猫动脉血栓的诊断与治疗

#  【摘要】            

猫动脉血栓（FATE、ATE，feline arterial thromboembolism）是一种由各种原因导致血管内皮损伤、高凝血状态、血液停滞引起的动脉血管栓塞，是猫高致死率、高复发率的严重疾病，绝大多数ATE与心脏病相关，少部分与肿瘤相关，患猫会变现出疼痛、轻痰或瘫痪、低体温、无脉搏、甲床苍白；也会同时出现充血性心衰的表现：肺水肿与胸水。多年来ATE让大量的临床医生与猫主人感受到绝望，让罹患ATE的猫咪痛苦，本文通过笔者治疗多例猫动脉血栓从诊断到不同预后所总结，除了常规抗凝治疗外增加中西医结合治疗、高压氧治疗对治疗有所帮助。希望让更多的临床医生能够正确认识ATE，尽早的进行检查和预防，以及对确诊病例进行力所能及的治疗，帮助更多罹患ATE的猫咪能够有更长的生存时间与更好的生活质量。

【关键词】猫动脉血栓；血管栓塞；ATE;高压氧治疗；抗凝治疗            

猫动脉血栓（FATE，feline arterial thromboembolism）是一种由各种原因导致血管内皮损伤、高凝血状态、血液淤滞引起的动脉血管栓塞，是猫高致死率、高复发率的严重疾病，绝大多数ATE与心脏病相关，少部分与肿瘤相关，患猫会变现出“5p”疼痛（pain）、轻瘫或瘫痪（paralysis）、低体温（poikilothermia）、无脉搏（pulselessness）、甲床苍白（pallor）；也会同时出现充血性心衰（CHF）的表现：肺水肿与胸水。患猫被发现有动脉血栓时往往是出现瘫痪和哀嚎、呼吸急促就诊。超过90%动脉栓塞部位会出现在腹主动脉终端分叉处又称鞍状血栓，偶见主动脉右枝，罕见主动脉左枝，也会出现在大脑和内脏。在最初的12-24H内可能会恶化，但随后几天至数周症状会稳定和改善。所以应当鼓励主人考虑尝试治疗而不是立马进行安乐死。告知可能出现的预后不良因素：CHF得不到控制，再灌注综合征出现、肢端坏死、DIC、多重器官栓塞、严重的氮质血症、饮食无法恢复、猫主的不配合。

  任何心脏疾病都有可能导致动脉血栓的形成，临床猫上最常见的心脏病为肥厚性心肌病（HCM），占任何品种猫的15%，占所有心肌病的75%，其中公猫占67%。血栓的形成三大要素为：血管内皮损伤、高凝血状态、血液淤滞。猫心肌病通常会导致左心房扩大，从而对心内膜与心肌造成损伤，内皮损伤会导致内皮下胶原暴露或纤维化，从而导致血小板粘附与聚集扩大的左心房收缩能力下降使得血液容易在左心房特别是左心耳淤滞。

  在北美兽医教学医院就诊的患猫中有0.1%患有ATE，在患有HCM的猫中导致ATE的患猫占12%-17%，常见于公猫。44%-66%就诊的猫出现CHF。笔者接诊猫中大部分出现CHF与双侧后肢血栓。

笔者统计近一年接诊15例猫动脉血栓信息如下（表2.1）
           

ATE的诊断主要通过临床表现前文提及“5P”（图3.1.1）表现就能做出初步诊断，结合实验室检查做出确诊。

3.1  临床检查：            

pain                      疼痛（图3.1.1）            

paralysis               轻瘫/瘫痪（图3.1.2）            

pallor                    苍白（图3.1.3）            

poikilothermia     体温降低：与环境温度接近            

pulselessness       无脉搏：触诊股动脉消失            

               

图3.1.2后肢无法行走，拖地行走，髋部能活动，存在会阴反射            

图3.1.3甲床苍白，足垫局部发绀，剪指甲不流血            

图3.1.4双侧后肢足垫发绀            

MM：会表现为发绀或正常            

CRT：由于脱水会延长            

心脏听诊：心动过速、心动过缓、奔马律（s4）、收缩期心杂音（sam）。            

肺部听诊：呼吸急促，肺部湿罗音。            

3.2 实验室检查            

DR：呼吸急促的猫评估是否存在充血性心衰，肺水肿（图3.2.1-图3.2.2）或胸水，也有可能发现扩大的心房
           

ECG：有可能发现心动过速或高血钾导致心动过缓

血压：患肢血压无法测及，健肢血压正常或低

超声：心脏超声可见烟雾征“smoke”（图3.2.3）、心脏自发显影“esc”（图3.2.4）、扩大的心房LA/AO>1.7（图3.2.5）、如果存在HCM会看到肥厚的室间隔IVSd左室游离壁LVFWd>5mm（图3.2.6）。腹主动脉超声可以看到消失的血流信号与血管中高回声团块。（图3.2.7）

血检：生化检查可见升高BUN,CREA,ALT,AST,CK， NT-PRO BNP， cTnI，非患肢血气检查有可能出现酸中毒和高血钾以及脱水的表现。

对于ATE国内外兽医谈及更多的是预防，对于已经出现症状的猫咪，以延长寿命，保证生活质量为主。

治疗目的：1.减少焦虑和疼痛；2.控制CHF；3.抗血栓与重建侧支循环；4.预防再灌注综合征；5.高压氧治疗；6：中医镭射辅助治疗；7.恢复饮食，监测与调理各项生理指标与血液指标。

4.1疼痛管理：            

动脉血栓通常会激烈疼痛，在出现ATE前三天会表现最明显，动物表现出哀嚎和自残，呼吸急促，心率加快，焦虑，由于法律关系能取到的药物有限，需要根据当地法律要求和自身所在医院进行选择不同的疼痛管理。

Acepromazine：0.01-0.1mg/kg sc、 im具有镇静，扩张外周血管抗，血小板作用。注意如果存在CHF禁止使用，会造成低血压。

Butorphanol：0.2-0.4mg/kg sc、im、IV， q4h或0.1mg/kg，CRI。

Buprenorphine：20-200ug/kg iv、sc、im q12h。

Fentanyl：2-20ug/kg,CRI。

如果耐受口服药可以增加gabapentin5-10mg，po，q12h。

4.2控制CHF：            

当猫同时存在CHF时一定要听诊肺部是否存在湿啰音，如果无法确定是否存在胸水或者肺水肿，在避免加重应激的前提下吸氧的同时进行急诊超声或DR，尽量不要做过多的保定让猫处于相对舒服姿势，呼吸窘迫禁止拍腹背位X光。

肺水肿：原则为镇静，吸氧，利尿将呼吸次数降至原来的50%，利尿剂使用尽量保守，避免过度脱水导致循环不良。闭着建议使用呋塞米2mg/kg，IV， q4-6H，如果呼吸下降到原本的50%或者40次/min内调整到1-2mg/kg，q12h，直至DR肺部正常。

胸水：超声引导下进行胸腔穿刺，胸水进行分析。

4.3抗血栓与重建侧支循环：            

由于出现血栓后从发现到到医院就诊到确诊，往往时间比较久，错过了最佳溶栓治疗时间，（4-6h），而且根据报道进行溶栓治疗的存活率与保守抗血栓重建侧支循环比并无差异（37%），其存在的副作用也是很大，加上国内宠物医院基本没有常备溶栓药物，所以本文不提及溶栓治疗。手术取栓笔者认为由心脏疾病导致的ATE,进行手术取栓存活率会比保守治疗要低很多，国内外很少有报道手术取栓后预后良好的病例，所以本文也不做讨论。

阿司匹林（aspirin）：具有镇痛，抗血小板的作用，标准计量为25mg/kg，po，q72h，副作用位胃肠道不适。

氯吡格雷（clopidogrel）：具有强效的康血小板作用，作用比阿司匹林强，作为血栓预防的一线药物，帮助重建侧支循环。用量为18.75mg/cat，po，q24h。

华法林（warfarin）：作为ATE的二线药物，笔者没有使用过，需要监测PT，出血风险较大。

低分子肝素（LMWH）：达肝素100-200IU/kg，q12-24h，依诺肝素1-1.5mg/kg，q12-24h。笔者比较建议使用低分子肝素进行抗凝治疗。

肝素钠（UFH）：250IU/kg，sc，q6-8h，使用前需要测PT,APTT,使用后需要测PT,APTT，将指标控制在1.5-2倍，副作用主要是出血风险，包括注射部位的出血。

以上药物为保守治疗抗血栓与重建侧支循环的主要药物，笔者选用氯吡格雷与低分子肝素钠作为长期治疗，低分子肝素钠也可以作为预防用药，需要注意的是在使用低分子肝素钠与肝素钠治疗时注意有无皮下出血，避免每次注射在同一部位导致皮下血肿与注射部位血流不止。

4.4预防再灌注综合征：            

由于出现ATE后循环障碍，栓塞部位末端由于动脉血无法循环，导致肢体坏死，肢体进行无氧代谢会让细胞内大量钾离子外出，如果进入血液循环会出现再灌注综合征，出现酸中毒，高血钾。所以需要监测血气与离子情况，一旦出现需要进行输液治疗，但是输液有可能会加重心脏前负荷，从而诱发CHF，需要考虑输液量与输液速度。

4.5高压氧治疗（HBO）：            

高压氧治疗（图4.5.1）能迅速有效的提高血氧张力，增加血氧含量及氧气的弥散半径，显著改善缺血组织的供养；有利于新生血管生长，侧支循环形成；改善血液循环；抑制厌氧菌生长；降低心率从而降低心肌耗氧量；降低血液粘稠度，降低细胞内Ca2+浓度，扩张冠状动脉，改善冠状循环；增强血液中纤维蛋白水解酶活性，激活血液纤溶过程，促进血栓溶解。采用1.5ATA进行治疗60min。需要注意避免肺水肿时或高血压时进行高压氧治疗，治疗过程中密切关注动物状态，由于高压氧存在造影，注意减少患猫应激反应，避免静电。

4.6中医与镭射辅助治疗：            

在动物耐受口服药与脱离氧气时可以增加中医治疗，采用中草药调理心血管，活血化瘀，穴位按摩，针灸，配合镭射激光理疗，达到促进血液循环，预防血栓形成的作用。

4.7恢复饮食            

监测与调理各项生理指标与血液指标：如果没有食欲可以使用食欲促进剂，例如赛庚啶、米氮平，如饮食无法恢复基本没有预后，治疗过程中bun、crea会因为利尿剂的使用或者血栓导致升高，尽量减少利尿剂的使用，多饮水。无氧代谢会让各项肝酶升高，需要监测肝损伤严重程度，酌情使用保肝药物。

首次发生ATE的猫存活率37%，双侧后肢梗死的猫死亡概率大于单侧后肢梗死的猫，整体死亡率61%-67%，自然死亡率25%-40%，安乐死25%-35%。接受抗血栓治疗的猫复发率17-75%。如治疗72h后病情没有恶化，好转的概率会增加，所以建议主人尝试治疗72h，或在治疗过程中越来越多的预后不良指标出现后建议安乐。预后良好的指标包括CHF得到控制，左心房与左心室无“smoke”征，食欲恢复，生化指标恢复，股动脉恢复，运动恢复。预后不良的指标包括CHF无法得到很好的控制，肢端坏死（图5.1.1-5.1.8记录坏死全过程），高血钾，肝肾衰竭，胃肠道出血，“smoke”征持续，DIC，低体温。            

               

               

               

               

               

               

               

               

ATE是猫咪高死亡率疾病，尽早的进行检查和预防，以及对确诊病例进行力所能及的治疗，帮助更多罹患ATE的猫咪能够有更长的生存时间与更好的生活质量。对于确诊罹患ATE的猫咪如果没有共存严重疾病应该在前期鼓励主人进行治疗，如果并发CHF一定要注意避免猫咪应激，任何操作有可能家中患猫病情或直接导致死亡，建议稳定后再做相应检查，检查过程中遵循猫咪友好型操作。建议治疗三天观察是否有加重或是稳定，如果稳定进入慢性治疗，全程需要与猫主人建立好良好的信任，如果主人与猫咪愿意配合推荐加上高压氧与中医治疗，对猫咪会有较大帮助，笔者上文中提及肢端坏死猫在做完高压氧治疗后恢复良好，由于笔者接诊病例中大多数为转诊病例病情严重并同时存在CHF，在CHF急性发作期禁止进行高压氧治疗，大多数猫咪在未接受高压氧治疗就已经死亡，度过窗口期72h的猫咪好转的概率较大。如果在治疗过程中出现越来越多的预后不良的指征，可以建议主人放弃治疗，减少猫咪痛苦。如果猫咪能够好转顺利出院，根据病例情况叮嘱服药与必要的复诊，复诊过程中避免应激复发。

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