论
我们描述了这只患 PCLD 猫的临床表现，临床并发症、大体剖检以及组织学。主要的临床并发症是肝囊肿的扩张，导致肝受压，腹围增大，最终引起囊肿破裂和腹部出血，从而实施安乐死。在治疗猫的PCLD和其他DPMs 时， 应考虑到这些并发症的可能性。 由于肝囊肿体积大、数量多、分布广泛，本病例的治疗选择有限。许多治疗方案已经在 人上有报告；这些值得在兽医中进一步研究。
译者
寇明明
浙江海正动物保健品有限公司南区技术经理
华中农业大学临床兽医专业硕士、执业兽医师
