中文翻译版兽医指南 | ISFM关于猫慢性肾病诊断与管理的共识指南（上）

版权：J Feline Med Surg. 2016 Mar;18(3):219-39.

原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26936494/

DOI:：10.1177/1098612X16631234.

PMID： 26936494

实际相关性：

慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）是老年猫最常被诊断的疾病之一。对于大部分猫，CKD是一种渐进性疾病，且同时伴有许多临床症状及临床病理学变化。本篇ISFM共识指南是由临床兽医和学者组成的一个独立小组制定的，旨在为这种复杂疾病的诊断和管理提供实用的建议。

临床挑战: 

尽管CKD是猫常见的一种临床问题，但疾病表现因个体而异。因此需要认真且重复评估CKD患猫，根据个体需求去优化治疗方案。除了解决CKD引起的问题和提高患猫的生活质量（quality of life，QoL）外，治疗也旨在减缓疾病的潜在进程及延长患猫的生命。虽然保证生活质量对我们的患病动物来说至关重要，但当需要多种治疗时，这也许是一个挑战。在某些情况下需要考虑治疗方案的优先顺序，从而给予该病例最有利的治疗。

证据基础：

在制定本指南时，专家组仔细评估了现有的已发表文献，并对不同干预措施的证据质量进行了分级，这有助于对猫CKD的治疗方案提供切实可行的建议。该兽医领域受益于一些优秀的已发表的临床研究，且进一步的研究结果无疑将会在未来完善指南中的建议。

内容

慢性肾病（CKD）是一种常见的猫科疾病。它的发病率在不同的群体间会有所不同，但是在英国进行的一项大型研究估计，猫肾病的患病率在初级诊所中约为4%（CKD是第7种最常见的诊断）。CKD在老年猫更常见，⩾30–40% 的大于10岁的猫可能会受此影响。英国的一项研究表明肾病是大于5 岁的猫最常见的死亡原因，占中位年龄为15岁的猫死亡原因的13%以上。

通常无法找到CKD的潜在病因。大多数猫在组织学上表现为慢性肾小管间质性肾炎和肾纤维化(见图1)——病灶被认为是各种潜在病因的终末阶段，这些潜在的病因可能包括毒素损伤、缺氧、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、上泌尿道梗阻和潜在的病毒感染，包括逆转录病毒和新近发现的麻疹病毒。其他确定的引起CKD的原因包括淀粉样病变、多囊肾、肾淋巴瘤、高钙血症性肾病和先天性疾病——其中一些有品种相关性。

除了年龄，猫没有明确的CKD发生的风险因素，但是体重减轻或体况差、多尿/多饮（PU/PD）、肌酐升高、脱水及潜在的尿比重（urine specific gravity，USG）降低可能提示存在CKD或预示CKD的发生。

本指南的目的是为兽医提供一个最新的、且对当前诊断和治疗方案批判性评估的概述，以指导CKD的临床管理。

CKD在人类中的定义是肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）的持续（⩾3 个月）降低（<60 ml/min/1.73 m2 ）或发现持续（⩾3 个月）肾损伤的证据（如，结构性伤害，蛋白尿）。虽然对于猫CKD没有明确的定义，但是类似的原则应该适用；特别是有持续的功能性或结构性肾损伤的证据（如，持续时间⩾3 个月）。

由于CKD在老年猫中更为常见，因此对这些病患应针对性地进行更详细和更频繁的体检。国际猫科护理/国际猫科医学协会、美国猫科医生协会和美国动物医院协会均建议，对7岁以上的猫，应该每6个月进行一次体检（包括体重、体况评分和血压的评估），同时每年至少进行一次有选择的诊断检查（包括血液学、血清生化和常规尿检）。

病史和临床检查的发现会提示CKD，如体重减轻、肾脏大小改变、不明原因的脱水、PU/PD、系统性高血压或不明原因的USG降低（<1.035–1.040），也证明需要进一步的检查。

目前还没有一种简单、准确的生物标记物来评估肾功能。因此，在临床实践中，用氮质血症（血清肌酐和/或尿素氮升高）和尿比重不当降低来诊断CKD。然而，这些数据的判读并不总是一目了然：

❖ 尽管通常同时检测，但是作为GFR的标记物，肌酐优于尿素氮，因为肌酐的浓度与GFR成反比，并且更少受非肾因素的影响：

❖ 肌酐是GFR的一个不精确的标记物；如果参考范围设置得足够低以检测早期疾病，它就缺乏特异性，但是如果参考范围设置得过高，它就缺乏敏感性。

❖ 肌酐浓度受肌肉组织和水合状态的影响。

❖ 不同的检测方法、仪器和实验室检测的肌酐浓度（和参考范围）均不相同。

❖ GFR与肌酐之间的指数关系意味着GFR的早期显著下降可能伴随着肌酐的小变化，而在疾病后期，肌酐的大变化可能只反映GFR的小变化。

考虑到这些局限性，在临床实践中，猫CKD的诊断通常基于：

❖ 血清肌酐浓度升高至 >140 μmol/l（>1.6 mg/dl）；

同时伴有

❖ 尿比重不当降低（<1.035）；及

❖ 有证据表明这些变化是持续性的（超过几个星期或几个月），或病史提示出现持续性的CKD相关临床症状。

然而，不是所有的CKD患猫会有这些表现：

❖ 慢性肾脏损伤可由诊断影像学上所提示的肾脏结构改变或持续性肾性蛋白尿所证明，可能不表现氮质血症或异常的USG。

❖ 少部分健康猫USG<1.035，但这可能与饮食相关，偶尔一些出现氮质血症的CKD患猫USG⩾1.035。

❖ 有些猫在出现明显的氮质血症之前，尿浓缩能力就降低了。

❖ 个体猫的血清肌酐浓度较之前测定的基础值持续且显著升高（>15%）可能提示肾功能降低。

出于这些原因，对血清肌酐或对称性二甲基精氨酸（symmetric dimethylarginine，SDMA-见下文）和USG的连续评估（例如，每年或两年）可能有助于了解老年猫随着时间（>7岁）的身体变化，同时这可能有助于对CKD做出早期或更准确的诊断。此外，如果对诊断有疑问，可能需要进行其他检查（见下文）。

如怀疑CKD时，理想情况下，常规最小数据库应包括:

❖ 完整的病史及体格检查；

❖ 尿常规[应包括USG、“试纸”分析、尿沉渣分析、尿蛋白/肌酐比（UPCR），如有提示需进行尿液培养）]；

❖ 常规血清生化，至少包括蛋白质、尿素氮、肌酐、电解质（Na+、 K+、 Ca2+、Cl-、PO4- ）及其他相关检查（如老年猫的甲状腺素）；

❖ 血常规；

❖ 收缩压（SBP）；

❖ 诊断影像学（肾脏超声通常比X线检查更有价值）；

❖ 在某些情况下（如不明原因的肾肿大），可能需要肾脏活检或细针抽吸。

这些检查的目的是：

❖ 识别CKD潜在的病因（某些可能需要特殊治疗）；

❖ 确定由CKD引起的并发症；

❖ 确定可能影响CKD管理的并存疾病（如甲状腺功能亢进）。

国际肾脏兴趣协会（International Renal Interest Society ，IRIS）根据猫的空腹肌酐浓度建立了CKD分期系统 。这是很有价值的，因为疾病的阶段（严重程度）与病患的预后（见下文）相关，并有助于在适当的治疗上集中精力。分期适用于确认的、稳定的、水合良好的CKD病患，IRIS亚分期是基于UPCR和SBP这两个重要的预后和治疗参数。

GFR的评估

肾功能检测的金标准是直接测定GFR。有限和单一样本血浆清除法（如使用碘海醇、菊粉、外源性肌酐或放射性标记物）使GFR评估在临床实践中更容易进行，但血液样本数量的减少可能会产生更大的不准确性。GFR的临床测定主要用于确认未出现氮质血症但疑似CKD的病例。

对称性二甲基精氨酸（SDMA）

SDMA作为GFR的替代标记物已经在兽医市场上得到应用，与肌酐一样，它的倒数与GFR呈线性关系。在CKD早期诊断中它比肌酐有更好的敏感性，且不会受到肌肉量的影响。然而，由于SDMA也可能受到非肾性因素的影响，因此需要进一步的研究来全面评估其在临床病患中的准确性。虽然目前不推荐SDMA作为CKD的单一筛查检测，但它可能有助于支持CKD的诊断或CKD分期，特别是对于肌肉量显著下降的猫。

血清胱抑素C

在人医上血清胱抑素C是GFR的一个有用的替代指标。然而，在猫，由于健康猫和CKD患猫之间的值重叠，以及非肾性因素的干扰，其诊断价值似乎受到影响。

微量白蛋白尿

在肾小球疾病高发的人群中，微量白蛋白尿的检测对CKD的诊断具有重要意义，但其在猫中的临床意义尚不清楚。它是用一种物种特异性的测定方法来测定的，但是在预测哪只猫会发生氮质血症方面，测定尿白蛋白/肌酐比（urine albumin:creatinine ratio，UACR）是否优于UPCR还没有被证实。

其他检查

研究表明，在CKD患猫中，肾性继发性甲状旁腺功能亢进和成纤维细胞生长因子23（fibroblast growth factor-23,FGF-23）增加可能先于氮质血症出现。然而，这些检查是否有任何诊断效用仍有待确定。

CKD的管理主要集中在支持治疗和对症治疗上，目的是改善患猫（尤其是CKD3期和4期）的生活质量，并在可能的情况下减缓疾病进程（尤其是CKD 2期和3期）。尽管超出了指南的范围，但对猫的仔细评估（如前所述）也能确定某些潜在的病因，从而允许特定的干预方案，如肾淋巴瘤、尿路感染、肾结石和输尿管结石。

由于该病为慢性病，需要定期监测，并尽可能采取多样干预措施，兽医和宠物主人建立良好的关系及沟通至关重要。这将有助于制定个性化的管理方案，同时考虑到主人的意愿和能力以及猫的需求。

应考虑的问题概述见下。

CKD与不同程度的被动利尿有关，患猫可能容易脱水，特别是处于CKD 3期和CKD 4期的患猫。

纠正脱水 

患有不稳定或失代偿性CKD的猫可能需要住院和静脉输液治疗，通常使用乳酸林格或哈特曼液。还应考虑同时出现的电解质和酸碱紊乱，这些都是需要解决的。

纠正脱水所需的液体（以ml为单位）由以下公式计算得出：体重（kg）×脱水程度（%）×1000，尽管有些猫可以耐受更快的补水，但这些液体（连同维持液，例如50ml/kg/24h）通常在24-48小时内补充。

补充脱水后，可以使用维持液，但应仔细监测以避免输液过量。当氮质血症稳定时，应在病患出院前2-3天逐渐减少液体量。

水合状态的长期管理

1. 自主饮水   应始终可以获得优质水源（见图8），并建议主人提供多种饮水方式（包括调味水和活水，如“宠物喷泉”）以鼓励饮水。如果可以，饲喂湿粮代替干粮，这很重要，因为这也会增加水的摄入量。如果担心脱水，可以在食物中添加额外的水，但必须确保其他营养素的摄入。

2. 饲管的使用   水也可以通过饲管给予，在许多情况下，这可能比皮下补液（见下文）更好。饲管适合于长期维持水合，是一种更具生理学意义的方法。也可以在需要时提供营养支持。

3. 皮下补液  反复的皮下补夜（每1-3天给予75-150ml）可以在门诊（见图9）或由主人在家中完成，以保持水合良好。这种方法最常用于CKD晚期的患猫（第3和第4期），但应考虑到个体差异。且仔细监测猫的状态，以确保有临床效益，并避免水合过度。

尽管通常使用平衡电解质溶液，如乳酸林格，但低渗溶液（半渗透压乳酸林格溶液或0.45%生理盐水，根据需要添加钾）可能更适合降低钠负荷。液体可以通过针头和输液器，或者放置皮下导管给予，后者有被堵塞或感染的危险。

饮食管理是人和宠物CKD治疗的主要手段。肾脏处方粮在蛋白质和磷方面都受到限制，其他特点包括能量密度增加、限制钠、补充钾、碱化和补充B族维生素、抗氧化剂和ω-3脂肪酸。

蛋白质和磷酸盐限制

商品化肾脏处方粮的主要特点是限磷和限蛋白，这被认为是其主要的优点。猫肾脏处方粮通常每100 kcal能量中含6-7 g蛋白质（高于成年猫建议的5 g/100 kcal，但低于维持日粮中常见的9-10 g/100 kcal）。老年猫（>13岁）的能量需求可能增加，过度的限制蛋白质可能导致瘦肌肉组织（lean tissue）的流失；因此，建议CKD患猫适度限制蛋白质，同时监测瘦体重、体重和热量摄入（见图10）。除了蛋白质限制外，与典型的维持日粮相比，肾脏处方粮所含的磷酸盐要低很多。

对于CKD患猫，肾脏处方粮被证明可以减少尿毒症的临床症状，并显著延长寿命（见表3），这为其使用提供了有力的证据。

区分限制蛋白质和磷酸盐的影响是复杂的，且有时不可能区分，虽然适度的蛋白质限制被认为有助于减少尿毒症的症状，但很少有证据表明单纯限制蛋白会对CKD的疾病进程有重大影响。相反，高磷血症与CKD的进程有关，磷酸盐限制可能会降低CKD肾脏病理学的严重程度；因此磷酸盐限制被认为是延长寿命的主要原因。此外，肾继发性甲状旁腺功能亢进（可能导致尿毒症和疾病进程）可能在显著的高磷血症或氮质血症之前发生，而且磷限制饮食可降低高磷血症、甲状旁腺功能亢进和FGF-23（可能间接促进甲状旁腺功能亢进）。

改变和过渡期饮食

肾脏处方粮通常不如维持日粮适口性好（可能至少有部分原因是因为它们的蛋白质含量较低）。这会导致患猫对肾脏处方粮接受程度较低，这可能会加剧晚期CKD患猫食欲不振的问题。