优秀病例鉴赏 |《一例猫传染性腹炎引起的葡萄膜炎的病例报告》蔡颖琳

摘要：猫葡萄膜炎是临床上较常见到的一类眼科疾病，发病率仅次于角膜、结膜疾病。葡萄膜状态的变化有时是全身性疾病的表现，有时通过葡萄膜炎可以为潜在的全身性疾病提供方向和依据。2023年3月12日患猫因眼睛异常，发热，厌食症状就诊，经眼科检查诊断为葡萄膜炎，并排除了眼部原因所致。进一步补充检查包括血常规、SAA、血液生化、猫白血艾滋病毒、弓形虫、腹腔B超。发现球蛋白升高，白球比=0.4，眼前房穿刺房水李凡他实验及冠状PCR均为阳性，高度怀疑该猫为FIP引发的葡萄膜炎，对患猫进行点眼治疗葡萄膜炎，全身使用FIP药物治疗，并在3月20日和3月27日进行复查，并根据复查结果调整治疗方案，患猫葡萄膜炎于治疗两周后恢复正常，之后口服FIP药物维持治疗30天，最终痊愈。猫葡萄膜炎原因复杂多样，本文通过对该病例的诊疗过程的回顾，并对猫葡萄膜炎的诊断、治疗及预后进行分析讨论，希望对临床医师诊治该病提供一定参考。

3.1 眼科检查

结果提示：葡萄膜炎，角膜后沉积物。左眼裂隙灯检查见图3-图6。

3.2 实验室检查

3.2.1 血常规检查

3.2.2 生化检查及猫白血艾/滋血清学检查

3.2.3 炎症SAA=48.58（0-2）提示明显炎症

3.3 弓形虫PCR检测：结果阴性

3.4 腹腔B超检查：结果未见明显异常

3.5 其他检查

眼前房穿刺液李凡他检查阳性、细胞学（以中性粒++，巨噬细胞++）及冠状病毒PCR检查阳性。

患猫主要表现为精神沉郁、厌食、嗜睡、发热及眼睛异常的症状，眼科表观检查发现左眼存在眼睑痉挛、巩膜充血、前房浑浊、角膜后黑色点状沉积物，此为葡萄膜炎的典型症状。葡萄膜炎的病因分为眼部原因（角膜溃疡、创伤、晶体诱导性葡萄膜炎、原发性肿瘤等）和非眼部原因（感染性疾病、转移性肿瘤、代谢性、特发性等）。为患猫进行全面的眼科检查，检查结果显示双眼眼压偏低，左眼前房闪辉及角膜后沉积物符合葡萄膜炎结果；角膜、晶状体及眼内未见异常，患猫也无眼外伤史，初步排除眼部原因引起的葡萄膜炎。考虑患猫为幼猫还伴有发热，需要进行猫葡萄膜炎的系统性病因-感染性疾病（细菌、真菌、病毒、寄生虫）的筛查。接下来为患猫进行血常规、SAA、血液生化及常见猫葡萄膜炎的病原（FeLV/FIV、FIP、弓形虫）进行筛查。血常规结果提示非再生性贫血，中性粒轻度升高，嗜酸性粒细胞降低提示应激白细胞象或感染；血涂片复核血小板片尾凝集，有充足血小板。SAA升高提示明显炎症。 血液生化检查结果显示总蛋白、球蛋白升高，白球比=0.4（偏低），其他未见明显异常。IDEXX猫白血/艾滋(FELV/FIV)检查结果均为阴性,弓形虫-PCR检查结果为阴性。为了进一步排查FIP，接下来为患猫进行了腹腔B超检查，超声检查未见明显异常。与主人沟通后，为患猫进行眼前房穿刺，并进行房水检查包括：细胞学检查，李凡他试验及冠状病毒-PCR检查，检查结果显示李凡他阳性，冠状-PCR阳性，细胞学见中性粒细胞、巨噬细胞。综合病史及各项检查结果，最终诊断为FIP引发的葡萄膜炎。

根据患猫检查结果和临床症状，治疗方案为：眼科局部点眼用药控制炎症及疼痛和营养角膜治疗，①氟米龙滴眼液②迪非（双氯芬酸钠滴眼液）③润复康滴眼液（透明质酸）使用方法：每日3次，每次1滴，连用1周，每种眼药间隔5分钟使用。患猫的葡萄膜炎并未出现瞳孔缩小，虹膜肌痉挛、眼前房积脓的症状，所以没有使用阿托品眼散瞳解痉。针对原发系统性疾病猫传染性腹膜炎，使用FIP药治疗；预防性使用抗生素多西环素（规格 25mg/片），每日1次，每次1片，连用1周。为了缓解患猫厌食和发热的症状，使用一次食欲刺激剂米氮平透皮剂，皮下注射一次氟尼辛葡甲胺 0.5ml。建议回家鼓励饮食，使用康复处方罐头。

2023年3月20日复查主人反馈精神良好，食欲恢复正常，体温正常，体重增长至2.54Kg，感觉眼睛也好多了。

6.1 眼科检查

左眼角膜后黑色颗粒沉积物较上次明显减少，前房闪辉消失，眼压恢复正常，提示葡萄膜炎好转，裂隙灯检查见图7-图8。

6.2 血常规及SAA检查 结果显示HCT从25.1上升至28.1%，贫血较之前改善；白细胞，中性粒，单核升高提示炎症。SAA=13.77较3.12日48.58显著下降。

6.3 血液生化检查球蛋白仍高，白球低（白球比=0.45），但较上次0.4升高。ALT升高提示肝损伤可能与FIP相关，CREA降低。

根据复查结果：维持原方案继续点眼药和全身药物治疗，并增加保肝药物丹诺士（规格90mg/片），每日2次，每次1片，空腹服用，连用1周。

6.4 2023年3月27日复查主人反馈精神良好，食欲旺盛，眼睛完全好了，不想再进行眼睛复查了。体格检查，体温=38.5℃、呼吸=22bpm，心率=185bpm，体重=2.72kg，左眼角膜后沉积物完全消失，前房清澈（复查照片见图9，图10）。

6.5 血常规及SAA复查 血常规恢复正常，血小板假性降低血涂片人工复核血小板片尾凝集，SAA=3.42炎症基本消退。

6.6 生化复查白球比0.5较之前显著升高，球蛋白较之前显著下降。

复查结果显示患猫眼睛已恢复正常，状态良好，血象指标基本恢复正常，主人不想再进行FIP药物注射治疗。调整为继续口服药物治疗，持续1个月。

2023年5月10日回访一切恢复正常，精神良好，饮食正常，二便正常，眼睛没有在出现异常，体重已增长至3.5kg，已停药1周。建议为患猫复查血检及眼科检查，主人觉得已经完全恢复了不需要复查。

葡萄膜炎眼科检查典型症状包括高频和高特异性症状，高频症状有眼睑痉挛、眼脂、泪溢、结膜充血、巩膜充血，角膜混浊；高特异性症状有前方闪辉，葡萄膜外翻、虹膜膨隆、虹膜粘连，角膜后沉积物，前房出血、蓄脓、纤维蛋白沉积，缩瞳、低眼压、浅前房。低眼压，存在临床症状同时 IOP（眼内压）低于10-12mmHg，提示葡萄膜炎。两眼之间眼压差异超过20％，即使两眼眼压都在正常范围内，也提示葡萄膜炎。房水闪辉，葡萄膜炎的典型症状。闪辉的严重程度与葡萄膜炎的严重程度正相关。然而，没有房水闪辉并不表示没有葡萄膜炎。

本案例中患猫双眼表现为眼睑痉挛，巩膜充血，左眼还出现了高特异性症状角膜后沉积物和前房闪辉，双眼眼压均为10mmHg表现为低眼压，与葡萄膜炎症状相符。

葡萄膜炎是血眼屏障遭到破坏后的状态，可根据炎症的部位分为前葡萄膜炎（血液-防水屏障遭到破坏）和后葡萄膜炎（血液-视网膜屏障遭到破坏）。任何年龄的犬猫都可以患葡萄膜炎，导致特定葡萄膜炎易感的情况有：白内障患犬晶状体诱导的葡萄膜炎，金毛猎犬、大丹犬色素性葡萄膜炎，秋田犬，萨摩耶，西伯利亚雪橇犬葡萄膜炎皮肤综合征（伏格特-小柳-原田病），青年至中年的动物继发于传染病的葡萄膜炎，中年到老年的动物原发性或继发性肿瘤导致的葡萄膜炎。研究表明，传染病是导致猫非创伤性葡萄膜炎的第二大常见原因。病毒病，如FIV、FeLV和FIP。真菌性疾病，如皮炎芽生菌、新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌和粗球孢子菌。原虫病，如刚地弓形虫、新孢子虫。

本案例患猫为5月龄幼猫，并进行了血常规、炎症、血液生化、超声、猫白血、猫艾滋及弓形虫的排查，最终诊断为FIP引起的葡萄膜炎，与流行病学一致。

干性猫传染性腹膜炎表现为肉芽肿的产生。干性FIP通常与神经症状(可以是局灶性、多灶性或弥漫性，通常伴有中央前庭症状，有时为T3-L3脊髓病)和/或眼部症状(前葡萄膜炎和/或后葡萄膜炎)相关关。RT-PCR可以用于检测高度怀疑FIP患猫的组织、体腔液、CSF或房水中的FCoV RNA。虽然并不是特异性的，但在上述样本中检出FCoV（特别是高病毒水平时）强烈支持FIP的诊断。本案例采用的是患猫房水的冠状病毒PCR检测，结果阳性强烈支持感染了猫传染性腹膜炎。

葡萄膜炎也可以是特发性的，在一项研究表明约占 70％的猫病例。虽然特发性葡萄膜炎是最常见的原因，也应进行检查排除全身性疾病。确定根本病因包括以下检查方法：血常规，血清生化检查和尿检；根据临床症状、生活习惯、地理位置和出行历史检查特定传染病抗体滴度；某些病例可能需要房水抽吸；腹部X光、超声。本案例中为患猫进行了血常规，SAA，血液生化的实验室检查，检查结果提示全身性炎症存在，血液生化白球比0.4，较正常白球比降低，随即进行了房水穿刺，并进行包括细胞学，李凡他，冠状PCR的检查，最终确诊了葡萄膜炎的根本病因为猫传染性腹膜炎。

发生前葡萄膜炎还应进行眼底检查以判断是否有并发的后葡萄膜炎，如果由于眼前部浑浊不能进行眼底检查，应进行进一步的检测（如眼睛超声）。在本例中，为患猫进行了眼底照相和眼超声检查结果提示有后葡萄膜炎。

葡萄膜炎的治疗目的是解决葡萄膜炎的根本原因、消除炎症并尽量减少后遗症，相应处理治疗根本病因和抗炎治疗。有针对病因进行治疗，才能有效缓解葡萄膜炎。抗炎治疗不管治疗时眼部局部给药还是全身给药，初始治疗都要使用皮质类固醇或NSAID。逐步减少药物剂量并在临床症状完全消除后停药。然而，有些动物个体需要长期用低剂量药物来预防炎症复发。

眼部用药：如果炎症限于眼前部（即没有后葡萄膜炎），眼部用药就足以治疗炎症。眼部用药可降低全身给药的副作用。皮质类固醇：1％醋酸泼尼松龙眼悬液或地塞米松（0.1％溶液或0.05％软膏）。最初每次用一滴，每天用二至四次，根据葡萄膜炎的严重程度来定。随着临床症状的改善，逐渐减少剂量。不要在有角膜溃疡的情况下使用。NSAIDs：0.1％双氯芬酸眼用溶液，0.03％氟比洛芬眼用溶液，0.5％酮咯酸氨丁三醇眼用溶液，许多其他药物也可用。最初每次用一滴，每天二至四次，取决于葡萄膜炎的严重程度。随着临床症状的改善，剂量逐渐减少。角膜存在溃疡时不推荐使用全身用药：如果同时并发后葡萄膜炎，需要全身用药。眼科药物的浓度无法到达眼后部。全身用药也可用于单独的前葡萄膜炎，没有并发后葡萄膜炎的情况：动物无法忍受眼部用药。存在角膜溃疡。眼部药物不能使用过于频繁时，全身性药物作为补充。全身使用皮质类固醇：泼尼松/泼尼松龙。不要同时使用全身性NSAIDs。

阿托品治疗可稳定血-房水屏障，还可以镇痛。葡萄膜炎的疼痛由睫状肌痉挛引起。眼科检查中无法观察到睫状肌，但如果观察到虹膜括约肌痉挛（导致瞳孔缩小），即可推断睫状肌痉挛。本案例考虑到患猫存在全身性疾病猫传染性腹膜炎，针对葡萄膜炎的治疗选用了抗炎药双氯酚酸钠和氟米龙进行点眼治疗，未进行全身性抗炎药治疗防止免疫降低不利于疾病恢复。与此同时还针对病因猫传染性腹膜炎使用特效药治疗。

即使眼部视力良好，无疼痛，预后也有多种情况。轻度葡萄膜炎治疗后的预后非常好。对于慢性炎症、严重炎症或治疗无法改善的炎症，预后根据后遗症的发展谨慎。可导致视力障碍或失明的后遗症：虹膜粘连、虹膜萎缩、白内障、晶状体脱位、青光眼。完全停药后推荐复查，以监测炎症是否复发。葡萄膜炎治愈后也要确保定期检查，因为动物将来会更容易发生炎症。本案例患猫的葡萄膜炎较轻，且治疗及时得当，通过治疗恢复良好，未出现其眼睛他并发症和后遗症。

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