153-2012-0258
来源：UCVO大会
使用角结膜瓣移植术(CCT)在猫坏死性角膜炎的病例报告 Feline Corneal Sequestrum Jason Ong Zinc Jian / 王政权 摘要：一只4岁的混种美国短毛，3.3公斤来到了澳栢兽医诊所就诊，体现了左眼眯眼。体检时，左眼可见单侧眼睑痉挛、溢泪、结膜水肿、眼周瘙痒、角膜水肿、粘液脓性分泌物和角膜显示褐色病变。泪液分泌试验(STT)值为OD8mm/min和OS15mm/min。测量眼内压(IOP)(托诺维特,赫尔辛基,芬兰)OD17mmHg和OS18mmHg。棕色病变周围的左眼荧光素染色呈微弱阳性。角膜拭子细胞学检查呈轻度中性粒细胞斑点。双眼局部使用布比卡因滴眼液(布比卡因0.4%)检查是否存在异物及双睫。口服药物和滴眼剂，如左旋滴眼液+血清(4:1)TID-QID、透明质酸(SODAGO)BID、lubrithal眼凝胶BID、泛昔洛韦90mg/kgBID、强力霉素5mg/kgBID和美康PO SID1.5个月但没有任何改善。选择进行板层角膜移植术、CCT和临时眼睑角膜移植术来去除缺损角膜。2周后患者出院，1个月后恢复良好，角膜透明度II级。1年后，患者再次复查，角膜清晰度为0级。此后，患猫生活质量良好。 一 病史 该患猫分别出现单侧眼睑痉挛、溢泪、结膜水肿、眼周瘙痒、角膜水肿、粘液脓性眼分泌物和左眼棕色角膜病变(图1)。饲主诉说患猫有眯眼、过度抓伤眼部、流泪过多、左眼眼睑发红和发炎的情况持续了数周。双侧眼睛存在威胁反应、棉球试验、迷宫试验、瞳孔对光反射(PLR)、眩光反射、眼睑反射、角膜反射等眼科检查。检查时左侧的眼角膜敏感。泪液分泌试验 (STT) 值为OD8mm/min和OS15mm/min。测量眼内压 (IOP)(Tonovet,Helsinki,Finland)OD17mmHg 和OS18mmHg。棕色病变周围的左眼荧光素染色呈微弱阳性(图2)。角膜拭子细胞学检查呈轻度中性粒细胞斑点。双眼局部使用布比卡因滴眼液(布比卡因0.4%)检查是否存在异物及双睫。由于财务限制，未进行细菌培养和猫呼吸道病毒的聚合酶链反应(PCR)。 图1(a) 一只4岁混种美短受影响左侧眼睛的正面图像 图1(b) 一只4岁混种美短受影响左侧眼睛的侧面图像 图2(a) 荧光素钠测试图像 图2(b) 荧光素钠测试图像 二 诊断与怀疑方向 临床鉴别诊断为角膜溃疡、角膜炎和猫坏死性角膜炎。然而，该患猫由于其特殊特征，如角膜中央存在圆形浅茶色病变和角膜基质凝固性坏死区域，被诊断为猫角膜死骨[2]。这些死骨区域可能涉及所有角膜层并可能导致穿孔[1]。尽管荧光素钠可能不会被坏死的基质保留，并且它们可以延伸到不同的基质深度，但上面的上皮经常溃疡。角膜周围可能有不同程度的血管化，病变周围可能有炎症浸润[6]。 确切的发病机制尚未得到证实，角膜死骨很可能是对慢性角膜刺激的非特异性反应。诱发因素包括短头畸形、睫毛倒插或眼睑内翻造成的角膜创伤、或泪膜定量或定性异常、兔眼症和眼睑功能异常导致的角膜干燥。大多数猫坏死性角膜炎经常发生在短头品种猫身上，例如波斯猫[1，9,11]。在一些猫坏死性角膜炎发现了诸如猫疱疹病毒1(FHV-1)和弓形虫 DNA 等传染源[12]。一项研究表明，55.1% 患有坏死性角膜炎的猫被诊断为FHV-1阳性[9]。在一项回顾性研究中，波斯猫品种是角膜死骨影响最大的品种(71.5%)，其次是异国短毛猫(12.2%)、家养短毛猫(12.2%)和其他品种(4.1%)[8]。 CCT已被证明是治疗猫坏死性角膜炎有效的手术方案，具有良好的长期术后效果 [1,3]。CCT维持受影响区域的持续血液供应，并且不需要供体材料。它们提供了角膜基质组织的直接来源来填充缺损，并且该技术可用于全层病变。与结膜蒂移植物(CPG)相比，CCT的优点包括卓越的轴向透明度，因此可以更好地保留视力。据报道，准备CPG的并发症包括死骨复发、角膜脓肿和持续存在角膜血管至结膜疤痕。 Featherstone et al.报道，单独使用角膜切除术(25%)或联合CPG或SIS移植物(17%)治疗死骨的复发率没有显着差异，复发定义为需要进行第二次手术。Graham等人报告称，采用角膜切除术和CCT治疗时，总体复发率为8.3%。Andrew et al.2001报道称，17个死骨接受了角膜切除术和CCT治疗，在30天到7年的随访期间没有显示任何复发迹象。 三 治疗 口服药物和滴眼剂，如左旋滴眼液+血清(4:1)TID-QID、透明质酸(SODAGO)BID、lubrithal眼凝胶BID、泛昔洛韦90mg/kgBID、多西环素5mg/kgBID和美康PO SID持续1.5个月(表1)。治疗无法缓解症状，因此主人选择了手术作处理。 表1 患猫使用的药物和滴眼剂 药物和点眼 名称 lubrithal眼凝胶 泛昔洛韦 多西环素 透明质酸点眼 可樂必妥眼藥水 准备手术器械和耗材，如BioSIS ECM眼盘、Colibri镊子、缝合线PGA10-0、高尔夫刀、基本眼科器械、眼睑牵开器和Meni-one角膜绷带（表2）。 表2 手术所用的仪器和材料 器械和耗材 名称 Meni-One角膜绷带 基本眼科器械 BioSIS ECM 眼盘 缝合线 PGA 10-0 眼睑牵开器 手术使用了美托咪定(2-10ug/kg)和布托啡诺(0.1-0.3mg/kg)。对患猫进行插管并使用异氟烷和氧气供应进行维持。术前使用托吡卡胺滴眼液以达到散瞳的目的。使用托吡卡胺滴眼液的目的是改善逆照照明，从而更容易观察坏死角膜区域的完全切除。 患猫取仰卧位，用5%聚维酮碘溶液和无菌0.9%氯化钠溶液准备眼周皮肤、眼表和结膜囊。放置内侧和外侧留缝线(尼龙6-0)和线眼窥镜以稳定眼球(图3)。 图3(a) 手术准备 图3(a) 手术准备及使用眼科显微镜 根据基质坏死的深度进行浅层或深层角膜切除术。使用高尔夫球刀在缺损区域周围制作方形手术形状。死骨估计占角膜基质深度的50%。接下来，制备背侧滑动角结膜移植物，其具有从病变处延伸至角膜缘并进入球结膜的发散的半厚度切口。用高尔夫球刀和角膜解剖器破坏移植物的角膜部分。其宽度比角膜切除部位宽约3毫米。一旦移植物完全准备好，转位能够覆盖缺损，然后慢慢地逐层去除角膜缺损，直到角膜达到所需的透明度。 图4(a) 板层角膜切除术 图4(b) CCT向缺损区域的背侧滑动 接下来，将移植物推进到缺损处，使其前缘相对，并用10-0PGA以简单的间断缝合到位。然而，两个移植物的侧边缘也用10-0PGA以简单的间断缝合到位（图5）。 图5(a) CCT缝合过程 图5(b) CCT缝合过程结束 在左眼使用Meni-One保护绷带。当基质层角膜切除率低于50%时，建议应用保护性绷带或临时睑板缝合术如第三眼睑膜瓣术（NMF）来覆盖手术区域[7]。角膜切除术涉及超过50% 的基质层，建议使用构造支撑。在感染情况下，不建议使用NMF技术，因为它会促进细菌生长，并阻止滴眼液到达治疗区域。在这种情况下，在应用保护性角膜绷带后，进行了半眼睑睑板缝合术（图6）。 角膜移植术（CCT）是手术治疗的最佳选择，因为它可以在术后3至4周内实现清晰的视力轴[10]。并提供物理支持[5]。据报道死锁复发率较低 (5%)；然而，排斥反应仍然是与角膜移植相关的主要并发症之一[5]。 图6(a) Meni-One保护性角膜绷带的应用 图6(b) 临时眼睑缝合术 使用双层伊丽莎白项圈以避免刮伤手术部位。患猫住院10天后出院。 四 跟进 出院两周后，患猫被带到诊所拆除眼睑缝合术的缝合线。术后3周后拆除角膜保护绷带。 术后1个月患者再次复诊检查手术区域。角膜混浊程度轻微，约为II级（图7(a)），绒毡层反射和PLR等检查均为阳性。使用检眼镜检查眼底，由于角膜清晰度较差，所以有些不清楚（图7(b)）。 图7(a) 受影响区域的角膜透明度分类 手术一年后，患猫再次复查。角膜混浊评价不存在，角膜透明度为0级。采用检眼镜评价眼底，能清晰观察眼底的细节特征。 图7(b) 术后1个月左眼的外观 图8 1年后左眼的物理外观 五 总结 总之，CCT是猫坏死性角膜炎的最佳手术选择，其中保留角膜透明度和视力是治疗结果的目标。 参考文献 [1]Andrew, S.E.,Tou, S.&Brooks, D.E.(2001) Corneoconjunctival transposition for the treatment of feline corneal sequestra: a retrospective study of 17 cases (1990-1998). 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