153-2012-0258
来源：UCVO大会
一例犬巩膜内硅胶义眼植入术的治疗效果及并发症的管理 韦秀华 1， 汪杰 2 （1.泰洋动物医院，广东广州510000；2.派特堡动物医院，广东深圳518000） 摘要：本文目的为分析犬青光眼终末期进行巩膜内硅胶义眼植入术的手术效果及其常见并发症的管理。通过回顾该患病动物的病例记录，分析犬青光眼发病症状、病因、手术效果、术后并发症与管理、随访时间和术后眼外观等，进而对该术式效果进行评估。本文患犬在巩膜内硅胶义眼植入术后恢复良好，术后第二周出现了角膜上皮溃疡，用药治疗一周后痊愈，随访60天恢复良好，未见其他异常。巩膜内硅胶义眼植入术可根除青光眼带来的疼痛，并在一定程度上保持眼球的正常外观，手术成功率高，术后恢复良好，并发症少而轻微，常见并发症有角膜上皮溃疡、间质溃疡、干燥性角膜结膜炎等，可通过药物有效管理，不影响动物生活质量，宠主接受度高，是一种治疗犬终末期青光眼的安全手术方法。 关键词 犬青光眼；眼压；巩膜内硅胶义眼植入术；并发症 Therapeutic results and management of complications in a case of intrascleral silicone prosthetic eye implantation in a dog WEI Xiuhua1， WANG Jie2 (1.Tayan Animal Hospital,Guangzhou 510000,China；2.Pet Burgh Pet Hospital,Shenzhen 518000,China) Abstract：The purpose of this paper is to analyse the surgical outcome of endstage scleral silicone prosthetic implantation in dogs with end-stage glaucoma and the management of its common complications. The efficacy of this procedure was assessed by reviewing the case records of this diseased animal and analysing the symptoms of canine glaucoma onset, aetiology, surgical outcome, postoperative complications and management, duration of follow-up and postoperative ocular appearance. In this article, a dog recovered well from an intra-scleral silicone prosthetic eye implantation and developed a corneal epithelial ulcer in the second week after surgery, which healed after one week of medication, and recovered well at 60 days of follow-up without any otherabnormalities. Intra-scleral silicone prosthetic implantation can eradicate the pain associated with glaucoma and maintain the normal appearance of the eye to a certain extent, with a high surgical success rate, good postoperative recovery, few and minor complications, common complications include corneal epithelial ulcers, interstitial ulcers, dry keratoconjunctivitis, etc. It can be effectively managed with medication, does not affect the quality of the animal’s life, and has a high degree of acceptance by the pet owner, making it a treatment for end-stage glaucoma in dogs safe surgical method. Key words：canine glaucoma; intraocular pressure; intrascleral silicone prosthetic eye implantation; complications 青光眼是由病理性眼压升高、以视网膜神经节细胞死亡和进行性视野缺损为特征的一组疾病，是最主要的致盲性眼病之一[1]，其通常会导致小动物快速失明，应作为眼科急症快速处理。视神经乳头对眼内压升高很敏感，短时间内的高眼压可导致视神经不可逆的损害，目前治疗旨在降低眼压，保护视神经并维持视力。常用治疗方法有内科治疗和外科治疗，外科治疗包括青光眼引流阀、经巩膜内/巩膜外睫状体光凝术、硅胶义眼植入术及眼球摘除等[2]。然而，引流阀和睫状体光凝术对青光眼的改善是有限的，对于前期药物和手术治疗后仍丧失视力的患病动物，眼内植入硅胶义眼逐渐成为最受欢迎的终末期青光眼的治疗方法[3]，其术后可解决动物眼部疼痛情况，并保留相对正常的眼部外观，维持动物的生活质量，较眼球摘除更广泛于被宠主所接纳。目前国内对于犬青光眼终末期进行巩膜内硅胶义眼植入手术治疗的报道甚少，大多临床兽医对其术后效果、常见并发症及其管理的知识欠缺，本文旨在探究犬青光眼终末期进行巩膜内硅胶义眼植入术的治疗效果及对术后并发症的管理，为进一步研究犬青光眼末期的治疗提供理论依据。 一 病例情况 1.1 基本信息 萨摩耶、11Y、雄性已去势，体重28kg，定期驱虫，今年未进行疫苗免疫。 1.2 病史 主诉3.14号早上发现左眼有眯眼，3.15号凌晨3点明显难受，食欲废绝，无法躺卧休息，犬只表现为焦躁不安。外院血检CRP轻度上升，生化、血常规、CPL和抗体均未见明显异常。 二 眼部检查 对患犬眼部进行详细眼科检查，见威胁反应左眼(OS)阴性、右眼(OD)阳性；炫目反射OS阴性、OD阳性；双眼(OU)直接和间接瞳孔对光反射(PLR)均为阳性；OS眼压(IOP)88mmHg，呈现高眼压状态(正常眼压10-20mmHg)；OU荧光素钠染色阴性，未见明显异常；前房检查未见明显异常。眼科基础检查结果见表1，OS见角膜水肿(图1)；眼底检查见OS眼底模糊，视网膜血管和视乳头萎缩(图2)；OS眼部B超见角膜轻度增厚，其他未见明显异常(图3)。 表1 眼部检查 Table 1 Eye examination OS Left eye OD Right eye 参考范围 Reference range 眼压(mmHg) Intraocular pressure（mmHg） 88 17 10~20 荧光素钠染色 Fluorescein staining - - 威胁反应 Menace response - + 炫目反射 Dazzling reflection - + 直接 PLR Direct PLR - + 间接 PLR Indirect PLR - + 前房 Anterior chamber - - 注：OS：左眼；OD：右眼；+：阳性；-：阴性；PLR：瞳孔对光反射 Note：OS：Left eye；OD：Right eye；+：Positive； -：Negative；PLR：Pupil reflex to light 图1 角膜水肿图片 Figure.1 Picture of corneal oedema OS角膜水肿，眼观整体发白 OS corneal oedema, overall whiteness of eye view 图2 眼底镜图片 Figure.2 Picture of the funduscope OS眼底模糊不清，黄色箭头处可见2条延伸的血管萎缩变细，视盘凹陷呈不规则圆形，边界不清 OS fundus is blurred, 2 extended blood vessels are seen atrophied and thinned at the yellow arrows, opticdisc depression is irregularly rounded with unclear borders 图3 眼部B超 Figure.3 Ultrasound of the eye OS角膜(红色箭头)见轻度增厚，晶状体(绿色箭头)位置正常，未见脱位，球后(绿色箭头和蓝色箭头之间)回声正常，未见视网膜(蓝色箭头)脱落 Mild thickening is seen in the OS cornea (red arrow), the lens (green arrow) is in normal position with no subluxation, the retrobulbar (between the green and blue arrows) echoes are normal, and no detachment of the retina (blue arrow) was seen 三 诊断 OS眼压(IOP)88mmHg，正常眼压10mmHg—20mmHg。经临床检查确诊为OS急性青光眼、视力丧失、视网膜血管和视盘轻度萎缩；OD未见明显异常。 四 治疗和转归 4.1 药物治疗 通过前房穿刺紧急降眼压后配合降眼压药：马来酸噻吗洛尔滴眼液，每天4次，每次1滴；布林佐胺滴眼液，每天4次，每次1滴；人工泪液，每天4次，每次1滴治疗，缓解动物眼部疼痛。治疗第二天可见角膜水肿消失，眼压稳定在 10mmHg以内，高眼压缓解后再次进行视力评估为阴性，住院管理1周后出院。回家4天后眼压再次升高，OS眼压再次升到88mmHg，主人决定进行巩膜内硅胶义眼植入手术，术后定期复诊，常规检查泪液量和角膜荧光染色。病情发展详见表 2。 4.2 前房穿刺 穿刺前用1:9 稀释聚维酮碘冲洗眼表100s，随后进行眼表局部麻醉，使用1ml 注射器从角巩膜缘处平行于虹膜入针，避开3点和9点钟方向(睫状体后长动脉)，以防前房出血。进入前房后，缓慢放出房水，禁忌抽吸房水。 4.3 巩膜内硅胶义眼植入术 术前进行血常规五分类、凝血四项、生化十七项、心脏多普勒彩超、心电图、全腹部B超检查，检查结果符合手术要求。术前通过皮下注射头孢喹肟和止血敏，通过静脉给予布托菲诺镇痛、丙泊酚诱导麻醉，随后采取吸入麻醉方式并进行俯卧保定，术部剃毛消毒。 巩膜内硅胶义眼植入术通过移除所有眼内组织并在剩余的纤维被膜(巩膜和角膜)内放置球形硅胶植入物[4]。术前角膜和巩膜的完整性是该手术的主要关注点，术后出现角膜溃疡、干燥性角膜结膜炎(KCS)、角膜内皮水肿等是常见并发症。手术成功率为85%-95%。本手术需要切开眼外眦，充分暴露眼球，确保术野。在距离角巩膜缘2-3mm处做150°-180°切开结膜和巩膜，使用眼内容物分离器分离、摘除眼球内容物(葡萄膜、视网膜、脉络膜、晶状体及玻璃体)，摘除眼球内容物后用冰生理盐水(有止血作用)冲洗眼球内部，确认无血凝块和组织残留，注意过度清洗损伤角膜内皮。采用义眼植入器将灭菌后的硅胶义眼植入眼内，植入硅胶义眼的直径应为健康角膜横向直径±1mm。用7-0或6-0可吸收缝合线单纯结节或单纯连续半层缝合巩膜切开处，再用7-0或6-0可吸收缝合线单纯连续缝合结膜切开处，眼睑半关闭2-3周。 4.4 术后监测及药物治疗 术后住院7天，使用布托菲诺持续定量点滴进行3天镇痛，全身给予头孢喹肟、甲硝唑、止血敏，连续7日；泰利必妥滴眼液滴眼，一天4次，每次1滴；托百士滴眼液滴眼，一天四次，每次1滴；爱水润滴眼液滴眼，每天4次，每次1滴；每日清洁眼周2次，使用云南白药喷剂擦拭眼周消肿(笔者用此方法效果很好)。住院情况稳定，7天后出院，定期复诊。每次复诊时需要检查泪液量，荧光素钠染色检查，细胞学，术后追访60天眼部恢复良好，患眼泪液量18mm/分钟，荧光素钠染色阴性，细胞学未见炎性细胞和细菌。 4.5 转归 患犬术后恢复良好，未发生严重并发症，仅在术后14天见浅层角膜溃疡，增加角膜修复因子和眼部用药频率后一周可见角膜溃疡痊愈(详见表2)，复诊期间泪液分泌正常，术后随访60天，术眼分泌物正常，角膜纤维化，未见不良反应，生活舒适。 表2 病情发展概况 Table 2 Summary of disease progression 日期 Date OS眼部情况 OS eye condition OS眼底 OS fundus OS眼部外观 OS eye appearance 3.15 OSIOP88mmHg,炫目反射(-),威胁反应(-)PLR(-) OSIOP 88mmHg,dazzle reflex(-),menace response(-),PLR(-) 眼底模糊，视网膜血管和视盘轻度萎缩 Blurred fundus with mild atrophy of retinal vessels and optic discs 角膜水肿，整体角膜呈发白外观 Corneal oedema with an overall whitish appearance of the cornea 3.20 OS眼压稳定在正常值,炫目反射(-),威胁反射(-)PLR(-) OS glaucoma recurrence, OS IOP stable at normal values,dazzle reflex(-),manace response(-),PLR(-) 眼底清澈，视网膜血管和视盘轻度萎缩 Clear fundus with mild atrophy of retinal vessels and discs 角膜水肿消失，前房清澈 Corneal oedema disappeared and the anterior chamber was clear 3.26 OS青光眼复发,IOP88mmHg,前房穿刺后配合降眼压药降眼压治疗,眼压不稳定,常呈高眼压状态 OS glaucoma recurrence, IOP 88mmHg,anterior chamber puncture with IOP-lowering drugs to lower IOP treatment,IOP is unstable and often high 角膜轻度水肿 Mild corneal oedema 3.29 进行巩膜内硅胶义眼植入术 Perform intrascleral silicone prosthetic eye implantation 3.30 - 4.5 术后恢复良好, 5号出院 Recovering well after surgery,discharged on the 5th 分泌物正常，眼部未见明显肿胀 Normal secretions, no visible swelling of the eyes 4.12 复诊，STT23mm/min,眼睑缝合线脱落,荧光染色见角膜溃疡,增加抗生素滴眼液+角膜修复滴眼液,人工泪液滴眼,一天6次 Follow—up,STT23mm/min,eyelid suture detached,fluorescent staining shows corneal ulcer,increase antibiotic drops+corneal repair drops, artificial tear drops,6 times a day 角巩膜缘处角膜溃疡 Corneal ulcer at the corneoscleral rim 4.18 住院一周滴眼,角膜溃疡愈合,出院回家继续用药稳固1周后停药 Hospitalised for a week with eye drops,corneal ulcer healed,discharged home to continue medication solid for1week then stopped 角巩膜缘上方着染为术口处着染，角膜上皮未见损伤 Staining above the corneoscleral rim is at the surgical opening, with no damage to the corneal epithelium 5.14 术后回访,眼部恢复良好,分泌物正常,只滴人工泪液,一天3次 Post- operative visit, eye recovery is good, normal secretion, only artificial tears,3times a day STT：泪液分泌测试 Note：Tear production test 五 讨论 青光眼损害视神经并导致视力障碍的机制尚未完全清晰，过去研究认为，病理性眼压升高是视神经损伤的主要机制，但在人类医学上不能解释正常眼压性青光眼患者的视网膜神经节细胞和视神经损伤，在动物身上未发现有正常眼压性青光眼[5]。视神经节细胞和视神经损伤后，即使眼压恢复到正常范围也不能逆转视神经受到的损伤及造成的视觉障碍[6]。 青光眼根据病因分类可分为先天性、原发性和继发性，其中原发性青光眼根据房角的开放程度又可分为原发性开角型青光眼、原发性窄角型青光眼和原发性闭角型青光眼。青光眼种类繁多，病因复杂，常见影响因素有年龄、家族遗传史、品种相关性房角发育不全、性别、全身性低血压疾病(视神经缺血缺氧)。青光眼的发展机制尚不明确，但多表现为多因素相互作用引起，如遗传、年龄、免疫因子和血管因素等[7]，其中之一异常后可激活一系列级联反应，最终导致视神经变性[8]。本文患犬眼部检查大多正常，排除了白内障、葡萄膜炎等继发青光眼的可能性，则推测其发病原因可能与年龄相关，随着年龄的增加，虹膜萎缩后虹膜色素层的色素颗粒等物质积聚在虹膜角膜角，使房水流出阻力增加，眼压升高引起青光眼。 青光眼的治疗包括内科治疗和外科治疗，内科治疗主要是通过药物减少睫状体的房水产生或增加房水流出，进而降低眼压；外科治疗主要是通过重建房水流出通道降低眼压，但没有任何药物和手术可以永久的控制眼压。在美国兽医眼科学会会议上便有人提出“最终治疗青光眼的唯一方法是使用硅胶义眼”。巩膜内硅胶义眼植入术不仅缓解了由青光眼带来的眼部疼痛，还能保持一定的美观，因此，逐渐被广大兽医和动物家长所接受。本文患犬经内科药物控制青光眼无效后且已知OS视力无法恢复后，宠主选择进行巩膜内硅胶义眼植入术，虽然该术式安全、美观、接受度高，但也存在一定的术后并发症需要临床兽医注意，该病例术后7天可见角膜上新生血管形成，结膜巩膜术口切开后，血管爬行重新建立循环，是术后正常血管反应。 角膜水肿、新生血管形成和色素沉着被认为是巩膜内硅胶义眼植入术后预期的角膜反应，但它们都是自限性的，一般4-6周后不再发展，角膜血管爬行和结膜充血，可随着时间的推移而消失。除此之外，其他术后观察到的任何眼部病变都被认为是手术相关的并发症[4]。术后角膜外观分为透明(无角膜纤维化)、灰色(轻度角膜纤维化)和白色(重度角膜纤维化)，它们可以是一个连续演变的过程(图4)。 图4 角膜纤维化 Figure.4 Corneal fibrosis 巩膜内硅胶义眼植入术后不同角膜颜色，从左到右可为逐渐发展的关系 Different corneal colours after intra-scleral silicone prosthetic implantation, which can be a progressive relationship from left to right 本文病例术后14天复诊，眼睑闭合缝线脱落，OS泪液量测试正常，荧光染色见角巩膜缘附近浅层着染，提示角膜上皮溃疡。通过增加角膜修复因子、抗生素眼药水、人工泪液滴眼治疗，一天6次，每次1滴，一周后复查荧光染色阴性，角膜溃疡愈合。探究术后发生角膜溃疡的原因可能有以下几点[4]：①手术中或手术后角膜暴露或损伤；②葡萄膜和房水的丧失，影响角膜的代谢；③结膜和角膜缘周围的大切口对角膜神经支配的破坏也可能导致神经性角膜炎；④术中器械或操作不当，对角膜造成物理性损伤。以上是常见造成角膜溃疡的原因，为避免术后并发角膜溃疡，在术中和术后保持角膜湿润、正确并小心的使用器械非常重要，尽量避免大切口手术，巩膜硅胶义眼植入术后1-2个月会出现干眼症，干眼症会导致角膜溃疡，结膜充血，分泌物增多，术后1-2个月会给与人工泪液保湿，待复查泪液量达到正常泪液指标时继续给与2周人工泪液保湿，慢慢停止使用。 术后并发症也分为轻微并发症和严重并发症，本文病例仅发现轻微角膜上皮溃疡并发症。据报道，KCS 和角膜溃疡(上皮溃疡)是轻微并发症，持续性KCS和假体挤压、间质溃疡和内翻为主要并发症[9]。对于持续存在的角膜结膜炎和继发性眼睑内翻的报道，一般都是由植入的硅胶义眼过小，无法支撑眼睑，导致眼睑卷曲，毛发持续刺激角膜和结膜引起的，而过大的假体会影响角膜的泪液分布，因此选择一个合适的球体大小是有必要的。有研究表明，术后15天内有8%的犬会出现轻微并发症，术后角膜溃疡发生率为12%(13/107)，其中10只眼为浅表上皮溃疡，3只眼为复杂性角膜溃疡。虽然术后角膜溃疡的发生率较其他并发症高，但所有受影响的眼睛几乎都是轻微病变，仅持续短期，无不适迹象[10]。 术后发生长期KCS的病例很少，多数术后干眼症在1-2个月后改善。发生KCS 的患犬可通过使用1%环孢素滴眼液得到良好控制。此外，有研究发现，与泪液分泌正常的患犬相比，使用1%环孢素滴眼液的患犬角膜上没有或只有很少的色素沉着。角膜色素沉着是角膜炎的常见临床症状，局部应用环孢素可有助于减轻术后角膜的炎症刺激，从而减少角膜色素的形成[4]。 综上所述，巩膜内硅胶义眼植入术的术后并发症是较少的和自我限制的，术后几乎所有术眼均恢复舒适，无需药物控制，该术式对于无视力终末期青光眼来说是一个优越的手术技术，可以很好地提高动物福利。 参考文献 [1] 青光眼视神经损伤的发病机制及治疗研究最新进展_王雪梅.pdf[Z]. 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