【临床】弓形虫的诊疗

1.生活史

     弓形生活史包括有性生殖和无性生殖阶段，在其它动物或人体内只能完成无性生殖，有性生殖只限于在猫科动物小肠上皮细胞内进行弓形虫对中间宿主的选择极不严格，除哺乳动物外，鸟类、鱼类和人都可寄生，对寄生组织的选择也无特异亲嗜性，除红细胞外的有核细胞均可寄生。

中间宿主内的发育：当猫粪内的卵囊或动物肉类中的包囊或假包囊被中间宿主如人、羊、猪、牛等吞食后，在肠内逸出子孢子、缓殖子或速殖子，随即侵入肠壁经血或淋巴进入单核吞噬细胞系统寄生，并扩散至全身各器官组织，并形成包囊，包囊在宿主体内可存活数月、数年，甚至终身不等。包囊亦是中间宿主之间或终末宿宿之间互相传播的主要形式。

终末宿主内的发育：猫或猫科动物捕食动物内脏或肉类组织时，将带有弓形虫包囊或假包囊吞入消化道而感染。此外食入或饮入外界被成熟卵囊污染的食物或水也可得到感染。卵囊内子孢子在小肠腔逸出，主要在回肠部侵入小肠上皮细胞发育繁殖，经3~7d，新近形成卵囊，破出上皮细胞进入肠腔，随粪便排出体外，在适宜温、湿度环境中经2~4d即发育为具感染性的成熟卵囊，受染的猫，一般可排出1000万/d卵囊，排囊可持续约10~20d，卵囊具双层囊壁，对外界抵抗力较大，对酸、碱、消毒剂均有相当强的抵抗力，在室温可生存3~18个月，猫粪内可存活1年，对干燥和热的抗力较差，80℃环境下1min即可杀死，因此加热是防止卵囊传播最有效的方法。

2.传播特点及预防

1.猫是弓形虫的终末宿主，只有猫才能排出具有感染性的卵囊。即使犬弓形虫为阳性，除非生吃狗肉，否则不会感染。但若宠主要求检测，医生也应给予配合，毕竞让客人安心也是医生工作的一部分。

2.猫在捕食野生动物、吃被弓形虫感染过的生肉或者接触到被卵囊污染的水时才具有感染的可能性。所以纯室内饲养和只吃猫粮的猫是很难有机会感染弓形虫的。反之，户外生活的猫则具备很高的感染弓形虫的可能性。

3.猫排出的感染性卵囊在体外合适的温度和湿度下发育2~4d之后才具备感染性。48h以内的卵囊是不具备感染性的。所以每天清理猫砂特别重要且接触猫粪便后及时洗手，怀孕期间禁止接触猫便。

4.因为几乎所有哺乳动物，鱼类和鸟类都可以感染弓形虫。人的感染来源除了猫，主要来自于这些动物的肉类，比如肉类烹煮的温度不够和时间过短，生肉或切肉案板的污染，生食的水果或蔬菜。弓形虫污染的牛奶等奶制品。

5.在只吃熟食肉类的地区，猫科动物是人的重要传染来源。所以弓形虫的检测还是非常有必要的。

3.临床症状

正常猫感染弓形虫可能只会出现自限性腹泻。

     弥散性弓形虫病患猫可能出现精神沉郁、食欲不振、体温先升后降、腹水、黄疸、呼吸困难。一般来讲，免疫系统正常的猫不会出现弥散性感染，但是如果猫同时感染FIPV/FIV/FeLV，则可能出现弥散性症状。

绝大多数正常人感染弓形虫没有症状，或者症状很轻，只有少数人初次感染（或称原发性感染）时有发热、淋巴结肿大、头痛、肌肉关节痛和腹痛，几天或数周后随着人体产生免疫力，症状消失，只是形成的包囊在身体里存在几个月、好几年或者更长时间，一般都是自愈。但是，有严重免疫缺陷的病人，如爱滋病人等，如果发生感染，后果就很严重。怀孕妇女感染可传染给胎儿，也有可能发生严重后果。

     如果孕妇怀孕前3个月发生弓形虫感染，大约40%胎儿可能有严重损害，出现流产、死胎或新生儿疾病，或者出生后有眼、脑或肝脏的病变或畸形，如视网膜脉络膜炎、白内障、脑内钙化、脑积水、小头畸形、智力障碍、黄疸和肝脾肿大。怀孕3个月之后发生感染，严重者不到3%。

4.弓形虫检验

1.抗原检测

     纳博科林、拓瑞和联宠接受犬猫的弓形虫抗原检测（PCR），送检样本均是EDTA全血1mL。猫也可送检粪便，纳博科林的样本要求是连续采集3d的粪便，联宠的样本要求是粪便肛拭子，单从采样上来说，可能纳博科林的阴性结果更准确，但耗时更长。阳性结果表示处于感染期，阴性结果不排除曾经感染的可能。

2.抗体检测

     目前最有意义的检测是同时检测IgG、IgM两种抗体，IgG为长效抗体，IgM为短效抗体。

     医院可使用韩国的快速测试板同时检测弓形虫IgM和IgG抗体，但可信度有限，若为阳性可送检确认。或可使用以色列拜奥高款 ELISA猫衣原体和弓形虫IgG抗体检测试剂盒（仅限于猫）检测（10μL全血，5μL血清），检测弓形虫IgG抗体。纳博科林、拓瑞和联宠均可送检，送检样本均为0.5mL血清。

80%没有表现出任何临床症状的感染猫会在2~4周后产生对弓形虫的特异性IgM抗体，但是这种抗体会在12~16周左右转变为检测阴性。IgG抗体需要在感染3~4周后才会产生，并在2~3周达到最高滴度值。IgG抗体存在时间为1~6年。

• IgG（+）IgM（-）且无临床症状说明以前感染过弓形虫，体内存在抗体。

• IgM（+），表示正在处于弓形体感染期，有可能排出卵囊。

• IgG（-）IgM（-）表示没有感染过弓形虫，但仍需做好预防。

5.治疗

     克林霉素12.5mg/kg，PO，BID，治疗3~4周，症状完全消失后继续使用2周。

     磺胺间甲氧嘧啶15mg/kg，PO，BID，可能导致贫血，白细胞和血小板减少，需要2周监测次血常规。

6.预后沟通

1.备孕前除了给猫做弓形虫检査，最好家长自己也做一下弓形虫的检查，排除其他途径感染的可能。

2.如果人和动物的检测结果均为阴性，只要做好预防工作，即使在备孕期间也可以和猫狗安然相处。

3.如果家里的猫检出弓形虫阳性，可以隔离治疗，但即使过了排囊期，体内仍可能终身携带弓形虫包囊。

4.如果家长检测出弓形虫为阳性，需要积极治疗缓解症状，当体内形成足够的抗体具有抵抗力时，再选择怀孕。