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指南解读 | ACVIM共识声明:为犬猫合理使用胃肠道保护剂提供支持

2024-10-22 129 返回列表

来源：VET HOME 宠研院

胃肠道（GI）粘膜屏障持续暴露于有毒毒素、活性氧化物、微生物和药物，导致炎症、糜烂和最终溃疡性病变的发展。本报告提供了关于犬和猫胃肠道保护剂合理给药的共识，重点是质子泵抑制剂（PPI）、组胺2型受体拮抗剂（H2RA）、米索前列醇和硫糖铝。

一、胃酸的生理作用

胃是一个活跃的储存库，储存、研磨并缓慢地将输送部分消化的食物进入肠道以进一步消化和吸收，同时还控制食欲和饱腹感。胃的主要分泌功能是分泌胃酸，胃酸启动膳食蛋白质的消化水解，从膳食蛋白质中释放维生素B12，促进的十二指肠对无机铁和钙的吸收，通过释放促胰液素放刺激胰腺HCO3−的分泌，抑制胃窦胃泌素释放，并通过杀死微生物和防止细菌过度生长来调节肠道微生物群。

二、抗酸药

抗酸剂是最早的胃肠道保护剂，由一系列无机的、相对不溶的氢氧化铝、碳酸钙和氢氧化镁组成，这些药物没有全身效应。

1.作用机制：

有效降低胃蛋白酶活性，结合胃中的胆汁酸和刺激局部前列腺素（如PGE2）合成而发挥作用。

2.临床疗效：

在人医上，抗酸剂仅作用于不常出现临床症状的胃食管反流病（GERD）的缓解，或者作为H2RAs或PPIs患者疗效不佳时可选择的药物。

3.不良症状：

最常见的副作用是便秘，镁和铝的长时间服用和氢氧化物一起给药会导致犬晚期的肾功能衰竭，会干扰其他药物的口服吸收（如四环素类、氟喹诺酮类和地高辛）；当胃酸被抑制的时候，唑类抗真菌药物的口服吸收会减少。

4.给药建议：起效迅速持续约30-60min，剂量是6-10mL，6次/d。

5.成分：氢氧化铝、氢氧化镁、碳酸钙。

三、组胺2型受体拮抗剂（H2PA）

1.作用机制：

通过竞争阻断壁细胞上的H2受体抑制胃酸分泌；持续性使用会产生耐药性，突然中断停药会导致胃酸分泌反弹式增多。

2.临床疗效：

PPI提高胃酸PH值和预防犬运动型胃炎优于H2RA；H2RA对于治疗胃十二指肠溃疡和糜烂（GUE）和反流性食管炎并无益处。

3.不良症状：H2PA和PPI的合用，会降低PPI的药物效果。

4.成分：常用的H2RA包括西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等。

四、质子泵抑制器（PPI）

1.临床疗效：

在健康犬猫中，对于增加胃肠道pH和防止犬的运动诱发性胃炎，PPI的效果一直优于H2RA。给药≥4周后应逐渐减量，以避免反弹性胃酸分泌过多。可以每周减少一半的剂量，在第一周时停止晚上给药。

2.不良症状：

PPI与急性间质性肾炎、急性肾损伤和慢性肾脏疾病（CKD）有关。

PPI管理会引起血胃泌素浓度增加，会与胃粘膜作用，且大鼠ECL细胞引起的骨肿瘤的发生有关；与其他可能损伤小肠黏膜的药物一起使用时，细菌过度增殖会产生有害后果。

3.药物相互作用：

PPI不应与需要酸性环境下口服吸收的药物同时使用；

避免突然停药。

4.成分：奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑等。

五、米索前列醇（喜克溃）

⼀种人工合成的前列腺素E1衍⽣物

1.作用机制：

⽶索前列醇可以抑制胃酸分泌，还可以通过增加分泌碳酸氢盐、改善粘膜再生能力等机制保护及修复胃黏膜。

2.临床应用：

用以预防或治疗⾮甾体类抗炎药(NSAIDs，但⽬前研究仅限阿司匹林)引起的胃溃疡（PPI治疗失败或无法使用时）；

对GUE的治疗效果优于单独的⼗⼆指肠溃疡；

对糖⽪质激素引起的胃肠道溃疡没有十分明显的效果。

3.副作用与药物相互作用：

①米索前列醇可引起⼈类的腹痛腹泻。

②米索前列醇会引起宫缩、宫颈软化，进而导致流产，妊娠动物禁⽤。

表1：已发表的关于米索前列醇对犬猫应用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、类固醇或大肠杆菌后造成胃肠道损伤的效果的研究

六、硫糖铝

1.作用机制：

受损黏膜中存在高浓度的蛋白质，有来自纤维蛋白原、白蛋白或来自溃疡渗出物的或受损细胞的球蛋白，硫糖铝与受损黏膜处的蛋白质形成稳定的复合物。

2.临床应用：

①对于胃肠道溃疡疗效较弱，主要起保护组织的作用，并且不能预防溃疡的发⽣；应以混悬剂的形式给药，否则药效不佳。

②在酸诱导犬体外粘膜出血的模型中，在酸致损伤时或损伤后不久应用硫硫钠可有效促进胃粘膜组织的修复。

③为胆盐提供屏障。

④在兔中，通过给予硫糖铝来预防由酸和胃蛋白酶诱导的食道炎。

⑤对猫在酸灌注前给予液体硫糖铝预处理可以防止食管炎。

3.副作用：

①硫糖铝相对安全，但肾功能不全的患病动物长期使用可能发⽣铝中毒。

②便秘是引起的最常见不良反应之一，其他较为罕见的症状包括口腔干燥、恶心、呕吐、头痛、荨麻疹和皮疹。

4.与药物相互作用：

与下列药物联合使用时导致其生物利用度降低，如环丙沙星、茶碱、四环素、强⼒霉素、⽶诺环素、地⾼⾟等。

七、人类关于胃肠保护剂的适应症和指南

美国⻝品药品监督管理局（FDA）列出了在⼈医上胃肠道保护剂适应症的适应症，见表2。

八、支持在犬猫临床中使用胃保护剂的证据

1.胃十二指肠溃疡和糜烂（GUE）

GUE的非肿瘤原因（包括NSAID诱导的损伤）与胃底、胃体、幽门、胃窦和十二指肠溃疡相关。在猫中，继发于溃疡性疾病的明显胃肠道出血不如犬常见，但胃肠道和胰腺肿瘤是猫GUE的常见原因。十二指肠溃疡往往更常见于患有肠外肿瘤（如胃泌素瘤）的猫。不管犬猫GUE病因如何，抑制酸分泌会促进愈合：使用PPIs，每日两次给药，以达到抑制胃酸治疗GUE的目标。

2. 胃炎（急性与慢性）

在小动物医学中，胃酸抑制剂通常用于疑似和组织学确诊的胃炎病例。呕吐可能是犬猫胃炎的主要症状，但抑酸剂不应用作止吐药。

3. 肝病

在犬中可能会出现肝脏对胃泌素的降解能力下降，随后刺激胃酸分泌过多。

4. 应激相关黏膜病变（SRMD）

⽝猫重症状态时也会导致SRMD，会发生消化道黏膜糜烂、溃疡和出血等病变，严重时可致消化道穿孔。有研究表明使⽤PPI或H2RA可以预防此类溃疡的发⽣。因此，在竞争激烈的活动（如雪橇犬比赛）或在恶劣环境中的工作犬（如，军事工作犬）中，给予PPI可能会有益处。

5. 肾病

大约36%-80%的中度至重度慢性肾病（CKD）患猫，存在肾性继发性甲状旁腺机能亢进，可能会导致骨矿物质密度降低和骨吸收腔增加。因此，长期服用酸抑制剂对患有 CKD 犬猫的钙代谢和骨重塑产生有害影响，可能会导致严重的后遗症。患有肾脏疾病的犬猫应限制使用制酸剂，存在其它溃疡的风险因素，或者存在严重胃肠道出血（例如黑便、严重缺铁性贫血）或呕吐诱发食管炎的情况考虑使用。