原文链接：Physical Rehabilitation for the Management of Canine Hip Dysplasia - PubMed (nih.gov)犬髋关节发育不良在不同阶段的康复目标不同。最初，临床症状和不适感被认为是由于存在潜在的髋关节松弛。在步态的摇摆阶段，松弛导致股骨头侧偏，在步行时股骨头“灾难性地复位”到髋臼窝。保守治疗以控制疼痛和维持关节舒适度为中心，同时改善髋关节的活动范围和肌肉质量。手术治疗的重点是改善股骨头的覆盖范围，减缓骨关节炎的发展以及消除关节不适的来源。康复的每个方面，如手技疗法、运动疗法和物理疗法均遵循以患者为中心的多模式策略。关键词：髋关节发育不良，骨关节炎，髋关节松弛，运动疗法，三处骨盆截骨术，年轻犬耻骨联合融合术，股骨头颈切除术，全髋关节置换术犬髋关节发育不良(Canine Hip Dysplasia，CHD)会导致弥漫性关节炎症和随之而来的髋部骨关节炎(Osteoarthritis，OA)。一份报告表明超过40%的金毛寻回犬和罗威纳犬会出现髋关节发育不良的问题。有关髋关节发育不良的文献报道最早出现在80多年前，但其确切病因仍不清楚。但是大多数人认为这与遗传表型表达和后天环境等多种因素有关。围绕CHD的中心主题是髋关节松弛，而髋关节松弛是OA发展的主要因素。髋关节松弛会导致犬在发育过程中的半脱位，从而引起髋臼和股骨头的异常发育。半脱位和复位在犬成长期间反复发生，导致软骨过度磨损和髋臼背缘损伤，从而出现OA。OA也会随着时间的推移而发展。CHD的治疗主要围绕保守治疗和手术治疗开展，同时会考虑到临床体征出现时的年龄。物理康复将在CHD的治疗中发挥作用，无论采用保守治疗还是手术治疗，物理康复可缓解疼痛，维持关节的活动范围(ROM)，帮助达到最佳体重，必要时，可以改变生活环境。本文旨在介绍一些康复治疗方法，以管理不同阶段的CHD。虽然已有数百篇科学出版物对CHD进行了分析，但很少有出版物讨论犬骨关节炎的保守治疗，更少有人评估骨关节炎的长期临床症状和进展。治疗方法应该是多模式的，治疗目标应该是改善关节功能，减少临床疼痛表现，改善髋关节ROM和肢体力量，从而减缓或使骨关节炎的进展最慢化。鉴于CHD保守治疗的目的是改善髋股关节环境，很多相关的治疗建议与骨关节炎的管理相似。骨关节炎患者的运动能力丧失是由骨赘和内生赘的发展、滑膜增厚以及肌纤维弹性的潜在变化引起的。应定期评估运动能力，使用角度测量法作为客观评估。肢体力量、核心力量和心血管健康的丧失是自主运动减少，主人监督的锻炼减少，以及肌肉收缩的反射抑制(继发于关节疼痛)造成的。虽然犬骨关节炎最常通过X线片诊断，但骨赘大小与临床症状的严重程度相关性不大。因此，OA的管理不应该基于X线表现，而应该基于患者具体的身体临床症状。CHD及相关OA的保守治疗目标是通过减轻体重、减少关节疼痛、使用药物、改善疾病的骨关节炎药物、手技疗法、运动疗法和物理疗法来实现的。外周疼痛管理的非药物抗炎选择包括冷疗法（冰敷）和按摩。冰敷通过降低神经传导速度直接缓解疼痛。它还通过减少水肿（本身是疼痛的来源）和降低骨关节炎软骨中分解代谢酶的过度活性来提供次级疼痛缓解。骨关节炎患者发作时、运动一段时间后和睡前应考虑冰敷。不建议使用小冰块或冷冻蔬菜，因为它们有很大的空气孔洞，会减少冷传导。装有冰片、碎冰的冰袋或冷敷袋可提供更有效的冷输送。大多数冷敷袋在冷冻2小时后达到治疗温度。对于长毛患犬，可将冰袋或冷敷袋直接放在宠物患有关节炎的关节上，并用自粘绷带固定。短毛或无毛患犬可在冰袋或冷敷袋与皮肤之间使用毛巾隔离一下。一些冷敷袋有内置的自粘胶带。氯丁橡胶套筒也可以用来固定冷敷袋或冰袋。冰敷疗法应持续10至15分钟，以达到有效冷却(图1)。大多数犬能忍受这种治疗，但不应无人看管。敷冰的人应确保患犬不会感到不舒服，并且敷冰后皮肤表面摸起来是冷的。图1所示，肢体冷敷疗法可以使用冷敷袋包裹(A)后肢周围，(B)膝关节，或(C)腕骨。(摘自Millis D, Levine D.犬类康复及物理治疗，第二版。费城:桑德斯;2016.p.318;许可)中枢性疼痛管理的其他非药物选择包括低水平加热，按摩，可能的话，可使用针灸，指压和电针。按摩对伴侣动物的短期和长期影响尚不清楚。按摩可以减轻肌筋膜疼痛和缓解肌肉紧张。这些方法主要刺激传导速度快(30 - 70米/秒)的Aβ感觉纤维，保留传导速度较慢的疼痛纤维：Aδ(12-30米/秒)和C纤维(0.5-3米/秒)。热被广泛认为对疼痛性OA患者有积极影响(图2)。低热量（将组织温度升高1-2℃）通过刺激非伤害性Aβ感觉纤维，以及舒张血管和促进正常血液循环来减轻疼痛。这种低热量的放松组织可以通过使骨关节炎患犬全天处于相对干燥和温暖的环境中来实现(例如，在加热的室内环境中睡觉或提供加热的床)。更高热量（将组织温度升高3 - 4℃）用来增加拉伸效果，同时最大限度地减少组织损伤。更高热量的热敷通常由卫生保健专业人员应用。热敷袋用蒸发器或微波炉加热。一般在热敷袋和皮肤之间放四层干毛巾，加热10到20分钟。在给犬使用热敷袋时一定要小心，因为可能会发生烫伤。最初，这些热敷袋可能看起来不太热，但接触几分钟后，它们可能会引起热损伤。此外，不建议用加热垫代替热敷包。在热疗过程中，每隔几分钟检查一下是否过度发红、皮肤肿胀或起泡是很重要的。图2所示，热敷袋在犬的臀部区域。(摘自Millis D, Levine D.犬类康复及物理治疗，第二版。费城:桑德斯;2016.p.324;许可)2.2 运动疗法，减少关节疼痛，维持或增加关节活动为了帮助减少关节疼痛和增加髋关节的关节活动范围，主动和被动关节ROM以及拉伸运动是很重要的(图3)。OA对关节运动的影响目前我们知之甚少：髋关节发育不良看似不能伸展，但可以屈曲，肘关节发育不良主要不能屈曲，而膝关节炎则不能伸展。在一项研究中，患有髋关节发育不良的拉布拉多猎犬平均每年减少1°的髋关节伸展范围角度。轻微(<10°)的关节活动范围丧失不太可能影响肢体功能，但严重的关节活动范围减少可能导致犬不能奔跑、小跑、跳起来，不能爬台阶或楼梯。所以，使用角度测量方法有利于评估CHD的关节运动。由于维持关节活动比在失去关节活动后去恢复关节活动要容易得多，所以我们合理推荐做一些间断性的体育活动，这些活动可以增加关节的伸展（与在平面上行走相比），而不会产生明显的临床症状。被动ROM、主动ROM和拉伸运动可以纳入CHD康复的早期阶段，并作为日常锻炼计划的一部分持续进行。这些活动有助于增加关节灵活性，防止组织粘连，重塑关节周围纤维化，并提高伸展范围。被动ROM是指在没有肌肉收缩的情况下，通过活动整个关节可活动的范围来完成关节运动。在关节活动范围极端处施加的任何额外之力，保持至少几秒钟，都被定义为拉伸。如果我们认为恢复关节活动很重要，则应实施拉伸训练。在拉伸之前和过程中温热组织会更有效。CHD的被动和主动ROM在康复的早期阶段可能是有益的，可以改善年轻患犬因髋部松弛而造成一定程度的关节周围纤维化，也有助于出现了临床OA症状的老年患犬沿应力线重新调整纤维组织。此外，ROM和拉伸可以纳入日常锻炼计划的一部分，以维持软组织灵活性，增强血液和淋巴流动，并增加滑液的产生。理想情况下，ROM和拉伸是针对被热身过的组织，因此，作为日常锻炼计划的一部分，ROM和拉伸可以在运动疗法后完成，作为放松阶段的一部分。在康复治疗的早期阶段，被动ROM和拉伸可以每天进行2至4次，重复10至20次。当作为放松阶段的一部分时，在锻炼计划结束时进行15到30次的ROM和拉伸。对于拉伸，我们经验性建议在每次训练中进行10到15次20到40秒的持续拉伸。每天可进行2至3次。对于慢性关节活动范围丧失，预计每周可增加3°-5°的关节活动范围。关于如何进行ROM和拉伸练习的详细操作超出了本文的所述范围，可以在其他地方找到。关节松动术也可以纳入康复计划，以帮助增加ROM。关节松动术与拉伸的不同之处在于拉伸时，对组织施加一定时间(通常为10-30秒)的低负荷压力，以促进关节活动范围的扩大。在关节松动术中，力是以振荡的方式而不是持续的方式施加在相应组织上(图4)。图3所示，通过一只手支撑股骨，另一只手支撑骨盆来完成髋关节的被动活动范围锻炼。(A)髋关节屈曲。(B)髋关节伸展。(摘自Millis D, Levine D.犬类康复及物理治疗，第二版。费城:桑德斯;2016.p.437;许可)图4所示，关节松动术通过尾端滑动来增加髋关节屈曲。黑色箭头表示松动方向。(摘自Millis D, Levine D.犬类康复及物理治疗，第二版。费城:桑德斯;2016.p.437;许可)在维持和改善关节活动度的同时，慢性CHD中OA患犬的本体感受也会受到影响。自然发生的骨关节炎对犬本体感觉的负面影响人们知之甚少，但有明确的证据表明，骨性关节炎在有感觉缺陷的关节损伤患者中进展迅速。在本体感觉下降的老年犬中，平衡训练比较容易增强本体感受。对于患有骨关节炎的犬来说，合理的做法是把锻炼计划的一小部分集中在本体感觉和平衡上。在早期阶段，这可能包括体重的负重转移训练(图5)，需要快速且不可预测的左右负重转移，以及较小程度的从前往后，从后往前的负重转移，这是通过在两侧扶住动物，然后轻轻推向一侧，再向对侧推回来完成负重转移训练。负重转移训练应该以缓慢，有节奏的方式进行15到25次重复，每天2到4次。随着平衡和本体感觉的改善，可以在负重转移中加入干扰练习，目的是干扰患者平衡后，使其自行恢复平衡，但动作力度不要太大，以免动物摔倒。干扰练习是在辅助动物一侧的情况下，轻轻地推动动物的臀部来进行的。在患犬行走时，可以结合更复杂的负重转移训练来提高动态稳定性。当犬走路时，轻轻地碰或推它到一边，挑战它保持平衡的状态，这是进一步提高本体感觉功能的一种方法。图5所示，重量转移应用于骨盆肢体。这是由治疗师在病犬身后完成的，双手放在骨盆两侧辅助，推力轻轻地施加在一侧，然后以缓慢，有节奏的方式施加到另一侧。(摘自Millis D, Levine D.犬类康复及物理治疗，第二版。费城:桑德斯;2016.p.487;许可)其他的本体感觉和平衡练习包括使用平衡板，摇晃板以及运动球和滚球。平衡板是用一块板放在一个支点上，让犬左右或前后摇摆的一种工具(图6)。更具有挑战性的去改善平衡和本体感受是使用摇晃板(图7)。为人类锻炼而开发的健身球和滚球可以用来提高平衡感，协调性和肢体力量。例如，若要求犬保持后肢和骨盆静态稳定，可以将前肢放在平衡球上（图8）。更具挑战性的动态练习是将球向前、向后、左右滚动。这就锻炼了肢体在运动时保持平衡的能力。最具挑战性的使用健身球和滚球的是，让病人站在健身球或滚球上。这项练习将挑战和调动多个核心稳定肌群，因此，训练时间应短，以避免疲劳损伤。图6所示，平衡板用于提供平衡和本体感觉训练(A)从前肢到后肢和(B)从一侧到另一侧。(摘自Millis D, Levine D.犬类康复及物理治疗，第二版。费城:桑德斯;2016.p.491;许可)图7所示，摇摆板为平衡和本体感觉训练创造了一个具有挑战性的后肢锻炼。(摘自Millis D, Levine D.犬类康复及物理治疗，第二版。费城:桑德斯;2016.p.491;许可)图8所示，健身球可以提高后肢的平衡性、协调性和力量。(摘自Millis D, Levine D.犬类康复及物理治疗，第二版。费城:桑德斯;2016.p.491;许可)其他促进平衡和本体感觉的练习包括在泡沫橡胶(图9)、床垫、气垫或蹦床上站立或行走。此外，患犬可以在不同的表面上行走，如草地、混凝土和沙子覆盖的场地。改变表面的质地和均匀度锻炼了患犬的本体感觉能力。在平时做一些促进平衡和本体感觉改善的活动时，我们鼓励动物越过或绕过障碍物，如低栏杆、篱笆，也可在跷跷板上行走和爬楼梯。图9所示，在泡沫橡胶上行走时，不平坦的表面锻炼患犬的平衡功能和本体感觉。(摘自Millis D, Levine D.犬类康复及物理治疗，第二版。费城:桑德斯;2016.p.492;许可)额外的运动疗法可以纳入正式的康复治疗和家庭锻炼计划中，以持续改善ROM，特别是髋关节的伸展，并以舒适的方式提高肢体负重，增加肌肉量以及改善肌肉疲劳。在制定CHD保守治疗的康复计划时，应了解运动锻炼的一些基本生物力学。此外，鼓励读者学习物理康复的生物力学和运动相关的运动学，这些可以在其他地方找到。在进行运动疗法之前，患犬应热身5 - 10分钟。步行可以在康复的早期阶段开始，并贯穿整个康复过程。对于后肢，步行将分别产生大约35°的髋部活动范围和40°膝关节活动范围以及35°的跗关节活动范围。跑步机步行(最多10°的倾斜角度)已被证明可产生与陆地行走相同的关节运动范围。然而，与陆地上行走相比，在倾斜(10°)的跑步机上行走可以获得多达3°的髋关节伸展范围。虽然小跑是理想的增加肌肉收缩速度和提高肢体力量的方式，但与步行相比，它对改善髋关节ROM作用不大。上下楼梯或斜坡可以促进特定关节的额外屈曲和伸展，但是我们必须考虑到管理CHD的一些特殊运动。例如，倾斜坡道行走可使髋关节屈曲度增加11%，但不能改善髋关节伸展，而髋关节伸展不足在CHD患犬中更为常见。爬楼梯是改善后肢ROM的一种较好方式，因为髋关节伸展可增加到10°，与在平地上行走相比有更多的伸展范围(图10)。与下坡道 (倾斜角度23°）相比，下楼梯可增加髋部(27°)总ROM。图10所示，爬楼梯比在平地上行走更能促进髋部伸展。(A)逐渐上升的楼梯。(B)随着病情的发展，可以使用更陡的楼梯。(摘自Millis D, Levine D.犬类康复及物理治疗，第二版。费城:桑德斯;2016.p.509;许可)有了各种行走锻炼的运动学知识，一个人就能够制定一个计划来改善髋关节ROM以及改善肌肉质量和关节舒适度。例如，在开始阶段，一个人可以在牵引绳的帮助下于平地上控制犬只缓慢地行走，每次15到20分钟，每天2到3次。一旦动物有能力且舒服地完成这样行走，每周可以增加5分钟，直到增加到每次30到45分钟。在平地行走几周后，为了进一步提高髋关节ROM和肌肉质量，可以进行有一定倾斜角度的上下楼梯行走。在坡度下降的斜坡上行走和在不平坦的地面上行走也是有益的。在不平坦的地面上行走(小径上、穿过较高草地、沙地上)会迫使患者增加各关节的屈曲和伸展，以适应地面。所有的步行练习都应该循序渐进地完成，只有在患犬成功完成较容易的任务后才能增加更有挑战性的任务。作为CHD保守治疗的一部分，额外的运动疗法，如跳舞、Cavaletti 跨栏训练和坐立训练都有助于改善髋关节ROM。这些训练可以作为家庭锻炼计划的一部分或在正式的康复治疗期间进行。跳舞（图11）旨在增加后肢的负重，通过将前肢抬离地面并向前或向后行走来完成。有趣的是，犬向前走和向后走会产生不同的运动学锻炼效果。与在平地上行走(髋关节总活动度为33°)相比，向前跳舞会使髋关节屈曲和髋关节总活动度(22°)减少。相应的，向后跳舞比在平地上行走更能增加髋部的伸展。这样的差异在决定跳舞的方向上起着重要作用。例如，在康复的早期阶段，当髋关节伸展疼痛时，通过让患犬向前跳舞而不是向后跳舞来增强臀肌的力量，这样可能会使患犬更舒服。而在髋关节伸展改善的后期，患者向后跳舞将更具挑战性，有助于进一步促进髋关节伸展。采用Cavaletti 跨栏训练可增加髋部总ROM(图12)。提高髋关节ROM与栏杆的高度成正比。例如，髋关节(总ROM36°)若行走在Cavaletti栏杆较低位置(犬腕骨高度)，髋部总ROM可提高2°(总ROM 38 °)。通过将Cavaletti栏杆增高到中等位置，髋ROM提高总计可达40°。在较高位置(前臂中部)，髋关节ROM总计可达43°。值得注意的是，Cavaletti跨栏行走并不能改善关节伸展。坐立训练有利于提高股四头肌和腘绳肌的肌肉质量，以及提高髋关节主动活动范围。与步行（36°）相比，坐立训练的髋关节伸展较少，但总的主动活动范围有很大改善(66°)。这对早期康复是有益的，当髋关节伸展仍然疼痛时，有这样一个舒适的训练可改善整个髋关节主动ROM。图11所示，舞蹈练习可以增加臀部的活动范围和力量。一开始，让病人向前跳舞会减轻疼痛，并有助于提高臀部力量。当病人变得更强壮时，让病人向后跳舞更具挑战性，并能改善髋关节伸展。(摘自Millis D, Levine D.犬类康复及物理治疗，第二版。费城:桑德斯;2016.p.510;许可)图12所示，Cavaletti跨栏训练的例子，以帮助提高活动范围(屈曲)。(摘自Millis D, Levine D.犬类康复及物理治疗，第二版。费城:桑德斯;2016.p.513;许可)图13所示，浸入水中(A)腓骨外踝高度，(B)股骨外侧髁高度，(C)大转子水平时所承受的体重。因此，水位越高，关节释放体重的压力就越多。(摘自Millis D, Levine D.犬类康复及物理治疗，第二版。费城:桑德斯;2016.p.528;许可)(摘自Levine D, Marcellin Little DJ, Millis DL,et al部分浸水对犬垂直地面反作用力和体重分布的影响。美国兽医学杂志，2010;71:1413-16)水疗在兽医康复中已经变得非常普遍了。它促进肌肉主动收缩，减少关节和骨骼的负重。对于CHD患犬，水疗可以帮助缓解与OA相关的肌肉痉挛、肌肉无力和疼痛。水疗最显著的优势是浮力，它帮助患犬以直立姿势运动，并通过最大限度地减少关节负重来减轻疼痛。水位越高，关节卸掉体重的压力就越大。当水在腓骨外踝的水平高度上时，犬四肢承受约91%的体重。当水到达股骨外侧髁时，犬承受了体重的85%。当水位到达大转子水平高度时，犬仅承受了体重的38%(图13)。水疗的另一个特点是有静水压，静水压在运动时具有减轻水肿和疼痛的能力。这项技术被认为可以降低病人对疼痛的感知，从而使病人在锻炼更长时间的同时有更少的疼痛感。水疗的另一个特点是相较于在空气中运动，患犬需克服水中阻力。这种阻力可以帮助增强虚弱的肌肉，提高耐力。对于伴有CHD的OA患犬，水下跑步机治疗可以改善ROM和提高舒适度，适当增加肌肉疲劳，可增强肌肉耐力，同时减轻关节疼痛。最初，许多犬只能忍受2到5分钟，每周一次或两次。而锻炼目标是每天10到20分钟，必要时尽量少休息。由于水下跑步机与游泳和陆地步行的运动学不同，对于CHD患犬，水下跑步机治疗可能比游泳更有帮助。与地面行走相比，水下跑步机行走和游泳时关节屈曲度均有所增加。与游泳时髋关节伸展受限相比，水下跑步机疗法的关节伸展几乎接近正常。此外，在水下跑步机上行走或小跑比游泳更能帮助正常步态的维持。为了更深入地讨论水疗适应症、禁忌症、参数设置和各种物理模式的用法，我们鼓励读者参考更多的资料。总之，向后跳舞能最大限度地增加髋部关节伸展范围，而坐立训练、下斜坡、上斜坡和下楼梯则能最大限度地减少髋部伸展。坐立训练可以最大限度地提高髋关节整体活动范围，而向前跳舞对髋关节的整体活动范围影响最小。水疗可以进一步提高肌肉力量和耐力，并在疼痛的骨骼和关节上减轻负重。表1列出了适用于管理CHD的一些运动疗法。对于更深入的运动疗法技能，去改善关节运动，肌肉力量，提高耐力和速度，我们鼓励读者阅读更多其他的资料。表1 运动疗法在犬髋关节发育不良的管理中可使用的复健项目
