153-2012-0258
来源：VETLAND威狼兽医教育
皮肤外科
重建手术的基础手术原则列在框1中。手术刀片做的切口比使用剪刀、电外科或者激光所做的切口引起的组织创伤小。CO2 激光是最适合用于皮肤切开的激光；由于血管被封闭，它所做的伤口出血极少。皮肤边缘应使用皮肤钩或细齿摄进行无创操作，在分离和切除时必须保留深层或者皮下丛，以确保皮肤存活。在皮下脂肪层进行分离以防止横断皮下丛是非常重要的。为了防止横断供应皮下丛的直接皮动脉，应在皮肌（即膜肌、包皮肌、乳上肌、颈阔肌、颈括约肌）下或者在四肢末端的真皮层深部进行分离。
框1：重建手术基本手术原则 在手术小组、手术室和器械准备时及手术过程中都要执行严格的消毒技术 温和对待组织 保护血管 清除坏死组织 保持止血 在没有张力的情况下将组织解剖对位 消除无效腔 使用合适的缝合材料和植入物
术后感染的风险可以通过预防性使用抗生素来降低，但是也会因许多因素而增加（框2)。
框2 麻醉医生协会术前评估分数增加，约为3 麻醉时间增加（每小时增加约30%) 手术时间增加（每70~ 90 min 加倍） 手术室人员数量增加（升高1.3倍／人） 伤口部位的污染分级 没有使用术前或术中预防性抗生素（可能高于6~7倍） 术后重症监护时间增加（每额外增加1d增加1.16倍） 伤口引流（异物减少了感染所需的微生物数量至104） 患病动物体重增加
缝线 缝线在伤口中是一种异物。包埋缝线极大地减少了导致感染所需的细菌临界值，因为缝线可以引起直接刺激、藏匿细菌，并在组织中产生局部缺血。应该尽可能使用最小和最少的缝线闭合伤口。对合性缝合应该使组织边缘达到解剖对位。应使用3-0或4-0可吸收（如聚葡糖酸酯、聚恶烷二酮、聚卡普隆25、糖酸聚合物631或者胫基乳酸聚合物910) 带线圆针闭合皮下和表内组织。带反式三棱针的3-0或4-0单股不可吸收缝线（如尼龙、聚丙烯或者聚丁烯酯）是大部分皮肤缝合的首选。皮肤缝线距离伤口边缘至少0.5cm。使用间断缝合闭合的伤口水肿较轻，微循环较好，初始抗张强度较高，而连续缝合闭合伤口时更快，所用缝线较少，切口线闭合后的封闭性较好。缝线的张力应使伤口边缘正好对合，因为松弛对合的伤口在最初的21d会更加牢固。 订皮器
订皮器用于对合皮肤边缘，比缝线缝合节省时间；然而它较难正确地对齐皮肤边缘，并且缝合钉没有缝线牢固。另外，与使用不锈钢缝合钉相比，使用缝线闭合皮肤可以减轻感染和炎症。用摄子对齐并对合皮肤边缘后，使订皮器垂直于切口；然后在适度按压后按下触发器（图1)。缝合钉间距大约5mm。
图1：正确使用皮肤缝合钉
可吸收性缝合钉由聚乙醇 -羟基乳酸聚合物组成，已被用于皮内缝合，并有意要通过其他方法代替皮肤缝合。这些缝合钉可以通过水解作用分解，在14d内丢失60％的固定强度，组织半衰期为10周。用摄子对齐皮肤边缘后使用皮内缝合钉，然后皮内组织中激发缝合器；缝合钉间距大约1cm。皮内缝合钉与皮内羟基乳酸聚合物910缝线或皮肤缝合钉相比，形成的炎性刺激较小；因此对于伤口愈合产生的不良影响较小。 组织黏合剂 氰基丙烯酸盐组织黏合剂作为一种选择性操作可以用于促进皮肤闭合或固定引流。常用于甲切除术、断尾术以及用以控制种群数量的卵巢子宫摘除术后来保持皮肤对合。黏合剂可以迅速进行美容性闭合，使用正确时形成感染或者瘢痕的风险较低。初期伤口强度低于缝合伤口(5-0尼龙)，但是在5~7d时使用黏合剂的强度与之相等或更高。有时皮肤缝合与黏合剂一起使用以减少使用的缝线数量。在不可吸收性组织黏合剂中，由于毒性较小，N-丁基氰基丙烯酸盐或者异丁基-2-基丙烯酸盐要优于丙基氰基丙烯酸盐或者甲基氰基丙烯酸盐黏合剂。这种黏合剂不能用于伤口或者切口内，而应该涂在对合后的表面以防止异物反应。可使用可吸收性灭菌甲氧基丙基氰基丙烯酸盐组织黏合剂。它可以用于表面和内部，在试验中已经用于肺、肝脏、脾脏、肾脏和角膜。它具有止血作用，可增进愈合，无反应性，并在60-90d内经水解吸收。 当血管被吻合后，纤维蛋白组织胶可以减少出血，提供针对微泄漏的屏障，降低肠吻合术后缝线的张力，并且具有黏合作用，改善缝合后的皮肤边缘的抗张强度。含双组分的纤维蛋白胶主要是由牛或人的凝血酶和浓缩纤维蛋白原组成，复制凝血级联反应中的最后阶段。 引流
无效腔可以使血液和血清渗出并积聚在温暖湿润的环境下，是细菌增殖的理想场所。当有足够的组织可用时，可以通过分层闭合伤口、缝线填塞、压迫绷带或者引流来消除无效腔。对于动物的损伤，使伤口开放可以提供理想的引流。植入性引流可以从伤口中排出潜在的有害液体(如血液、脓和血清)，有助于消除无效腔。治疗咬伤、撕裂伤、皮肤撕脱或分离、乳腺切除术、血清肿、脓肿和黏液囊肿时常需要进行引流。引流可帮助维持皮瓣或者移植物与受体床之间的接触。引流可以是被动的或者主动的。被动引流(如Penrose引流)依靠重力排出液体，而主动引流需要真空。Penrose引流最常用于引流皮下腔。主动引流增加了引流效果并减少了引流相关的感染。它们在引流深部伤口和皮肤移植后特别适用。主动引流的负压可以为间歇性或者持续性；持续抽吸减少了纤维蛋白或血凝块堵塞引流管的机会，并可促进组织对合。主动引流可以是开放的，伤口内存在排气孔，或者是密闭的。对于排泄性引流(如坑状引流)，悬浮微粒和细菌可从排气孔进入伤口中，存在逆行污染的风险。过滤性排气孔可以降低污染的风险。密闭的主动引流比Penrose引流更好(图2。
图2 使用密闭抽吸式引流排出胸壁和肩胛骨之间的脓肿
只有当暴露端和伤口都能被灭菌的压迫性敷料或绷带覆盖时，Penrose引流或者被动管状引流才应该被用于清洁伤口。浅表的被动引流应通过直视或者盲穿缝合固定在伤口背侧的皮肤上，它们应从距离原切口至少1cm的戳口中穿出，并放置在能够使其通过重力达到最大引流效果的位置（图3 )。
图3：正确放置被动引流时，将Penrose引流固定在伤口的背侧，出口位于重力最大的部位，不要从原切口穿出。用小型打包绷带覆盖在露在外面的被动引流上，以吸收伤口液体和减少逆行性感染
为了有效引流小腔，可以用蝶形导管和真空管或注射器简单制作一个密闭抽吸式引流。从塑料管上剪下注射器接头，在将引流放入伤口前在管上做窗孔(图4)。伤口闭合后，将针头插人真空管中(5~10mL)提供吸引。另一种选择是，移除针头，在管上做窗孔，将注射器接头连接在注射器上进行吸引。应经常排空收集系统以维持持续的负压。当失去负压或装满液体后应更换或者排空收集容器。大部分收集系统在液体量超过容积的一半时就会丧失压力。当真空建立后，最初的收集可能只是简单地从伤口内清除空气，在更换几个容器后就不会再出现液体引流。应测量并记录收集的液体量。
图4：蝶形导管和真空管用于小型腔的密闭式主动引流，如耳部 应该使用最小直径和最少数量的引流，以及最少数目的出口，以防止并发症。引流不应从原切口处穿出或者直接放置在原切口下。引流的任何部位都不能接触有毛发的皮肤。将引流固定在皮肤上，这样它们就不会过早地脱落或者收缩到伤口内。应使用绷带保护引流，并在“渗透”前进行更换。渗透是指绷带中的液体已经饱和，内表面和外表面均已潮湿。伊丽莎白脖圈或水桶可以防止动物自我破坏引流或绷带。动物应处于清洁、干燥的环境中并限制活动。组织碎片、纤维蛋白或黏性渗出液可引起引流失效。引流管是一种异物，在拆除前可引起渗出。当渗出液呈血清血性，并且液体量已经减少至最初的1/4或者更少时，应拆除引流。大部分的伤口引流可以在2~5d后拆除。放在移植物下的密闭抽吸式引流通常在48~72h后，引流量减少时拆除。拆除引流时要小心，防止破坏皮肤-伤口床交界面。拆除引流后使用绷带来吸收残余引流液体，并稳定伤口处。 注意：所有的引流都需要用绷带进行保护。 引流管的主要缺点是充当了逆向通道的角色将皮肤污染物带入伤口内。引流管还会损害组织对感染的抵抗力，并可能破坏移植物的黏附。乳胶制作的引流管比硅橡胶或者硅树脂制引流管刺激引起更严重的炎症反应。为了防止切口开裂和形成疝，引流管不能从原切口中穿出。 负压伤口治疗 负压伤口治疗(negative-pressure wound therapy NPWT)是伤口引流的另一种方式，它使用了开孔泡沫和低于大气压的压力。孔径在 400~600μm的医用级、开孔、聚氨酯乙醚泡沫敷料，搭配切割成特殊伤口结构的排泄管，放置在伤口缺损中。在放置泡沫前用网或网膜覆盖暴露的内脏，大血管使用相邻软组织覆盖。伤口处进行包扎，导管连接在收集容器上。容器连接于真空泵产生持续性或间断性负压(125mmHg)，作用大约5min后停2min，以此循环。连续吸引几乎无痛，常常在最初的48h使用。泡沫每48h更换一次(除了刚移植后)，以防止组织向内生长，绷带根据需要进行更换。液体从伤口内被吸出，形成湿润的环境并减轻局部组织肿胀。 NPWT的优点是使用这种真空系统后可以增加血流、增加肉芽组织形成速度、更快地减少微生物的数量，以及提高皮瓣成活率(框3)。另外，这种系统可以促进脱套组织的再黏附和慢性伤口、急性伤口、皮瓣和皮肤移植物的愈合。对15只大的四肢远端伤口使用VAC治疗均可以促进重建。并发症可能包括疼痛、伤口边缘皮炎、肉芽组织向内过度生长和丧失真空后引起的伤口干燥。在治疗开放性伤口时，与传统泡沫敷料相比，使用NPWT能够加快犬猫的伤口愈合。 框3：负压伤口治疗的益处 增加血流 减轻水肿 增加肉芽组织形成速度 更快地减少微生物数量 清除渗出 皮瓣存活率更高 止血带 止血带有助于控制四肢末端的出血，改善视野和减少手术时间。然而，止血带不能用于受创伤的四肢，或者血管损伤或循环受损的四肢。应使用压力低于300 mmHg的充气止血带，使用时间小于3h。在使用止血带之前应该将患肢抬高约5min或者使用弹性绷带排除肢端血液。局部化脓、深部静脉血栓或者肿瘤禁止清除血液。如果在止血带下放置2~3层骨科衬垫，则压力将更加均匀。止血带袖带应该在周长最大处使用，该处神经和血管可以受到保护，对抗直接压迫。虽然没有定论，但是推荐每充气1h应将止血带松开10min。对于短期止血带(作为替代性使用或者与充气止血带联合使用)，使用灭菌自粘弹性绷带(Vetrap)。从最近的趾部开始使用，张力不要过大，然后由趾部开始切开以暴露手术部位(图15-8)。使用止血带的并发症为局部缺血、缺氧或者局部组织酸中毒，神经失用症和肌肉损伤。 参考资料： 小动物外科手术学，第五版
