153-2012-0258
来源：UCVO大会
一例猫角膜溶解大疱性角膜炎病例 马 佳 （上海程心橙意宠物医院） 摘要：猫的急性大疱性角膜病的临床特征是快速形成角膜水肿、角膜中大疱性病变、角膜溶解，有时角膜穿孔[2]，整个过程发展非常迅速可以在短短24h内发生，因其疾病发展迅速常常需要紧急手术治疗。这种疾病病因尚不明确，但似乎是基质缺损，而不是局灶性至弥漫性角膜内皮功能障碍导致，临床常见于继发于猫的疱疹病毒性的角膜炎。日前接诊一例猫咪发生角膜疾病，病史调查得知猫咪日前眼睛发现异常，自行用药无好转，且突然发现角膜中央水肿突出，眼睑无法闭合；通过眼科视觉检查和神经学检查发现该猫视觉功能尚可；泪液测试、眼压测试均为发现其他异常；角膜染色提示角膜大面积溃疡且有严重的角膜溶解、角膜水肿；猫呼吸道六连pcr检查结果均为阴性，但细胞学检查可发现大量球菌、大量中性粒细胞以及大量上皮细胞可确定为疱疹病毒性角膜炎；进一步检查血常规、saa、血液生化并无发现其他异常，可以进行手术治疗。此情况经过角膜热成型+瞬膜遮盖+眼睑遮盖手术后恢复良好。本病例将把疾病的整个诊疗过程报告如下，以供参考。 关键词 猫；急性大疱性角膜炎；角膜溶解 一 病例情况 1.1 基本信息 英国短毛猫，2岁，雄性已去势，定期免疫，没有定期驱虫，抗体水平不明，体重4kg，体况评份5-9。 1.2 病史 精神食欲正常，大小便排泄正常，幼龄有过结膜炎，为他院诊断并未做过眼科检查以及核酸检查，他院配妥布霉素滴眼液后好转，后没有再发生过，一周前发现右眼眼睛睁不开，没有去医院就诊，自己用药滴了几天妥布霉素滴眼液，一天两次一次一滴，没有好转，就诊日前一天突然发现眼睛凸起一块，且眼睑无法闭合. 二 临床检查 患猫体温正常，可视黏膜粉红，口鼻干净无分泌物，口腔内有牙结石，四肢及腹部触诊无明显异常，全身浅表淋巴结触摸无明显异常，心肺听诊为发现明显异常，皮肤弹性良好，口腔黏膜湿润,毛细血管再充盈时间未超过2S。左眼眼睛分泌物增多，右眼可见严重的角膜水肿、严重的的角膜溶解，角膜上可见血管爬行，角膜呈锥形突出。（图1a\图1b）。 图1a 图1b 三 眼科检查 3.1 视觉检查 ①威吓反射右眼阴性，左眼阳性，原因为右眼角膜水肿严重有严重遮挡视线的情况所以威吓无反应； ②棉花落下实验右眼弱阳性，左眼阳性，同样是因为视线有遮挡所以无法追踪棉球落下的痕迹。 3.2 神经学检查 ①炫目反射右眼阳性，左眼阳性，证明传入神经视神经和传出神经面神经无明显异常； ②角膜刺激右眼阳性，左眼阳性，证明传入三叉神经和传出神经外展神经和面神经无明显异常； ③瞳孔对光直接反射：右眼阴性，左眼阳性，瞳孔对光间接反射：右眼阳性，左眼阴性，右眼的直接和左眼的间接反射阴性均因角膜水肿严重无法观察到瞳孔导致，但实际传入传出通道以及神经无明显异常。 3.3 眼压测试 右眼因严重的水肿，未做测量，左眼眼压20mmhg猫正常眼压为15mmhg—25mmhg因此眼压未发现明显异常。 3.4 泪液测试 右眼17mm，左眼16mm，双眼泪液分泌数值正常应为15-25mm，本病例虽测量值正常，但由于角膜问题严重，泪液代偿性分泌应增加，现在反而在正常范围内，指示泪液分泌稍有不足，角膜疾病恢复需要泪液提供一部分营养，泪液分泌不足会影响角膜术后恢复，提示术后需要添加相关药物配合治疗。 3.5 角膜染色 右眼阳性，左眼阴性，右眼所有突出部分均能染色，大面积溃疡。 3.6 裂隙灯检查 右眼因水肿严重，裂隙灯无法穿透看不清眼内情况，左眼无明显异常。 3.7 眼科细胞学检查 使用无菌微型刷在右眼患处轻柔刮擦，取得样本后染色，以下为细胞学染色结果（表1、图2a、图2b），细胞学检查提示结合临床症状告诉怀疑疱疹病毒感染。 表1显微镜检查结果 项目 检查结果 参考值 白细胞 +++ - 嗜酸性粒细胞 - - 中性粒细胞 +++ - 淋巴细胞 - - 巨噬细胞 - - 上皮细胞 +++ - 红细胞 - - 杆菌 - - 球菌 ++ - 真菌 - - 图2a 图2b 3.8 核酸检查 检查项目为呼吸道六项下图为检查结果可见猫杯状病毒、猫疱疹病毒一型、支原体、衣原体、波士杆菌、猫流感皆为阴性结果。（图3） 图3 3.9 血液检查血常规和生化检查未见异常，以下为检查结果（表2、表3）。 表2 血常规检查结果 项目 单位 测量值 参考值 白细胞数目(WBC) 10*9/L 9.34 5.50-19.50 中性粒细胞百分比(NEU%) % 84.8 38.0-80.0 淋巴细胞百分比(Lymph%) % 9.1 12.0-45.0 单核细胞百分比(Mon%) % 4.6 1.0-8.0 嗜酸性粒细胞百分比(EOS%) % 1.0 1.0-11.0 嗜碱性粒细胞百分比(BAS%) % 0.5 0.0-1.2 中性粒细胞数目(NEU#) 10*9/L 7.93 3.12-12.58 淋巴细胞数目(Lymph#) 10*9/L 0.85 0.73-7.86 单核细胞数目(Mon#) 10*9/L 0.43 0.07-1.36 嗜酸性粒细胞数目(EOS#) 10*9/L 0.09 0.06-1.93 嗜碱性粒细胞数目(BAS#) 10*9/L 0.04 0.00-0.12 红细胞数目(RBC) 10*12/L 4.18 4.62-10.20 血红蛋白(HGB) g/L 52 85-153 红细胞压积(HCT) % 17.6 26.0-47.0 平均红细胞体积(MCV) fL 42.2 38.0-54.0 平均红细胞血红蛋白含量(MCH) pg 12.4 11.8-18.0 平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC) g/L 293 290-360 红细胞分布宽度变异系数(RDW-CV) % 21.3 16.0-23.0 红细胞分布宽度标准差(RDW-SD) fL 39.3 26.4-43.1 血小板数目(PLT) 10*9/L 188 100-518 平均血小板体积(MPV) fL 12.7 9.9-16.3 血小板分布宽度(PDW) fL 13.4 0.1-30.0 血小板压积(PCT) % 0.238 0.000-0.800 表3 生化检查结果 项目 单位 测量值 参考值 总蛋白（TP） g\L 71 54-89 球蛋白（ALB） g\L 35 22-45 球蛋白（GLOB） g\L 36 15-57 白蛋白\球蛋白比（ALB\GLOB） 0.97 总胆红素（TBIL) umol\L 7.22 2-15 丙氨酸氨基转移酶（ALT） U\L 31 8.2-123 中性粒细胞数目(NEU#) 10*9/L 7.93 3.12-12.58 天门冬氨酸氨基转移酶（AST） U\L 33 9.2-39.5 谷草谷丙比（AST\ALT） 1.06 谷氨酰转移酶（GGT） U\L 1.2 0-2 碱性磷酸酶（ALKP） U\L 11 10-90 总胆汁酸（TBA） umol\L 3.08 0-15 肌酸激酶（CK） U\L 112 50-450 淀粉酶（AMY） U\L 3487 400-3500 甘油三酯（TG） mmol\L 0.39 0.1-0.9 胆固醇（CHOL） mmol\L 4.50 1.68-5.81 葡萄糖（GLU） mmol\L 5.06 4.11-8.84 肌酐（CRE） umol\L 70 27-223 尿素氮（BUN） umol\L 14.2 3.6-15.5 尿素氮\肌酐比（BUN\CRE） 50 二氧化碳总量（TCO2） mmol\L 16 15-24 钙（CA） mmol\L 2.01 1.95-2.95 无机磷（P） mmol\L 1.68 1-2.74 CA*P mg\dL 42 镁（MG） mmol\L 0.74 0.7-1.21 四 诊断 根据病史的调查主人没有及时就医并且病史有过结膜炎，根据猫咪临床症状：角膜溃疡、角膜水肿以及角膜呈锥形突出，以及眼科检查、细胞学检查提示该猫患有疱疹病毒感染，最终可以诊断为疱疹病毒引发的大疱性角膜炎[2][6]。建议紧急进行角膜热成型手术以及第三眼睑遮盖眼睑关闭手术治疗，术后需要同时进行疱疹病毒内科治疗帮助角膜恢复。 五 治疗以及预后 5.1 手术角膜热成型、第三眼睑遮盖、眼睑半关闭手术采用电刀对角膜进行热成型（图4），使角膜水肿水份逐渐被蒸发，角膜稍微恢复。第三眼睑遮盖：目的是为了压迫遮盖整个角膜防止角膜暴露以及水份再汇集在角膜基质层内再次形成水肿水泡。操作：使用7-0的缝合线依次传穿过：支架—上眼睑（外侧眼睑，由皮肤侧向结膜侧）—瞬膜睑侧面（绕在t型软骨颈部）—上眼睑（由结膜侧向皮肤）—穿过支架，最后在皮肤上缝合。眼睑半关闭：目的也是为了进行压迫，同时采用半关闭的方式方便使用眼药水以及观察。操作：使用7-0缝合线依次传过：皮肤（距睑板腺3mm处）—上眼睑（睑板腺开口处）—下眼睑（睑板腺开口处）—皮肤（距睑板腺3mm处）打结需将线头留在皮肤一侧，3个结节缝合即可[1]。术者针对大疱性角膜炎的病例对比做过角膜热成型+眼睑半关闭，和做角膜热成型+第三眼睑遮盖+眼睑半关闭两者的区别，发现后者在同样三周后拆线时恢复情况更好，后者角膜透明度更高。本病例术后三周打开遮盖。 图4 5.2 术后护理以及治疗 ①由于细胞学有发现球菌感染，所以选择抗生素眼药水控制细菌感染，同时使用血清对溃疡部分进行修复。操作为每天使用4ml头孢甲肟滴眼液+1ml血清（异体）1-2小时滴一次，并且每天做一次眼睛的细胞学检查，监控感染控制情况； ②由于入院时泪液测试发现泪液可能有分泌不足的情况所以添加0.3%透明质酸钠滴眼液来保持角膜的湿润从而帮助角膜恢复。需要先滴抗生素加血清间隔五分钟后再滴透明纸酸钠滴眼液，同样1-2小时第一次。以上两个眼药水均无防腐剂所以需要放冰箱冷藏并且不能使用超过一周； ③控制疱疹病毒的感染，口服泛昔洛韦90mg\kg一天两次连续使用四周； ④口服赖氨酸1000mg配合控制疱疹，一天一次。 5.3 三周后拆线打开眼睑以及第三眼睑遮盖，可见角膜大部分恢复透明，荧光染色双眼呈阴性，细胞学仅见少量中性粒细胞以及少量上皮细胞，球菌偶见，角膜血管爬行良好。（图5） 图5 5.3.1 预后 拆线后持续使用眼药水和口服药拆线后五天后角膜透明程度更好（图6a、图6b），考虑出院，并建议主人回家继续使用泛昔洛韦以及滴眼液，后续无复查，但根据回访，主人反馈眼睛已经完全恢复透明并且无其他异常，半年后再回访主人表示一切正常且无复发迹象。 图6a 图6b 六 讨论 疱疹病毒时幼年猫和成年猫结膜炎以及角膜炎的主要原因，疱疹病毒感染很常见，并且病毒在猫群众广泛传播，猫一旦感染，它们就会成为潜在的病毒携带者，尽管之前曾经感染或接种过疫苗的猫还是可能再次感染疱疹，但是复发性的情况最可能与潜伏病毒复发有关已有文献记载该病毒可以在三叉神经节中潜伏,然后通过前极轴突运输返回眼睛，病毒可以以一种真正的潜伏状态或极低水平复制活性状态存在[2]。 复发性结膜炎和角膜炎严重程度因猫而异可能发生在双侧或单侧，结膜炎的症状多见充血，球结膜水肿，和浆液性或脓性眼部分泌物；而角膜炎常伴发结膜炎，病毒扩散到角膜上皮时会发生溃疡，溃疡通常局限于上皮层，除非激发细菌感染而导致损伤到基质层。猫咪通过接受过局部或者结膜下皮质类固醇激素治疗也会更容易发生基质层的损伤发生角膜溶解。 在一些猫中，应激性事件如：其他疾病、手术、环境变化、怀孕和哺乳、疫苗接种、使用全身性或眼部皮质类固醇[2][3]（疱疹病毒被激活）可能会引起疾病爆发。 确诊该病毒为成年猫结膜炎角膜炎的病因一直存在困扰，诊断实验如病毒分离（vi）和fa都在广泛使用，但对于慢性或复发性的猫并不敏感。所有结膜炎角膜炎患猫都应进行结膜角膜刮片或刷取物的细胞学检查。在该病毒引起的角结膜炎中，典型的细胞学结果时上皮细胞和中性粒细胞。因为难以确诊疱疹病毒时导致许多猫咪发生角结膜炎的发病原因，因此可以根据临床症状、细胞学检查和对治疗的反应来推测病因[2]。 猫的急性大疱性角膜炎就是角膜上皮和基质层的严重水肿，常伴有角膜新生血管，破溃后会形成溃疡，一般发展迅速，大疱较小是眼睑尚可闭合，但很快就可以发展为锥形突出，导致眼睛无法闭合，此外，所有角膜呈不同程度的水肿，伴有局灶性水肿或整个角膜受累并伴有穿孔和虹膜脱垂。常见的原因基本就是疱疹病毒感染后同时并发严重的细菌感染；医源性见于局部或全身使用过了皮质类固醇激素导致了角膜溶解[2][3][6]。 治疗方案内科的治疗理论上在发病初期水肿不严重时使用高渗盐水滴眼液来滴眼，但也只是理论上有效，一般发展成锥形凸起的大炮滴眼几乎无效。内科控制疱疹病毒感染也是非常重要的一个环节。一项研究显示疱疹病毒对下列抗病毒药物敏感这些抗病毒药以及作用递减的项序列出：碘苷、更昔洛韦、西多福韦、喷昔洛韦和阿昔洛韦。临床上因毒性和治疗效果等因素的影响下，建议使用的都是喷昔洛韦的前体物质泛昔洛韦[2]。 在成年猫的实验模型中，每天口服两次赖氨酸500mg额治疗已显示出可以减轻疱疹病毒角结膜炎的严重程度，在一项复发性疱疹病毒感染的研究中，每天一次的400mg的赖氨酸可减少环境应激，赖氨酸的作用机制被认为是竞争性的抑制病毒对精氨酸（一种疱疹病毒的必须氨基酸）的吸收从而减少病毒蛋白质的形成，赖氨酸与其他根由针对性的抗疱疹病毒疗法联合使用比单独使用更能发挥作用，与食物一起服用可减少胃部不适的副作用2。 外科手术方案比较多如角膜热成型、第三眼睑遮盖[2][3][4][5]、眼睑半关闭、结膜瓣，角膜交联等等可以单独处置也可以结合处置，这需要根据角膜水肿、溶解、感染的情况来选择手术方案，在本文中讨论的病例选择的就是角膜热成型+第三眼睑遮盖+眼睑半关闭，结合内科治疗方案可提高治愈率，后续如疱疹病毒又被各种原因激活，仍然有复发的可能性，所以需要出院后让主人继续配合治疗，以及定期复查以减少复发的可能性。 参考文献 [1] （日）余户拓也著；陈武、付源、夏楠译 伴侣动物眼科学； [2] （美）柯克.n.盖拉特、（美）布莱恩.c.吉尔格、（美）托马斯.j.克恩编；董轶、曹悦、史亚利译 兽医眼科学； [3] Pierce KE, Jr, Wilkie DA, Gemensky-Metzler AJ, et al. 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