【手术病例】子宫蓄脓

01【概述】

1）：定义

犬子宫蓄脓是指患犬的子宫内因感染蓄积了一部分脓性分泌物，这种感染常是由于患犬发情期舔舐阴部造成逆行性的细菌感染，子宫内壁也会因此造成不同程度的增生。该病例我们通过一般理学检查、B超检查、X线检查以及血液检查确诊该患犬为子宫蓄脓，通过手术治疗最后治愈该患犬，但是在治疗过程中发现了一些曲折，此病例给予本人很大经验及提醒。

2）：发病机理

子宫内膜囊性增生(CEH)并发细菌逆行感染。

02【主诉基本信息】

1）：基本信息

该病例为一例临床常见疾病犬子宫蓄脓病例，首先考虑到犬的年纪和未绝育史，确诊较简单，但是需要排除是否存在其他器官问题来避免麻醉中因为其他问题造成的不良后果。

2）：主诉

患犬为7岁龄的金毛母犬，体重51㎏，未绝育，免疫驱虫未定期进行，从一个月前就发现精神状态没有以前活跃，食欲也有点变差，近几日来更甚，不吃，整天睡觉，精神萎靡。后发现外阴流血，怀疑子宫蓄脓。遂带来就诊。

03【鉴别诊断】

子宫蓄脓，CKD，肝损伤？内分泌？艾迪森?糖尿病？

04【体格检查】

体重：51kg，

体温：39.8，

呼吸：60次/min，

心跳：138次/min，

触诊淋巴结，未见明显异常。触诊腹部困难。Bcs9/9，CRT＜2s，脱水5%，鼻镜干燥，临床意识精神状态萎靡，可视粘膜粉红。牙结石3/5。

05 【实验室检查】

1）：CBC

结论：Neu，WBC高，提示重度炎症。血小板低。

2）：CRP

结论：重度炎症

3）：生化

结论：高脂血症，高磷。

4）：电解质

结论：高磷

06 【影像学检查】

1）：DR

结论：

影像学可见：由于犬过度肥胖和体型较大，腹腔浆膜细节不清晰；肾脏、肝脏、肠道、脾脏轮廓模糊；膀胱充盈；结肠不清晰；胃清晰度欠佳，肠道积气。犬后腹部有长条状中等密度的影像，疑似子宫蓄脓。

2）：B超

结论：膀胱下方见子宫内见低回声液性暗区，子宫壁增厚。

07 【诊断】

子宫蓄脓

08 【治疗】

外科病理性摘除子宫和卵巢。子宫蓄脓病例容易出现低血压，肾衰，凝血功能障碍等问题，当子宫蓄脓造成败血症时，极易发生上述情况，麻醉风险极大，术中血压维持是麻醉手术成功的关键，其次，若子宫蓄脓严重，则术中会有子宫破裂进而引起腹膜炎的风险。上述风险均可致命。

1）：术前准备

确保患犬禁食6至8小时（该犬已经几日不曾进食），禁水3小时以上。确保手术室各种耗材充足，检查麻醉机，氧气瓶，检查气管插管，手术室紫外线灯消毒半小时，术前一日为该患犬静脉埋留置针确保静脉通路通畅，术前一天开始静脉补液，补充丢失液体及维持液，多巴胺CRI，确保血压稳定。

麻醉选择丙泊酚诱导麻醉，镇痛选择布托菲诺＋非甾体类（美洛昔康）多模式镇痛，异氟烷呼吸麻醉，术中利多拉因线性阻滞。为患犬提供良好镇痛。

2）：手术步骤

①切开皮肤：

从脐孔处沿着腹壁正中线向后切开皮肤，分离皮下组织，暴露出腹白线，用镊子提起腹白线并用刀片刺穿腹白线，然后用剪刀扩大切口。

②暴露子宫角：

用食指和中指探摸子宫角，先将左侧子宫角暴露于腹腔外。

③结扎两侧子宫卵巢及两侧子宫动静脉：

先顺着左侧子宫角拉出左侧卵巢，该犬十分肥胖，子宫卵巢组织上脂肪组织十分丰富，分离困难，分离过程中大出血，出血部位多处，结扎困难，之后充分结扎血管后，助理提拉卵巢悬韧带和血管，主刀使用0号号可吸收线双重结扎左侧卵巢悬韧带和血管，右侧卵巢子宫用同样方法结扎切断。

④结扎子宫体：

用三钳法在子宫颈上方和分岔处的下方结扎子宫体，用0号可吸收线环绕和贯穿-环绕结扎子宫体和子宫动静脉。在结扎前于最上方两把钳之间横断子宫体。将卵巢和子宫完整取出。

⑤缝合腹壁和皮肤：

使用0号可吸收线采用常规方法连续缝合肌肉组织和皮下组织，使用2-0可吸收线结节缝合皮肤。

3）：术后护理

未发生严重败血症时积极手术治疗后控制炎症常预后良好，术后每天需要复查炎症，血常规及血涂片情况去评估体况。限制运动，伤口每天护理，加强营养，疼痛管理，头套带好。10 d后拆线。

09 【医嘱】

由于费用问题，临床观察三日，患犬恢复良好食欲和精神状态，客户选择带回护理。医嘱通知限制运动，伤口消毒，加强营养，术后7-10天拆线。

10 【预后】

回家第三天，客户通知，该犬伤口处流出鲜血，遂立马建议带回面诊。

发现该犬轻微运动，即可渗出鲜血，内含组织液。建议住院观察，绷带加压。住院两日后，助理突然发现伤口处脱出一团脂肪组织，遂怀疑发生腹部疝，下午进行二次手术，打开皮肤，发现缝合线断裂，于是进行腹部清创，修剪新鲜创口，结节缝合腹部，清除坏死组织，连续缝合皮下组织，结节缝合皮肤。术后建议住院直至拆线，绷带加压伤口，限制运动，抗生素抗感染。之后该犬在住院14日后拆线完全，康复出院。

11 【总结】

子宫蓄脓若发现较晚，则病情加重，出现食欲不佳、脱水、烦渴等现象，严重者甚至发生败血症，肾衰，凝血功能异常等预后不良指征。子宫蓄脓的类型又分闭锁型和开放型，闭锁型病例腹围增大,触诊腹部可感知胀满的子宫角。开放型病例阴道流出大量灰黄或红褐色脓液,具腥臭味。本病例中患犬由于肥胖，负压大，回家后运动等因素导致缝合线断裂，造成腹壁疝，于是需要进行二次手术。

1）：标准诊断流程

观察（精神、意识、姿态）→问诊（病史、表现、饮食饮水以及二便情况）→理学检查（体温、体况、呼吸、心率、黏膜颜色及再充盈时间）→沟通（问题列表、检查项目、检查必要性、检查费用，后续可能方案）→检查结果的解读（血常规、CRP、生化、X光、超声）→解决方案的选择（子宫蓄脓病例多首选子宫卵巢全摘除）→手术费用及后续费用的预估→基础治疗前提下可能涉及的其他治疗（如输血、血浆、蛋白等）→手术风险沟通。

2）：影像学检查不可或缺

X光或可见不同程度子宫的增粗，超声可知晓患犬子宫的大小和子宫壁的厚度,或可见子宫内有较多量的液体。但要注意与子宫液体积蓄或早期妊娠鉴别,观察子宫内有无滞留的死胎。

3）：子宫蓄脓病例的治疗方案

手术是大大优于保守的治疗方案，保守的方案常存在治疗效果不佳、易复发的风险，术前评估必须要全面且细致，有些发现较迟，病犬体质较弱的情况下，建议先进行保守治疗，恢复体况后再及时进行手术治疗。后应当积极增加灌注、抗炎抗感染、止痛止吐等，伤口应保持干净干燥，避免污染伤口，不宜剧烈运动避免伤口蹦裂，定期复查各项血液指标以判断该动物的体况。

4）：其他治疗方法

药物治疗：抗生素2-3周+前列腺素F2α，注意只适用于开放性的子宫蓄脓，起到促进子宫内容物的排出及子宫的复旧，控制或防止发生感染,增强机体抵抗力。

5）：绝育重要性

若宠物主人没有让爱宠生育的打算，一般建议宠物主人尽早对自己的爱宠实施绝育手术，从而杜绝此类问题的发生。