来源:传递 The Transfer
位于英国康沃尔郡Rosemullion动物医院进行的临床审计使处方和配药错误减少了100%,危险情况减少了52%。该医院的举措最近被行业监管部门高度赞扬。
这家拥有三个营业网点的动物医院拥有100名员工,平均每月配发3584种药物。新的审计旨在确定处方和配发此类药物时的错误和险情模式,以便改进实践、流程和系统。
用药错误占兽医诊所报告的所有错误30%
错误可能是处方错误:兽医开出错误的药物或剂量,也可能是配药错误,即药房团队配发了错误的药物、浓度或剂量。有些错误可能“看起来或听起来很相似”—药物有相似的名称或包装,因此很容易混淆。这些错误可能会对患病动物、主人和兽医同事产生深远的影响。
初步临床审计于2023年3月1日至2023年5 月31日期间进行,查看了 Rosemullion的VetSafe系统上的条目。对所涉及的药物进行了分析,无论是处方或配药错误还是未遂,并寻找行为模式或所涉及的药物。在此期间,有29次(0.27%)未遂和14次(0.13%)错误。
处方失误最常涉及跳蚤和蠕虫产品。在这里,兽医的额外反馈是很难记住所有产品的重量范围。当药物描述中包含重量范围时,这使得它们更容易准确开处方。因此,Rosemullion药房团队在所有跳蚤和蠕虫产品上引入了重量范围。
配药错误和险些失误大多与“外观相似”有关,尤其是在驱虫药片、跳蚤治疗和Rheumocam犬猫产品中。为了解决这个问题,Rosemullion药房团队在药房抽屉中添加了额外的标签,并将跳蚤和蠕虫治疗的抽屉分成不同的重量范围。抽屉上清楚地标明了版本和容量,使配药更加清晰。还向药品制造商提供了反馈。
此外,还与医院团队举行了CPD会议,强调了正在发生的常见错误,解释了由此产生的流程和系统改进,并要求他们对这些药房格外小心。
经过建设性的讨论,还创建了一个新的“发放药物”流程——包括检查袋子中的药物是否与屏幕上的说明相符,确认它适合正确的动物,并验证它是否符合主人的期望。
随后的审计从2023年10月1日到2023年11月31日进行。结果显示,在此期间没有处方或配药错误(0%),只有8次(0.13%)险些失误。
Rosemullion兽医诊所的高级兽医兼质量改进负责人Alice Bell说:“我们将患病动物安全放在我们所做一切工作的首位。我们希望进行这项广泛的审计,以评估我们的处方和配药流程和系统。
我们采用的方法使正确完成任务变得容易,而我们现在实施的变革使我们的客户的流程更加安全。与我们的药物配药总数相比,我们的总体错误和未遂事件现在非常少。
团队非常乐于接受这些改进,该项目对医院的各个方面都产生了积极影响,包括对团队福祉的影响。”
Rosemullion动物医院成立于1885年,是英国法尔茅斯一家专门建造的、先进的、设备齐全的小动物医院。诊所交通便利,提供残疾人通道和现场停车,提供全面的包括转诊服务。