【文献精读】对犬猫非心源性肺水肿的回顾性评估

肺水肿是肺部血管外空间液体的病理性聚积，当液体生成超过肺部淋巴回流能力时就会发生肺水肿。心源性肺水肿是由于左心房压力升高，肺静脉和毛细血管的压力升高，液体从肺部毛细血管床渗出而引起的。

导致犬猫 NCPE 的病因有很多，其中最常见的包括上呼吸道阻塞、触电、溺水、神经源性病因和急性呼吸窘迫综合症 (ARDS)。NCPE 的病理生理学因病因而异，一般包括肺泡-毛细血管屏障通透性的改变或局部血管静水压的增加。ARDS 与肺泡-毛细血管屏障的严重改变有关，通常与其他器官功能障碍同时发生。相反，上呼吸道阻塞、触电、溺水和神经源性病因会导致肺泡-毛细血管屏障通透性和静水压的急性且通常是短暂的改变。

明确诊断非心源性肺水肿具有挑战性。在人类医学中，测量肺部毛细血管闭塞压是区分心源性和非心源性肺水肿的金标准。在兽医学中，很少进行肺动脉导管的检查，而是根据一致的病史和胸部影像学检查结果进行诊断。与非心源性肺水肿一致的影像学检查结果包括斑块状、周围肺泡或肺间质形态，最常见的是尾部，心脏轮廓正常。在病史不一致的病例中，可使用超声心动图来尝试排除心源性肺水肿的原因。

目前缺乏有关 NCPE 的兽医文献。2017 年的一项研究对 49 只犬和 11 只猫的 NCPE 影像学外观进行了评估，发现大多数病例具有肺间质-肺泡混合模式，最有可能出现双侧和背侧浸润。据报道，胸廓影像学外观与结果无关。不过，鉴于该报告的重点是影像学，因此没有报告这些患者的临床特征。最近 2021 年的一项研究回顾性评估了 35 例犬负压性肺水肿病例，其中包括上呼吸道阻塞的 NCPE 病因，包括窒息。尽管这些研究提供了有关 NCPE 的重要信息，但有关更广泛病因引起的 NCPE 临床过程的文献资料仍然不足。

这项回顾性研究的目的是更好地描述犬猫因上呼吸道阻塞（包括窒息）、触电、溺水和神经源性病因引起的 NCPE 的临床特征和预后，重点是评估治疗干预措施。

在 30 只患有 NCPE 的犬中，有 20 只（66%）进行了脉搏血氧检测；但是，在 30 只犬中，只有 15 只（50%）在发病时记录了这一数值，中位数为 88%（范围：83-99）。在这 15 只犬中，有 4 只（27%）在记录时正在接受不同程度的吸氧操作，还有 4 只（27%）正在呼吸室内空气，但据报告对氧气有反应。总体而言，有 11 只犬的脉搏血氧饱和度读数低于 95%，其中 4 只犬在读数时正在接受吸氧操作。猫没有进行脉搏氧饱和度检测。

30 只犬中有 11 只（37%）在发病时检测了动脉血气。中位 PaO2 与 FiO2 比率 (P/F) 为 262（范围：77.5-396）。猫未进行动脉血气检测。

对所有 31 只动物进行了胸部X光检查。30 只犬中有 7 只（23%）的病变主要是肺泡，8 只（27%）的病变主要是间质，16 只（53%）的病变是间质-肺泡混合型。有 14 例（47%）将病变分布描述为尾状，1 例（3%）描述为多叶，16 例（53%）描述为弥漫性。在猫身上，肺部病变被描述为尾状背侧间质型。

在确诊为 NCPE 的 30 只犬中，有 27 只（90%）接受了氧疗，中位持续时间为 24 小时（范围：1-156）。有 6 只狗（20%）开始接受机械通气治疗，中位持续时间为 58.5 小时（范围：1-144）。

30 只犬中有 12 只（40%）使用了呋塞米治疗。其中，只有 1 只犬的转诊兽医使用了呋塞米治疗，另外 2 只犬使用了极低剂量（0.2-0.5 mg/kg，静脉注射）的呋塞米治 疗，以刺激机械通气期间的尿液排出。还有一只犬从转诊兽医处接受了大于 2 mg/kg（静脉注射）的剂量，并在转诊后接受了低剂量（0.1-0.5 mg/kg，静脉注射）。其余 8 只犬接受了单次或多次呋塞米治疗，总剂量从 1 mg/kg到 12 mg/kg（静脉注射；中位数4.5）不等。

30 只犬中有 10 只（30%）使用了抗菌治疗。有 1 只犬使用抗菌药治疗相关肺炎。另有 2 只犬使用了抗菌药物，因为肺炎被认为是该动物的合理鉴别标准。不过，其余 7 只犬（70%）没有报告使用抗菌药物的理由。

30 只患有 NCPE 的犬中有 27 只（90%）住院治疗，中位住院时间为 48 小时（范围：1-192）。需要机械通气的犬的中位住院时间为 78.5 小时（范围：1-92），而不需要机械通气的犬的中位住院时间为 48 小时（范围：3-144）。

被确诊为 NCPE 的猫没有接受氧气、呋塞米或抗生素治疗，也不需要住院。

诊断为NCPE的犬的总体病死率为8/30（27%）。8只死亡犬中，6只被安乐死，2只死于医院。在被安乐死的犬中，2只在出现后3小时内被安乐死，而其他犬接受了20-120小时的治疗。22只犬和猫存活到出院。在存活的犬中，2只犬因经济原因出院，没有后续随访。

在接受机械通气的犬中，6只犬中有4只（67%）未存活。1只犬在机械通气1小时后人道处死，1只犬在机械通气2小时后自然死亡。其余2只犬分别处理84和120小时，然后主人选择人道处死。接受机械通气并存活至出院的2只犬中，1只机械通气45 h，另1只机械通气6 d。

由于缺乏许多动物的数据，仅对年龄、呋塞米给药和机械通气与结果的相关性进行了评价。年龄（P = 0.18）和呋塞米的使用（P = 0.68）与结局无关。机械通气是唯一与预后相关的因素，其使用与死亡率相关（P = 0.03）。

在本研究中，31例临床病例的 NCPE 在超过21年的时间内进行了描述和特点的病因。该研究对象主要由犬组成，仅有1只猫。尽管该研究对象的中位年龄为6岁，但≤4月龄的幼龄犬占病例的37%（11/30）。这可能是因为幼年犬和成年犬之间的行为差异，例如幼年犬更容易发生窒息、项圈勒颈、咀嚼电线和溺水等事件。这一发现与最近报告的犬负压性肺水肿的发现一致，其中85%的病例<1岁。然而，在以前的论文中没有描述年龄偏好。

诊断为 ARDS 的病例未纳入本研究。ARDS 的病理生理学与其他NCPE的病因不同，并且与犬和猫的高死亡率相关。我们机构的 ARDS 患病动物的临床特征和结局最近已经有了描述。为了本研究的目的，我们旨在确定患有 NCPE 的犬和猫，这些患病动物的结局可能不同，但临床病程不被认为是 ARDS。

正如预期，大多数犬在就诊时呼吸急促（96%），胸部听诊异常（83%），最常见的包括爆裂音（53%）和刺耳或肺音增加（40%）。NCPE 动物（不包括ARDS）的听诊结果以前没有报道。尽管一些动物体温过高，最明显的是1只犬出现喉头麻痹和热诱导疾病体征，直肠温度为41.7 ℃，但记录的中位温度在正常范围内。这是一个预期的发现，因为 NCPE 的病理生理学与发热无关，这一发现可能有助于将其与肺部疾病的感染性和炎症性原因（如肺炎）区分开来。

在目前的研究中，胸部X线片上的所有肺部改变可以描述为肺泡性、间质性，或者最常见的是两者的混合(53%)。这与之前的报告一致，即74%的NCPE病变是间质-肺泡混合病变。在本研究中，47%的犬病变主要分布在尾部。NCPE 偏向于尾端分布尚不完全清楚，但可能与犬的尾叶中肺血容量和流量增加有关。犬的背侧肺野与腹区相比，胸膜负压相对更多，这可能与上呼吸道阻塞有关。尽管 NCPE 的尾端分布频率很高，但扩散是最常见的，不应阻止临床医生诊断NCPE。虽然目前研究中的这只猫被描述为患有尾部间质肺，但目前尚不清楚患有NCPE的猫是否像狗一样典型地出现这种症状。因此，考虑到X线片的外观，一些猫可能被错误地排除在这项研究之外。

病史和胸片可诊断93%的犬猫 NCPE，其余3只动物可能存在其他差异。然而，在这些动物中，心源性肺水肿不被认为是一种差异，这表明进一步的诊断，如超声心动图或肺动脉导管插入术不太可能提供有益的信息。然而，气道液体评估可能有用，因为2只犬有肺出血作为鉴别诊断。然而，由于这些犬都没有被麻醉或插管，采样将是具有挑战性的。

没有明确的治疗方法可以成功减少水肿或改善 NCPE 的结局，临床医生只能依靠支持性治疗和合并症的治疗。氧气疗法和机械通气（如果需要）是唯一一致推荐的 NCPE 支持性治疗方法。在目前的研究中，90%的犬接受氧气治疗，22%的犬接受机械通气治疗。4只未接受机械通气的犬死亡或被安乐死。尚不清楚是否认为这些动物适用机械通气。在接受机械通气的犬中，只有33%活到出院，而总体存活率为74%。这与最近对35只患有负压性肺水肿的犬的研究结果非常相似，只有29%的机械通气动物存活。因为机械通气的需要是肺部疾病严重程度的指示，所以这部分患有 NCPE 的动物结局如此差也就不足为奇了。尽管这一存活率与许多其他需要机械通气的肺病一致，但仍高于其他疾病，如ARDS。

呋塞米是一种袢利尿剂，是心源性肺水肿的核心治疗药物，在这种肺水肿中，前负荷和左心房压力增加。然而，由于明显不同的病理生理学，这些参数被认为在 NCPE 中是正常的。尽管呋塞米可能在降低肺部毛细血管压力方面发挥作用，使其不太可能是致命的。此外，如果不密切监测，动物使用呋塞米可能导致液体或电解质紊乱。在目前的研究中使用呋塞米对死亡率没有影响，尽管这项研究病例较少限制了检测治疗的能力。

抗菌药物不适用于治疗 NCPE，但可能需要用于治疗合并症，或者可能用于诊断不明确且肺炎仍有鉴别的病例，如本研究所示。在当前研究中，30只犬中有10只（30%）使用了抗菌剂治疗，这与最近报告的35只负压肺水肿犬几乎相同，其中34.2%的犬接受了抗菌药物治疗。由于 NCP E的影像学特征可能是可变的，且在兽医病例中可能缺少 NCPE 的明确风险因素的病历，考虑到早期适当抗菌治疗在这种疾病中的重要性，认为对患有严重肺部疾病的动物的潜在肺炎使用抗菌治疗是合理的。

本研究中NCPE动物的总体存活率为74%，所有病例死亡均为犬。机械通气是评价的唯一与死亡率相关的因素，需要机械通气与缺乏生存率相关。这与Herreria-Bustillo等人最近发表的死亡率相似，其中35只负压肺水肿犬的总生存率为80%。Bouyssou等人的2017年回顾性研究也报告了68.3%的相似总生存率。在这些研究之前，关于患有 NCPE 的犬和猫的生存率的信息很少。

目前的研究有几个局限性。由于其回顾性评估的性质，确定纳入的病例需要进行胸部X线片检查，临床医生或影像科医生在病历中记录 NCPE 作为潜在的差异，这可能意味着 NCPE 的真实发生率被低估了，因为患有非常严重疾病的动物可能在到达医院时死亡，患有轻度疾病的动物可能没有推荐的胸部X光片，或者该检查可能被主人拒绝。

与所有兽医学研究一样，病死率也受到所有者目标和经济决策的影响。在目前的研究中，医疗记录中未进一步描述对6只犬实施安乐死的决定，并且无法确定该决定是否主要出于经济原因。最后，样本量少排除了许多统计学评估，如病因对结果的影响。

NCPE 仍然是肺水肿的一种少见原因，预后一般较好，住院时间短。然而，那些需要机械通气的患者预后较差，通常需要更长的住院时间和更大的经济负担。目前还没有明确的治疗方法可以改善 NCPE，治疗的重点还是支持性治疗。