创伤管理和创伤敷料的最新进展（下1）

创伤负压治疗在兽医领域已有多年成功经验，特别是在创伤伤口和肿瘤重建的领域。本文不再详述创伤负压治疗的作用机制，简而言之，创伤负压治疗有5个主要作用，有助于伤口愈合：

1. 抽出伤口的渗出液；

2. 通过施加机械张力改善皮肤弹性，使伤口边缘闭合；

3. 在距伤口3厘米处的范围内增加灌注；

4. 减少间质水肿；

5. 通过去除有害的细胞因子（如基质金属蛋白酶）来减少炎症反应。

创伤负压治疗通常需要在创伤的内部或表面放置开孔聚氨酯或聚乙烯醇泡沫，将主动抽吸装置附着在泡沫上，并用封闭绷带密封伤口（图9）。对于一些病例，用专门的管子将这种绷带连接到真空泵上，以对伤口进行连续或间歇的抽吸。根据早期的研究，最常用的方法是施加连续的125mm汞柱压力。连接在外科抽吸装置上的抽吸管也可以用，并且在作者的经验中，花费更少但结果也很优秀。

图9：一例严重烧伤后侧面使用创伤负压治疗绷带的病例。

与其他外用敷料相比，创伤负压治疗的临床益处包括缩短了肉芽组织形成和整体的愈合时间。人医的研究表明，血供和肉芽组织的生成增加，细菌负荷减少（可能是由于缺氧环境）。创伤负压治疗已被用于开放性创伤、计划肿瘤重建（皮瓣或移植物），和切口保护。创伤负压治疗的主要好处之一是减少了更换绷带的需求，且持续施压时，包括猫和异宠在内都对这些绷带有很好的耐受性。

创伤负压治疗最适合用在愈合的炎性期和清创期，因为此时可能会有渗出。这些绷带一次可以使用2-3天，不再需要为了避免组织浸渍而一天一次或一天两次更换绷带。虽然有的兽医会让动物带着真空装置出院回家，但创伤负压治疗的其他设施确实需要住院使用，这可能是一个劣势。如果已经清创，可以在中度镇静下使用创伤负压治疗，但如果需要手术清创，则可以在全身麻醉下使用创伤负压治疗。表5呈现了应用的步骤，每个步骤突出显示了不同的选项。

※近期研究

浸银泡沫可以和或不和创伤负压治疗装置一起使用，能够减少细菌负荷和创伤外周组织的浸渍。Nolff等人进行了一项前瞻性随机对照实验，报告了26只临床犬病例接受创伤负压治疗治疗的结果，并与聚氨酯浸银泡沫敷料进行比较。在这项研究中，将犬根据创伤的潜在原因、创伤持续时间、创伤大小、位置、闭合时间、细菌负荷和并发症等因素进行匹配。整体的创伤闭合时间显著缩短（14.2天vs 28.6天），创伤面积显著缩小，且与浸银泡沫组相比，创伤负压治疗组的感染情况更少。与浸银泡沫组对比，创伤负压治疗对于局部感染的有效控制是降低并发症发生率、降低总体成本的最重要的因素。虽然创伤负压治疗对局部细菌负荷的影响存在争议，但一项实验研究了真空压力下创伤负压治疗对抗生素的组织或血浆浓度的影响，并未说明其有益。

※切口负压创伤治疗

已有文献记载创伤负压治疗对创伤性伤口和重建手术（如皮肤移植和皮瓣）的益处，也有报道研究了于一期闭合的应用。一例有慢性切口并发症和脓肿病史的犬，清创和一期闭合后使用了市售装置（Prevena，3M + KCI）。这个病例采取了分阶段的操作，切除脓肿后使用2天创伤负压治疗，一期闭合后使用7天I创伤负压治疗。一项对于I创伤负压治疗的作用机制及效果的系统性回顾表明，使用I创伤负压治疗的患者，其切口感染、血肿形成、再手术率均降低，但关于开裂、皮肤坏死、再住院和节约成本等方面的数据尚无定论。

※不使用泡沫或纱布敷料的创伤负压治疗

创伤负压治疗通常使用填充敷料（如聚氨酯和聚乙烯醇泡沫）或纱布作为接触层。接触层可渗透，使气流和抽吸力能到达创伤的所有区域，但创伤组织可能会生长到材料里，导致移除时造成损伤，材料的碎片也可能会脱落并嵌入组织。最近一项研究报道了一种新型单层膜敷料，在一项对猪的研究中，使用4天这种新型装置后，创伤面积减小，炎症减少，肉芽组织增多。但在推荐使用该设备前，必须进行临床研究。

近年来报道的最有希望的治疗方法之一，是使用鱼皮移植来治疗烧伤和其他创伤（图10）。

图10：一例未知创伤造成的开放性伤口，使用罗非鱼皮。（A）背侧和右外侧的大伤口。（B）右外侧大腿和胸部的较小的伤口。

首次报道于小儿烧伤患者，此后的多项随机对照研究也证明了多种益处。在一项研究中，62名人类烧伤患者被随机分配到罗非鱼皮肤移植敷料组，和常规敷料结合1%磺胺嘧啶银软膏组。罗非鱼组表现出更快的再上皮化、疼痛评分减少，从而减少了止疼药的使用和绷带的更换。对罗非鱼皮肤进行的形态学研究发现，罗非鱼皮肤与人类皮肤有许多相似之处（深层真皮层有以相似方向排列的厚而有组织的胶原纤维），但有更高含量的I型胶原蛋白和更高的拉伸强度。罗非鱼皮肤的作用机制之一，是诱导罗非鱼胶原蛋白中表皮生长因子和成纤维细胞生长因子的表达，刺激成纤维细胞和角质形成细胞的增殖和分化。罗非鱼皮肤中发现的肽（毒鱼豆素3和4）也被证明具有抗菌活性。罗非鱼皮或鱼皮的另一个好处是，它对伤口表面有很好的粘附性，这可以提供一个潮湿环境，减少细菌定植。

罗非鱼皮在兽医学中的应用办法尚未发表，但基于人类研究，笔者的使用经验步骤见框2和图11，多项人医研究报告了鱼皮的几种灭菌和储存技术。放置移植物时，伤口内不应有脓液或坏死碎片。特定的制备和灭菌技术（甘油化、照射）已被用于人医的罗非鱼皮肤移植研究，但在兽医则没有那么严格。这些鱼类移植物似乎具有非传染性的微生物群，使不需要灭菌即可成功使用，但仍需要进行兽医学的实验和临床研究。迄今为止，在人体或动物实验中均未报道罗非鱼移植物的不良反应，并且由于不需要经常复诊和更换绷带，降低了成本和医护人员及患者的焦虑，这意味着这种治疗方式对于创伤管理非常有用。一项研究表明，在小鼠模型中，从罗非鱼皮肤中提取出的胶原水凝胶可以显著加速深二级烧伤的愈合。

多项人医研究证实北大西洋鳕鱼皮肤移植物（Kerecis）也有加速上皮化的作用。一项前瞻性双盲创伤活检研究将这些移植物与人羊膜/绒毛膜敷料进行了比较，发现愈合更快，局部的炎症或刺激方面没有差异。这些市售的敷料具有冻干的优点，可以保存3年。根据早期的研究，这些敷料的优点包括保留了Ω-3脂肪酸，而Ω-3脂肪酸已被证明具有产生细菌屏障和疼痛调节的作用。随着越来越多的临床医生开始使用这类产品，未来需要研究这些产品在兽医领域的安全性和有效性。

低水平激光治疗（LLLT）或冷激光治疗，指用小于10W的发射功率作用于组织的设备。已有文献研究了使用这些设备来加速创伤愈合，但细胞调节背后的具体机制尚不清楚。一种假设是，光子激活细胞色素氧化酶，导致能量产生和蛋白质的合成，参与细胞修复；其他的可能包括照射对细胞分化和前列腺素合成的影响。由于研究中使用了不同的设备、治疗方案、结果量化，关于LLLT对创伤愈合的效果，文献中有很大的差异。激光类（I-IV）的市售设备就有很大差异，如波长和能量密度等。在LLLT研究中，最常用的证实改善创伤愈合的波长是635nm（氦氖），但在一项随机的急性犬创伤模型实验中，使用II级氦氖激光，每周三次，21天，未能显示出益处。

最近的一项在犬的实验，前瞻性地创造了开放性和闭合性创伤，分别使用和不使用LLLT进行治疗。这项实验观察了10只健康犬的双侧卵巢切除术切口和双侧皮肤穿孔造成的开放性创伤，治疗侧采用IV级激光（980nm），每天一次，持续五天。该研究未能说明LLLT对于主观创伤愈合评估或量化的影响，但是，对照组确实在第7天出现了更多的坏死和外周血管炎症。此外，一项研究IV级激光（氦氖）对于犬角质形成细胞的细胞迁移和增殖的影响的体外实验显示出了积极的作用。波长、能量密度、治疗规律缺乏标准，使得这种创伤治疗方式的效果没有确切答案，未来的研究需要验证LLLT在临床环境中的使用。