【译文推荐】猫的高血压为何至关重要？类型、影响、诊断及治疗，一篇文章全搞定！

对于有高血压风险的动物一定监测并治疗高血压，有些动物在最开始并没有临床症状，使医生忽略血压的管理，最后可能导致动物失明（如图1）以及其他靶器官损伤，从而增加发病率和死亡率。这篇文章讨论了我们如何定义高血压，哪些猫有高血压的危险，何时监测血压，以及我们如何应用循证医学治疗这种情况。

高血压的定义

关于血压，虽然我们可以监测到收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、并计算得出平均压（MAP），但SBP对于猫的血压监测比较准确，所以我们会通过测量猫的SBP监测血压以及评估治疗效果。有一项调查研究中发现：测量780只健康猫的SBP，中位数为120mmHg（110-132mmHg）；相比于3-9岁的动物，＞9岁的猫SBP明显增高（尽管中位数差异只有10mmHg）。一项对健康猫和慢性肾病（CKD）猫的研究表明，随着年龄的增长，患高血压的猫的比例也在增加。     美国兽医内科学会（ACVIM）对高血压进行如下分类和定义：

血压正常：＜140mmHg，靶器官损伤（TOD）风险最小

高血压前期：140-159mmHg，低度TOD风险

高血压：160-179mmHg，中度TOD风险

严重高血压：>180mmHg，高度TOD风险

这样的分类给高血压的诊断和治疗提供一个框架，但只能作为一个指导，随着环境等因素，动物的血压是变化的。请大家在操作时小心，尽量避免情境性高血压（下文讨论）。

高血压的类型

高血压一般分为三种：情境性（白大褂效应）高血压、特发性（原发性）高血压和继发性高血压。

情境型高血压

猫很容易出现，主要是由于应激兴奋中枢神经系统中的交感神经导致SBP升高。在前面的研究中心发现：在收养中心待的更久、相对安静的动物，SBP的中位值为112.8mmHg；可以配合操作但比较紧张焦虑的动物SBP中位值是123.2mmHg；紧张、兴奋甚至具有攻击性的动物SBP中位值是131.6mmHg。

重要的是避免将情境型高血压误诊为动物实际高血压而给予治疗。所以，临床监测到高血压应进一步做眼底检查，并寻找导致真正高血压的支持性证据。但目前尚未找到可以证实高血压存在的生物标志物。如果只是某次测量SBP升高，没有高血压导致的视网膜病变，一般建议在1-2周内复诊再次确认是否存在高血压。重复测量会使动物适应所处的环境和操作，经研究发现测量后的BP会降低18%-28%。但如果猫在不同的情境下反复测量SBP持续升高（＞160mmHg），即使没有找到关于高血压的支持性证据，也应给予治疗避免发生严重的后果。    

另一个考量点是应该对哪些动物进行血压监测？有人建议从猫3个月龄开始，每12个月进行一次血压监测获得动物的基础血压值。然而，在给发病率很低的年轻动物监测血压时，就会有很多假阳性的结果。故ACVIM共识声明认为：对＞9岁的动物每年进行高血压筛查是合理的，但也可以考虑对所有年龄段的猫在进行全面体检的时候加入眼底检查的部分。    

为了减少应激，尽量减少假阳性结果，应仅在被认为有可能由于以下原因而患有高血压的动物中测量血压：

存在与高血压TOD一致的临床症状

诊断患有已知与高血压相关的疾病

使用或接触可能导致高血压的药物（促红细胞生成素等）或毒素（可卡因、5-羟色胺等；但目前只有犬的相关报道）

>9岁的老年患病动物此外，尽量减少应激因素，比如在安静的环境中监测或给予足够的时间使动物适应环境。    

具体应该对哪些动物进行血压监测？

突然失明或出现中枢神经症状的猫

新诊断患有慢性肾病（CKD）、急性肾损伤、甲状腺功能亢进、糖尿病、醛固酮增多症、库欣病或嗜铬细胞瘤的猫

已经被诊断为慢性肾病的猫：应定期检查血压（间隔3-6个月）

患有甲亢的猫在甲状腺功能恢复正常时，复查时也应监测血压

已经接受高血压治疗的动物，需复查血压

使用或接触可能导致高血压药物的猫

特发性高血压

特发性高血压约占猫高血压的13%-24%，但由于是通过排除法做诊断，百分比会虚高。即没有潜在导致动物高血压的疾病存在，确保没有并发的条件导致继发性高血压即可诊断为特异性高血压

继发性高血压

继发性高血压是在另一种疾病过程中或者药物毒素的作用导致动物出现高血压，是猫最常见的高血压类型。高血压与并发疾病之间关系的确切机理尚未完全清楚，可能与肾素-血管紧张素-醛固酮体统（RAAS）、尿调蛋白基因多态性等相关。如果诊断出下列任何一种情况，则应立即测量SBP，如果存在高血压，则猫除了治疗潜在疾病外还需要抗高血压治疗。与继发性高血压相关的情况包括：CKD、AKI、甲亢、糖尿病、醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤和库欣等。

高血压的影响

不管潜在原因是什么，持续升高的血压会导致组织损伤，而治疗的目的就是防止这种损伤的发生。由于失去了动脉血流的自动调节机制和/或通过持续增加的系统性血管阻力，一些存在丰富的动脉血供的器官（包括眼睛、大脑、肾脏和心肌）就容易受到损伤，我们称这些器官为“靶器官”。

靶器官：眼睛

视网膜血管具有与脑和心脏微循环相似的生理特征，因此，视网膜血管的检查有助于尽早发现可能损害视力的高血压，从而关注其他器官是否受到影响。高血压性视网膜病变的明显特征包括出血、大泡脱落、血管狭窄和/或弯曲，以及视网膜水肿；偶见前房出血和玻璃体出血，其中前房出血可能导致青光眼。猫可能会出现失眠和完全散瞳，恢复视力是基本不可能的（在一项猫科的研究中，仅13%的猫恢复视力）。

眼睛是评估TOD最快、最便宜的器官，当SBP＞160mmHg时，应进行眼底检查以评估是否需要尽快治疗，而出现视网膜病变的猫SBP更高。技术包括直接检眼镜、间接检眼镜（图2）以及视网膜成像技术，后者可能有助于提高TOD检测的灵敏度。

图2 间接检眼镜检查

TOD在大脑可导致高血压性脑病，有可能出现BP突然增高或SBP＞180mmHg或二者都有。在四只接受肾脏肿物手术的动物中，2只动物SBP突然增加（+40-50mmHg）,12-18小时内动物出现共济失调、失明、昏迷和癫痫等症状，死后剖检为弥散性脑水肿并脑动脉硬化。

在对特发性高血压的猫的研究中发现，29%至48%的猫同时出现包括定向障碍、癫痫发作、抑郁、共济失调和前庭症状在内的神经学症状。高血压性脑病，如果及早开始，是可以成功的。在另一项研究中，8.1%反应性癫痫发作的猫都患有高血压，收缩压测量值为170至186mmHg，其中3例患猫（共5例）在使用氨氯地平后癫痫发作得到了有效控制。

靶器官：肾脏

高血压和CKD是常见的共存病，70%患有高血压的猫伴有氮质血症发生，反之，大约60%患有慢性肾病的猫伴有高血压。此外，与健康的老年猫相比，诊断CKD时血压正常的猫随着时间的推移更容易患高血压，尽管这一类动物的的高血压患病率也会随着时间的推移而增加（见图3）。一项研究表明，慢性肾病晚期的猫比慢性肾病2期的猫（IRIS）更有可能患严重的高血压，但其他研究发现CKD的严重程度和高血压的严重程度没有明显关系。

图3 高血压发生率的Kaplan-Meier曲线

高血压造成肾脏的损伤包括：蛋白尿、肾小球硬化和增生性动脉硬化。进行性CKD定义为12个月内血浆肌酐增加超过25%，其中40%患有高血压。蛋白尿的严重程度与动物生存期高度相关，而抗高血压的治疗可减少蛋白尿（可使用氨氯地平）。

靶器官：心血管

在临床检查中，42%-74%患有高血压的猫伴有收缩期杂音，13%-16%的高血压患猫有奔马律。74%-85%高血压患猫常见左心室肥厚（LVH），即左心室几何形态异常，然而，肥厚的程度与高血压的严重程度无关，其原因和影响仍不清楚。研究用药发现：氨氯地平和替米沙坦可通过对心脏血管紧张素受体作用或直接抑制心肌细胞肥大等改善LVH，但影响尚未得到准确评估。

大血管也会受到高血压影响。计算近端升主动脉相对于主动脉环的直径比值，可以帮助诊断区分高血压和非高血压。最近一项研究表明，患有高血压的猫可能存在动脉血管病变。

生存期的影响

很多研究都没有发现高血压的管理以及其严重程度与生存期之间的关系。此外，心动超声检查结果正常和异常的高血压患猫之间的存活率没有显著差异。然而，作为并发疾病进行监测的猫比通过临床症状诊断为高血压的猫有更好的存活率，这也反映了主人对监测和治疗的积极性。研究存活时间的一个主要干扰因素是，这些研究中的绝大多数猫都接受过高血压治疗。降压治疗的影响可能掩盖了高血压对发病率和死亡率的影响。    

生存时间在不同种群之间略有差异：在首次诊断为高血压后7天仍然存活的猫的中位生存期为400天；24只患有高血压视网膜病变的猫的中位生存期为18个月；而在另一项研究中，141只高血压猫的总存活时间只有260天。在最后一项研究中，生存率与诊断为高血压时蛋白尿的严重程度密切相关。尿蛋白肌酐比（UPC）>0.4的蛋白尿猫的中位生存期仅为162天，而临界蛋白尿猫（UPC0.2 - 0.4）的中位生存期为313天，非蛋白尿猫（UPC<0.2）的中位生存期为490天。重要的是，本研究显示在通过苯磺酸氨氯地平治疗后UPC显著降低。

高血压的诊断

猫高血压诊断的最大障碍就是没有测量血压，血压监测技巧如下：

➡️建议给猫5-10分钟时间适应环境，可自由出入猫箱，也可将猫箱顶部打开，在箱内完成血压测量

➡️如果动物已经住院，选择猫咪轻松地方式测量血压

➡️不要专门为测量SBP而将猫送进医院，可能会使动物更应激

➡️使用多普勒或高清示波（HDO）测量法，传统的示波法在猫身上不可靠。如果使用HDO，尾部可能是最容易放置袖带的地方

➡️尽量不要剃毛（除非使用脉冲式，脉搏很难找到，完成步骤后可使猫咪放松后再继续操作），可尝试使用浸湿毛发代替剃毛，但要注意避免弄湿猫箱和垫子

➡️如果可能的话让宠主或动物熟悉的抱着操作，注意保定轻柔。在尾部或肢端防置袖带（宽度为周长的30%-40%）

➡️在探头处涂抹凝胶并找到脉搏位置，多普勒声音调小或连接耳机操作，连接多普勒

➡️通过血压计给压至脉搏声消失后再加20-40mmHg，缓慢释放压力至脉搏声重现，忽略第一次测量

➡️测量5-7次，选取数值接近的5个数值计算平均值

记录测量人员、袖带型号、测量部位。尽可能由同一人在相同的部位使用同一袖带测量

➡️当测量的平均值SBP>160mmHg时提示进行眼底检查，区分真正高血压和情境型高血压

➡️当SBP>160mmHg且存在TOD证据时，应立即进行抗高血压治疗

➡️如果没有TOD证据，则应反复复查血压，最好在两周内回诊，如果SBP仍大于160mmHg，建议干预治疗。

高血压的治疗

目前有两种治疗猫高血压的一线用药：钙通道拮抗剂苯磺酸氨氯地平和血管紧张素受体阻滞剂替米沙坦。在对SBP在160-200mmHg但没有TOD的高血压猫进行的前瞻性、随机、安慰剂对照临床试验中，最初使用这两种药物可预期减少20-30mmHg。

氨氯地平：传统推荐起始剂量为0.625mg/猫，q24h，po。当患猫SBP基线大于200mmHg时，起始剂量为1.25mg/猫，q24h，po。如果需要，每24小时最高可给予2.5mg/猫，但要和宠主沟通好并确认宠主依从性。氨氯地平可改善很多类型的TOD，减少心室肥厚，消除反应性癫痫，并降低高血压脑病和视网膜疾病的其他症状。

替米沙坦：在欧洲，推荐起始剂量为2mg/kg，q24h，po；在美国，推荐起始剂量为1.5mg/kg，q12h，po持续使用14d，之后将至2mg/kg，q24h，po。

由于降压治疗可以减少蛋白尿，对于同时患有高血压和蛋白尿的猫（UPC>0.4），首先要充分控制血压，然后再重新评估UPC，以确定是否需要额外的抗蛋白尿治疗。正如少数猫所注意到的，氨氯地平与替米沙坦的联合用药似乎具有良好的耐受性，因此，如果需要，可以在治疗方案中添加第二种药物。

与人类不同，在老年健康猫或患有CKD肾切除模型的猫中，膳食添加氯化钠并不会影响肾功能或血压。然而，限制猫肾切除术模型中饮食中的氯化钠可以激活RAAS，降低肾小球滤过率，导致尿钾消耗，因此，高血压猫不宜限制饮食中的盐含量。

尽管血管紧张素转换酶抑制剂广泛用于犬的降压治疗，但不推荐作为猫高血压的单一治疗。由于SBP的降低通常仅约10mmHg，因此对大多数猫来说不足以满足要求。此外，受体阻滞剂（如阿替洛尔）对血压的影响有限，因此不推荐用于治疗猫高血压。

在开始抗高血压治疗后，应该每间隔7-10天重新评估一次，血压的测量和使用剂量应量身定制，使SBP至少低于160mmHg，最好低于140mmHg。但收缩压小于110-120mmHg时动物可能会出现嗜睡/虚弱症状，应注意是否存在低血压，并立即减少降压药品的剂量。若动物正在服用抗高血压药物，则在以后的检查中都应监测血压。

高血压危象

出现急性高血压危象的猫，特别是存在颅内TOD、SBP＞180mmHg需要进行紧急治疗和24h护理。可能需要静脉给药，注意BP不要降的太快，应逐渐减少。

总结

高血压在猫中很常见，特别是老年猫和作为某些疾病的并存病。值得注意的是，目前小动物临床中，一般动物在医生识别高危险动物或评估高血压之前，动物就已经表现出临床症状。但发现任何已经表现出TOD的动物都应该立即开始治疗，然后仔细重新检查，评估治疗反应，并根据需要改变治疗剂量。发现和控制高血压可以产生良好的结果，对生存期没有影响。