【外科指南】犬猫子宫积脓：如何准确诊断与鉴别？

子宫积脓(pyometra)是指脓性物质积聚在子宫里。子宫积脓有时被称为(子宫内膜囊性增生-子宫积脓综合征(cystic endometrial hyperplasia-pyometra complex)。子宫扩张，内含无菌液体被称为子宫积水(hydrometra)(水样分泌物)、子宫积液(mucometra(黏液性分泌物)或子宫积血(hematometra)(血样分泌物)。残端积脓(stumppyometra)是指脓性物质积聚在绝育后的子宫残端里。

伴有子宫内膜囊性增生（CEH）的子宫积脓是一种潜在的致命疾病。CEH及子宫积脓均在间情期发生。有时诊断会被耽误且没认识到这点，直到进入间情期。对犬来说，正常未妊娠母犬的发情间期约70d。子宫受孕酮影响，它由卵巢黄体产生。孕酮刺激子宫内膜腺体生长并产生分娩活性，降低子宫肌层活性。当卵巢产生的孕酮浓度升高或时间延长，或给予外源性孕酮则会产生CEH，它是发生在间情期(周期中的黄体阶段)的一种异常子宫反应。孕酮影响过度或夸大的孕酮反应会引起子宫腺组织变为囊状、水肿、增厚及淋巴细胞、浆细胞浸润。发生CEH时，液体积聚在子宫内膜腺体和子宫腔内。因孕酮抑制子宫肌层收缩，子宫的排出受到阻碍。这种异常子宫环境使细菌能够增殖并引起子宫积脓。在间情期给予雌激素会增加发生子宫积脓的风险。未绝育母犬在10岁前发展为子宫积脓的风险接近25%。

雌激素会增加子宫孕酮受体的数量，这就能解释为什么给予雌激素预防妊娠后增加了子宫积脓的发生率。子宫肿瘤有时会阻挡子宫分泌物流出，并可能导致子宫积脓。猫子宫积脓比犬子宫积脓罕见，因为黄体发育需要交配或人工诱导排卵;但是，使用孕酮治疗猫皮肤疾病会增加子宫积脓的发生率。

感染导致了与子宫积脓相伴的发病和死亡。在孕酮致敏子宫中，白细胞对细菌的反应被抑制。大肠埃希菌被确认是犬猫子宫积脓中最常见的病原菌，但混合感染也很常见。大肠埃希菌与子宫内膜和子宫肌层具有密切关系。细菌侵入被认为是机会性事件，因为分离出的最常见病原菌同样也是正常阴道菌群(框1)。细菌毒力与血清型、是否存在荚膜抗原及细胞毒素坏死因子相关。根据细菌生化指纹识别，粪便菌群逆行进入子宫是感染的主要途径。其他细菌来源包括泌尿道及暂时性菌血症。如果子宫颈开张或“打开”，可出现阴道分泌物。闭合的子宫颈会阻碍感染性液体排出，并引起更严重的疾病。动物会发生脱水和中毒。如果没有对子宫积脓进行治疗，可发展为败血症和内毒素血症。子宫被压迫或过度扩张会使感染的子宫内容物由输卵管泄露并引起腹膜炎。扩张的子宫也可能发生扭转。

患子宫积脓的动物可能会出现肾前性氮质血症、原发性肾小球疾病、肾小管浓缩能力下降、肾小管间质疾病、肾小球滤过率下降和(或)并发与子宫积脓无关的肾脏疾病。肾前性氨质血症是由于灌注不良、脱水及休克。继发于免疫复合物肾小球肾炎会引起原发性肾小球疾病。细菌抗原还会干扰肾小管浓缩能力。一旦清除了细菌抗原，这些变化消除，正常的肾功能恢复。由于细菌内毒素、因肾小球滤过率下降导致的滤过溶质过载及其他未知因素引起抗利尿激素在肾小管水平受到抑制，造成肾小管浓缩能力下降。正常的肾小管浓缩能力一般在绝育后2~8周恢复。肝内胆汁淤积及胆色素滞留败血症的毒性作用及内毒素血症和(或)灌注不良可继发肝细胞损伤。

慢性炎症抑制红细胞生成、红细胞进入子宫腔内而丢失、血液稀释或手术失血会引起贫血。非再生性贫血应在绝育后几周自发消除。并发的代谢失衡很少继发凝血缺陷。子宫积脓、休克、酸中毒和电解质失衡产生的毒性作用造成心律失常。

动物特征

未绝育的犬比猫更常见子宫积脓。某些品种被认为具有子宫积脓倾向性，它们包括：罗特威尔犬金毛猎犬、柯利犬、圣伯纳犬、松狮犬、迷你雪纳瑞、爱尔兰、兰伯格犬、万能、查理士王小猎犬、伯恩山犬和英国可卡犬；但是，其他研究并未发现品种倾向性。家养短毛猫和暹罗猫比其他品种更常见子宫积脓。子宫积脓一般发生于老年(0.75~14岁，平均7.9岁)未绝育母犬和母猫；但是，它也可以发生在给予外源性雌激素(犬)或孕酮(猫)的年轻动物。未生育母犬患子宫积脓的风险稍高于初产母犬及多次生育母犬，但是该发现在高风险品种中并不一致。

病史

子宫积脓通常发生于发情后数周[猫1~4周犬4~8周(平均5.7周)]，或发生于交配不当导致的感染或给外源性雌激素或孕酮后。动物可出现脓性或血性阴道分泌物。其他包括腹部扩张、发热部分至完全厌食、嗜睡、多尿、多饮、呕吐、腹泻和(或)体重减轻。患闭锁型子宫积脓的动物更常发生呕吐和腹泻，一般在入院时已经病得非常严重

如果子宫颈开张，可出现脓性带血阴道分泌物。腹部触诊可检查到子宫增大。通常会发生脱水。出现内毒素血症或败血症的动物可能休克、低体温和(或)濒死。发热不常见。

图1 子宫积脓患犬的腹侧位X线影像。注意腹部后腹侧增大的子宫，将内脏向头侧和背侧移位

图2 子宫积脓患犬后腹部旁矢状面超声图像。注意盘旋在一起的增大、充满液体的子宫(箭头)。子宫腔内的液体轻度产回声

腹部超声检查是首选的影像学方法，可以提供子宫组织和腔内液体更细节化的信息。此外，子宫血液流速可用于鉴别CEH和伴有CEH的子宫积脓。

非常重要的一点是排除怀孕。在排卵后41~43d以前无法用X线确诊子宫积脓。通过X线检查，在妊娠约45d后可确认胎儿钙化。超声检查可以辨别胎儿结构(表1)、评估胎儿活性、辨别子宫液体并确定子宫壁厚度及不规则。

表1 确认怀孕的方法

注：ELISA，酶联免疫吸附试验；LH，促黄体素。

可能出现代谢性临床病理学异常。最常见的血象结果为中性粒细胞左移、单核细胞增多和中毒性白细胞。闭锁型子宫积脓的白细胞数量通常超过30000/μL，并可高达100000~200000/μL。不过，白细胞数量正常经常可见于开放性子宫积脓。白细胞减少症表明具有严重感染和败血症或子宫扣押了中性粒细胞，且患子宫积脓的犬发生腹膜炎的可能性升高18倍。大多数子宫积脓杆状核所占百分比较高，有助于将其与积液的CEH相区别。可能出现轻度正红细胞、正色素性、非再生性贫血或非再生性、小红细胞性、低色素性贫血。凝血异常及弥散性血管内凝血可见于病情严重的患病动物。

常见的生化异常包括高白蛋白血症、高球蛋白血症和氮质血症。严重呕吐或腹泻会造成低钠血症和高钾血症，模类似肾上腺皮质机能减退。较不常见的异常情况包括高胆红素血症、丙氨酸转氨酶和碱性磷酸酶活性增加(继发于毒血症诱导的肝细胞损伤或脱水)。高血糖或低血糖可能与伴发的糖尿病或败血症相关。虽然C反应蛋白增高有助于区分子宫积脓与CEH，但该检测并不容易获得。然而，最近已经有了商品化的全自动检测犬C反应蛋白的方法。血液乳酸水平没有表现出与临床症状严重程度的相关性。尿液分析表现为等渗尿、蛋白尿和(或)细菌尿。为了防止刺破子宫和污染腹腔，如果怀疑子宫积脓，不要进行穿刺。开放性子宫积脓(及某些闭锁型子宫积脓)会产生败血性阴道分泌物(即许多有细菌的退行性中性粒细胞)。需氧菌和厌氧菌培养及药敏试验对于选择适当的抗生素来说必不可少。

图3 患子宫积脓动物增大、质脆的子宫。将其与图4中子宫积液的动物增大的子宫对比。这两种情况无法在X线检查中区分

图4 患子宫积液动物子宫的术中外观

由于其高杆状中性粒细胞百分比、升高的C反应蛋白、升高的碱性磷酸酶和相应的临床疾病，子宫积脓比子宫积液的可能性大。