【鉴别诊断】喷嚏和鼻分泌物

打喷嚏是一种非自主的、保护性的反射，它将空气从鼻腔和口腔排出，以一种快速、爆发性的方式清洁上呼吸道。当化学或物理刺激刺激鼻腔的皮下受体时，就会触发该反射。鼻、鼻窦和鼻咽的疾病都可以导致喷嚏（表3），喷嚏也可能继发于下呼吸道或全身性疾病（表4）。

大多数鼻腔疾病患病动物会出现鼻腔分泌物或打喷嚏。鼻后部疾病的症状包括鼾声、反向喷嚏、过度吞咽、恶心、咳嗽、吞咽困难和声音变化。对于特定的疾病，临床症状通常不是特异性的，需要进行各种辅助检查以得到诊断。

1.鼾声

指的是打鼾样的呼吸声，指示鼻咽气道的阻塞，通常通过张口呼吸解决。可能由鼻腔分泌物、肿物和鼻咽肿大引起，短头品种由于软腭过长、鼻咽组织过多和气道狭窄，所以十分多见。 

2 .反向喷嚏

反向喷嚏是一种响亮的，有时很强烈的，吸气的鼾声，常常无预兆的发生。持续几秒钟到几分钟，可能会给动物主人造成呼吸窘迫的假象。鼻咽黏膜的刺激将触发咽部肌肉的痉挛,导致通往喉部的气道阻塞及分泌物或异物移位到口咽以吞咽这些物质。这是很常见的，通常是无害的。若反向喷嚏突然出现或逐渐加重，应怀疑鼻咽疾病如异物、鼻螨（肺炎螨类）、病毒感染、过敏性鼻炎或会厌闭锁软腭等。 

3 .鼻分泌物

鼻腔分泌物的位置和特征可能有助于制定一系列鉴别诊断，但要知道引起鼻分泌物的疾病很多会重叠。异物，口鼻瘘，曲霉病和肿瘤引起的分泌物通常是单侧的；而炎症，感染或过敏性疾病分泌物通常为双侧。可分为浆液性、黏液样、黏液脓性、脓性、血性（含血）、鼻出血（纯出血）或食物性。有时在鼻咽疾病中没有出现鼻分泌物，因为分泌物很容易被动物吞咽。 

浆液性分泌物是水样清澈的，可能是正常的表现。如果过量，可能是猫的非感染性炎性疾病或病毒性上呼吸道感染的标志。 

黏液脓性分泌物较黏稠且不透明，通常有白色、黄色或绿色。任何引起炎症和继发性细菌感染的鼻部疾病都可能伴随着这种类型的分泌物，因此是非特异性的。

血性分泌物由受损的鼻黏膜产生，并可能由于持续的喷嚏一直存在。显著的鼻甲破坏或鼻血管结构的侵蚀可能是颅面损伤、真菌感染或肿瘤导致的，可造成血性分泌物或鼻出血。也可能由系统性疾病造成如高血压或凝血异常（血小板减少症、血小板病、血管炎或凝血病）。

鼻腔内出现食物提示先天性畸形，如腭裂、幼年动物的吞咽困难或老年动物的口鼻瘘。

幼年动物的鼻分泌物常常和先天性或感染性病因相关。相反，肿瘤和牙齿疾病在老年动物中更为常见。群居的动物（展览、收容所、犬舍、新家）或暴露于区域性户外环境（真菌感染）的动物更易患传染病。 

短头犬通常有上呼吸道结构性疾病，而鼻肿瘤不常见，而扁脸猫更易患真菌性鼻炎，长头犬鼻部疾病发病率更高，可能与鼻腔表面积大相关，更易接触刺激物和过敏原，真菌性鼻炎和鼻肿瘤的发生率也更高。 

在猫，非特异性炎性鼻窦炎很可能是上呼吸道病毒感染的后遗症。它们改变了正常的鼻解剖和防御机制，导致继发性细菌感染和异常免疫应答。鼻腔肿瘤通常发生于老年猫，表现为呼吸困难、出血或单侧鼻分泌物。

1.病史

彻底的病史调查可能有助于确定优先的检查和治疗。应询问动物主人是否曾带动物去展览/犬舍、创伤、旅行、户外活动（接触狐尾草/草芒、真菌微生物）以及最近是否麻醉过（鼻咽胃反流、拔牙）。

另一个辅助诊断是临床症状（超急性，急性，慢性）。最近在户外活动的犬阵发性喷嚏可能提示植物来源的鼻腔异物，特别是当犬有抓挠面部行为时。相反，猫的急性喷嚏通常是由病毒引起的。由于猫鼻孔较小，所以不太可能吸入异物。鼻咽异物可继发于草或毛发被呕吐或返流至鼻咽部。当动物出现鼻腔后部疾病时，主人有时会发现反向喷嚏，吞咽动作增多或呕吐（鼻后滴流），咳嗽，或呼吸声增大（鼾声）。

 2 .体格检查

鼻腔疾病的鉴别诊断可以通过彻底的体格检查来证实，尽管有时即使是显著的疾病也不会发现体格检查的异常。检查鼻腔分泌物、鼻腔溃疡/结痂、鼻腔脱色（鼻曲霉病）、鼻和/或面部不对称（鼻肿瘤、隐球菌病）和鼻背侧疼痛（鼻曲霉病/肿瘤性病变）。分别在每只鼻孔前放置一个玻片、几根毛发或一缕棉花，并注意其运动，以评估鼻腔的通畅。在安静的地方，听诊动物的鼻腔，同时关闭动物口腔。

作为完整体格检查的一部分，进行全面的口腔检查，通常需要在麻醉状态下进行。可观察到黏膜溃疡（猫杯状病毒）、齿折、口鼻瘘、腭裂、软腭无力或向腹侧移位（鼻咽占位性病变）。口臭可能提示牙科疾病，口鼻瘘或异物。 

眼球突出，第三眼睑脱出，面骨畸形，或眼球无法回缩应怀疑球后肿物。泪溢可能是鼻泪管阻塞的表现。眼底检查可提示脉络膜视网膜炎（肿瘤或感染性疾病）或视网膜血管扭曲、视网膜出血或视网膜脱落（全身性高血压）。 

延伸到筛板之外的鼻部疾病（肿瘤/曲霉病）可能影响中枢神经系统，因此应进行神经检查。

原发性胸部疾病可引起分泌物咳嗽进入鼻咽继发鼻腔分泌物。鼻部结痂但没有打喷嚏或鼻腔分泌物提示角膜结膜炎（KCS）或原发性皮肤病，如盘状红斑狼疮。 

鼻衄是血小板减少症最常见的临床表现。若发现瘀点、瘀斑或黑粪，首要考虑的是凝血疾病。 

3 .诊断计划

使用从临床症状、特征、病史和体格检查中获得的信息，可以制定适当的系统性诊断计划（图6）。尽管经过全面检查，仍有36.3%的犬鼻部疾病病例未确诊，23.7%的犬和64%的猫被诊断为非特异性鼻炎。可能导致这个现象的原因是早期肿瘤或异物，重复检查也许能获得诊断结果。慢性鼻窦炎动物若临床症状恶化也应进行检查，以确认是否发生其他的疾病。

在大多数鼻部疾病病例中，全血细胞计数和生化检查无诊断帮助，尽管如此，必须进行二者的检查以排除表现鼻腔症状的系统性疾病，并且在进行需要全麻的检查前进行。隐球菌血清学检查应在猫上进行。曲霉菌血清琼脂凝胶免疫扩散试验可支持真菌性鼻炎的诊断，因其被证明是高度特异性的（98%），但不敏感（即，阴性结果不能排除）。真菌培养作为诊断真菌性鼻炎的唯一手段是不推荐的，因为临床上可能存在暂时性非致病性真菌。使用免疫扩散，酶联免疫吸附试验，或聚合酶链反应检测呼吸道病毒（猫杯状病毒，猫疱疹病毒-1）在大多数情况下是无效的，因为这些病毒在健康猫的流行率也很高。出现鼻衄的病例，应评估血小板计数、凝血时间（凝血酶原时间、部分活化凝血活酶时间）或维生素K依赖性蛋白质的水平和血压，并且如果需要，可检查颊黏膜出血时间（BMBT）。

鼻腔分泌物细胞学的检查常显示非特异性炎症。有时，可检出真菌（隐球菌属）、寄生虫卵（勃氏真鞘线虫）或肿瘤细胞。可以使用拭子、牙刷、冲洗或组织碎片蘸片获得的样品。面部或鼻腔肿胀，淋巴结肿大，应通过细针抽吸或活检（细针抽吸、Tru-Cut或打孔活检）进行取样。

鼻腔分泌物或鼻腔（深部拭子或活检）的细菌培养通常被认为没有什么价值，因为培养结果通常是正常共生菌群的混合生长。虽然原发性细菌性鼻炎是罕见的，但多杀性巴氏杆菌（犬）、支气管败血性波氏杆菌（犬猫）、支原体属（猫）的感染除外。 

除这些初步检查之外的进一步评估需要全身麻醉，并且应从口腔检查开始。如果怀疑牙科疾病，应拍摄牙科X线片，在进行牙科探测或内镜检查前进行影像学检查，以避免引起鼻内出血，影响可视化。需要强调的是无论选择何种诊断方法，即使在怀疑单侧疾病时，也应双侧检查和取样。

4 .头部X线片

虽然头部X线不是检查鼻部疾病最理想的成像方式，但常规放射学检查可以显示疾病的严重程度和特点，并有助于直接活检采样。优点是它广泛可用而且相对便宜，缺点包括需要全身麻醉来进行适当的摆位，并且无法检测到鼻腔内的细微变化。结构重叠和分泌物的蓄积可能掩盖异常，可以通过获得口内背腹和/或张口的腹背位视图来减少这种影响，后者可用于评估筛板。斜位和头尾位分别可用于评估齿弓和额窦。

犬猫的鼻炎，无论病因如何，都会因为严重程度和病程长短表现出不同的影像学特征。鼻甲的破坏可能是鼻炎（真菌/其他）和肿瘤的特征。这一发现与软组织肿胀，骨侵袭和同侧鼻窦不透明度增加同时出现时，更加提示鼻腔肿瘤。在猫，新型隐球菌通常不会造成骨质破坏。还可发现不透射线的异物。透射线异物可由继发性炎症和分泌物引起的软组织密度影像来定位。

5 .计算机断层扫描（CT)

与头部X线片相比，CT更加快速，并且提供了非常优质、细节化的图像而且没有叠加。它还可对内镜不可触及的区域进行可视化检查，指导活检采样，并有助于制定真菌性鼻炎（筛骨板完整性）或肿瘤（放疗）的治疗计划。缺点包括部分医院无设备和需要全身麻醉，虽然这个过程已经变得越来越容易，并且通过新的方式镇静也是可行的。虽然成本较高是其中一个因素，但CT获得的优质图像使得诊断更加快速且对诊断有很大价值。

虽然CT在犬的肿瘤和非肿瘤性疾病之间提供了相当准确的鉴别，但仍应通过活检证实。肿瘤通常出现软组织密度增加和广泛的鼻甲破坏，而正常或中度的破坏，伴有或没有出现软组织密度，是更典型的炎性鼻炎的表现。真菌性鼻炎可见广泛的鼻甲破坏和鼻腔的透射线性增加。在猫，鼻肿瘤和真菌性鼻炎表现相似。增强造影可区分液体和具有血管的软组织，但不能判断病变类型。 

6 .磁共振成像（MRI） 

虽然研究表明MRI具有诊断肿瘤与炎性鼻部疾病的能力，但目前不是犬鼻肿瘤或曲霉病的首选成像方式，研究未能证明MRI优于CT。炎性疾病与缺乏团块效应具有显著的相关性，而出现肿块效应以及犁骨溶解、筛板侵蚀、副鼻骨破坏、肿块侵袭蝶窦或鼻咽与肿瘤显著相关。MRI与CT相比缺点包括，由于获得图像所需的时间长麻醉时间延长，费用高，可用性差。在未确诊的慢性鼻腔疾病中，MRI可能是有价值的。 

7 .鼻镜检查/鼻咽镜检查

鼻腔、鼻咽，以及在某些情况下的额窦，用内窥镜设备可以直接看到。该检查需要专业知识和较为昂贵的设备。尺寸小的硬镜或软的内窥镜可清晰的显示鼻腔结构。鼻咽和额窦的检查需要一个柔软的内窥镜，鼻窦的检查可能需要环钻术。硬镜检查具有更好的光学性，更易于操纵，而软镜对组织的机械损伤较少。鼻咽镜检查应首先进行，因为鼻腔镜造成的出血可能在鼻咽内积聚并遮挡视线。

内镜检查可以是诊断性的（可见的真菌斑，异物，鼻息肉，肿物，鼻螨，鼻咽狭窄），以及治疗性的（去除异物，去除真菌斑，冲洗/抽吸过量的分泌物）。可以在直视下进行活检。对于犬持续存在的鼻腔疾病，内窥镜检查优于鼻腔X线检查。对34例鼻后孔活检标本的检查中确诊了 26例鼻腔肿瘤。 

8 .活组织检查

所有慢性鼻腔疾病的犬猫都应进行鼻腔活检，即使病因看似为单侧的，病因明显（异物），或没有明显的病变。鼻镜引导下活检是首选，因为可视化采样确保采集到特定病变区域。盲视活检技术也可以使用，为了避免穿透筛骨，兽医应测量从鼻尖到眼睑内眦的距离，并确保活检器械深入超过这个距离。CT可以确定活检器械必须到达受影响区域的长度。活检也可通过创伤性鼻腔冲洗或经鼻切开获得。

活检标本压片的细胞学可提供快速的初步诊断。如果检测到隐球菌属，应进行血清学检查，以区别无症状携带者和感染（阳性结果）。并帮助检测治疗。预期的并发症包括出血（可能危及生命）和血液误吸。