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骨髓抑制是化疗最常见的副作用。机体的骨髓中一直源源不断的生产血液细胞，以维持血液细胞的动态平衡，其中，粒细胞在外周血的半衰期为4-8小时，骨髓成熟时间为6天。血小板的外周血半衰期为3天，骨髓成熟时间为3天。
红细胞半衰期为60-120天，骨髓成熟时间为7天。粒细胞因为半衰期短，所以更新的速度也最快，在化疗时受影响也最大。常见症状有中性粒细胞减少，中性粒细胞过低会引起败血症。
血小板半衰期较长，化疗引起的血小板降低相对少见。红细胞半衰期很长，我们在化学治疗中，很少见到因为化学治疗引起的贫血，更多的贫血是因为肿瘤造成的。
绝大多数化疗药物都会造成骨髓抑制，但是根据药物特性不同，对骨髓抑制的程度也不同。多柔比星、环磷酰胺、卡铂等药物有强髓抑制，苯丁酸氮芥有中度抑制，而长春新碱和类固醇只有轻度的骨髓抑制。
那么我们如何监控骨髓抑制呢？
根据使用的药物，在预期低点检测血常规，绝大多数化疗药物的低点出现在化疗后7-10天，卡铂和洛莫司汀可能会出现在14天后。除了血常规，宠物主还应该在家每天给动物测量体温，若发现体温异常，及时联系兽医。
02
骨髓抑制的治疗管理
当我们怀疑动物出现化疗引起的中性粒细胞减少时，我们应该做哪些检查呢？
动物可能会出现发热，但不发热不代表动物没有中性粒细胞减少。因为白细胞减少的动物可能会出现败血性休克，所以我们还要关注动物的心率、呼吸、血压、CRT等基础生命体征的变化。
血常规是诊断中性粒细胞降低的金标准。我们要关注中性粒细胞的绝对值而不是百分比。当中性粒细胞绝对值＜1000/微升时，动物出现败血症的几率大大增加。
同时，注意观察血小板和红细胞的数量，因为它也会受到化疗的影响。另外，对于化疗的病例，建议每次血常规检测都要进行血涂片观察，确保不会漏诊。
如果动物中性粒细胞＜1000/微升，建议进行最小临床数据检查。需要特别关注检查结果是否提示动物有脱水、低血糖、肝肾损伤、尿路感染、血液ph值改变等感染迹象。
如果动物有败血性休克表现，建议检查凝血功能。判断动物是否出现弥散性血管内凝血，也就是DIC。如果对常规治疗没反应，建议进行血液和尿液培养。如果有呼吸道症状或曾发生过呕吐，建议进行胸腔X线检查。
为了预防因化疗引起白细胞减少导致的细菌感染，可以使用预防性抗生素。考虑成本的话，推荐使用磺胺甲恶唑作为预防性抗生素，因为可以口服，价格便宜，对胃肠道菌群影响小以及可以降低多柔比星治疗骨肉瘤或淋巴瘤的住院率。
03
骨髓抑制的诊疗建议
若动物出现中性粒细胞减少，我们会根据降低的程度引起的临床症状，给予不同的诊疗建议。
对于轻度（等级1，中性粒细胞数大于1500每微升）到中度（等级2，中性粒细胞数在1000~1500每微升）的骨髓抑制，出现并发症的几率很低。这时，除非引起推迟化疗，否则下次给予化疗的剂量不需要调整。
在下一次给药前，确保嗜中性粒细胞＞3000/微升。这时可以给予预防性广谱抗生素：比如，磺胺甲恶唑 （7.5mg/kg,每12小时一次，口服），磺胺间甲氧嘧啶 （25mg/kg, 每24小时一次，口服）或者恩诺沙星（5-10mg/kg, 每24小时一次，口服）。
当出现显著的中性粒细胞减少，也就是等级3的程度，中性粒细胞数在500~1000/微升之间，这时出现并发症的几率较高，大多数接受广谱抗菌药的动物不会出现败血症，这时就要开始给予抗生素治疗。
因住院引起的获得性感染风险更高，所以对于等级3的动物通常不建议住院治疗，但出现以下情况时要就医：体温超过39.5℃；出现身体不适，如虚弱、嗜睡、呕吐、腹泻等。在下一次给药前，确保嗜中性粒细胞数大于3000每微升，药物下次使用剂量减少25%，并且仍要密切监测低点。
当出现严重的中性粒细胞减少，也就是等级4：中粒细胞数小于500每微升，这时出现并发症的几率很高。即使给予抗菌药，也有可能出现败血症。同样，由于医院内存在感染风险，在没有出现严重并发症时，建议在家使用抗生素治疗，处理方案同等级3。
对于因中性粒细胞减少而出现的临床症状，我们又该如何治疗呢？
由于缺少白细胞，动物可能不发烧，仅表现出心动过速、喘气、CRT延长、凝血功能异常等败血症症状。对于这些病例，建议住院24小时治疗和观察。
第一步是进行输液治疗，通常发热的症状在输液几小时后会显著改善。其次是抗菌治疗，大多数导致癌症动物出现败血症的细菌对于常规抗生素敏感，可以使用速诺+拜有利+甲硝唑的组合。
如果动物出现发热，不建议使用退热药物，因为这样会影响判断治疗是否起效。并且，大多数动物会在12-24小时内退热，当它们不再发热且嗜中性粒细胞数量上升时，就可以出院在家进行口服抗生素治疗。
对于对治疗反应不好，中性粒细胞持续降低的病例，发热可能一直存在。这时建议做血液尿液培养，寻找感染源和治疗方案。一些侵袭性肿瘤可能发生骨转移，也可引起中性粒细胞降低。必要时，可以更换抗生素或考虑给予粒细胞集络因子。
为了方便理解骨髓抑制药物的使用，总结成了一个流程图如下。
需要注意的是，感染风险和治疗决定是基于嗜中性粒细胞的绝对数值，而不是白细胞总数或嗜中性粒细胞相对数值。对于严重骨髓抑制药物，中性粒细胞绝对值小于3000每微升时就要推迟化学治疗。
文章节选自杜宏超博士《犬猫肿瘤学》课程
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