尿道阻塞

来源：练习练习再练习MJ

1、发生原因

2、 病理生理学

3、尿道阻塞所影响的病理生理学机制概况

4、代谢性酸中毒

5、高血钾

6、高血钙和高血磷

7、临床症状与理学检查

8、血液检查／影像检查

9、治疗

1、发生原因

公犬、公猫最容易发生尿道阻塞，母犬、母猫也会，但发病率较低。

以阻塞疾病发生的频率来说，公犬最常见的是结石堵塞在尿道里，公猫最常见的是阻塞性的猫下泌尿道综合征 (FLUTI)。

公猫的 FLUTI 主要是由于一些粘液形成的栓子（PLUG）堵在远端的尿道，另外还有感染性的结石症（鸟粪石），但是没有犬那么多。

猫也可能会得草酸钙的结石，但是比例不高。犬常见的就是结石，而结石最大的比例是感染性的结石症，再来就是草酸钙结石。

另外，不论犬猫都可能会发生肿瘤，常见的就是膀胱的移行上皮细胞癌。猫罹患淋巴癌的比例也很高，这一些肿瘤都可能会造成尿道的阻塞。

2、病理生理学

尿道一旦发生阻塞以后，尿液就排不出去，膀胱就会越撑越大，动物第一个反应就是不敢再喝水了。但是身体的水分还是会蒸发，呼吸也会把水分排出，所以接着就是身体脱水，造成血容量过少，组织的灌注就会不足，也就影响到心血管系统。

尿液排不出去，很多电解质也排不出去，而最主要就是钾离子会排不出去，就会造成高钾血症。动物一旦产生高血钾，心跳就会变得很慢，进而影响到心血管系统。

尿液排不出去，氢离子也无法从肾小管排出，则走向代谢性酸中毒。

当血液的 PH 值小于 7.2 时，身体很多的酶就没办法执行功能，接下来动物会发生代偿反应，所以可以看到动物呼吸变得又快又深，希望能通过呼吸把二氧化碳（酸）排出去。

呼吸变得又快又深一定要用掉更多的氧气，心输出量原本已经变差了，现在又需要很多的氧气被呼吸肌肉使用，身体其他组织会更缺氧，紧接而来呼吸肌肉就发生衰竭，最终死亡。

从呼吸衰竭接下来心衰竭，这些情况会因为尿液排不出去，引发一些废物也排不出去，包括一些尿液中的毒素和磷离子。而磷会与身体里面的钙离子结合造成低血钙使病情变得更恶化。以上是尿道堵塞的整个病理生理的机制。

3、尿道阻塞所影响的病理生理学机制概况

① 尿道阻塞 → 不敢喝水 → 脱水、体液缺乏、血量过少 → 组织灌注量不足 → 心血管系统

② 尿道阻塞 → 钾离子排不出 → 高钾血症 → 心跳减慢、心输出量下降 → 心血管系统

③ 尿道阻塞→H+ 排不出去 → 代谢性酸中毒 → 呼吸代偿（快而深）→ 耗氧 → 心输出量不足 → 组织缺氧→ 呼吸衰竭 → 心衰竭

4、代谢性酸中毒
尿道阻塞基本上会发生代谢性酸中毒，主要的原因还是没办法把氢离子排出去。

心输出量太低的时候，组织会缺氧，在无氧呼吸下就会产生很多的乳酸，而乳酸一堆积又把血液再次的酸化，所以氢离子排不出去再加上心输出量低、乳酸的堆积，PH 就变得越来越低。

PH 低到7.2以下，就会影响到身体的三个系统包括：心血管系统，呼吸系统和神经系统，所以要想办法将PH 校正回来。

动物机体会就做出代偿反应，第一个代偿反应就是呼吸代偿，此时就会增加每分钟呼吸的换气量，导致呼吸的次数会增加深度也会增加。

当血量太低，会发生乳酸堆积，产生交感神经兴奋，心跳速率变快、血压上升。

但是当血液PH值小于7.2 的时候，很多酶的系统就没办法执行工作，本来应看到患病动物血压升高、心跳速率变快，但是往往因血液太酸反而血压变低，心跳速率变慢。

接着神经系统也会受到影响，发生意识形态的改变。意识形态改变最严重的时候会出现昏迷的状态。

所以，简单一个代谢性酸中毒，因为尿液排不出去，会有这一连串的影响，影响到心血管系统、呼吸系统和神经系统。

5、高血钾
尿液排不出去，钾离子就排不出去，那么就会造成高血钾。

钾离子是与心脏节律相关的一个重要的因子。正常情况下，心脏的节律点、冲动点本来要做动作的，当钾离子太高时，就不会启动和作用。最明显的就是心跳速率会变得很慢。

所以，高血钾最主要就是影响心跳，特别是心跳的速率。当心跳速率变慢的时候，心输出量就会受影响。

心输出量等于心跳速率乘以一次的送血量，所以心跳速率慢时，心输出量也会降低。

高血钾时心电图的变化：

当高血钾的时候，在心电图上面可以看到：

⑴ 心跳速率很慢。狗猫常会小于每分钟70次。

⑵ P波的高度会变小、P 波的间期宽度会拉长。P 波的高度先开始变小，然后间期逐渐拉长，最后有的甚至根本看不到P波，严重的时候P波完全消失。当P波完全消失时，我们称为心房静止。

⑶ QRS波的宽度会增加，QRS 波的宽度平常大概只有0.04秒，当血钾慢慢变高，QRS的宽度逐渐增加。

⑷  T波变得高而尖。

⑸  ST段会下降。

早期特征常是T波高而尖，钾离子比正常值稍高时，即钾离子上升至5~5.5 mEq以上的时候，就会看到T波高而尖。

当钾离子上升到很高的时候，看到的是QRS变宽与看不到P波（心房静止）。

从心电图的监测大概可以知道现在动物钾离子的状态。例如，一只猫下泌尿道综合征引起尿道堵住了，很虚弱的躺着，膀胱很大，这时候把心电图接上去，看到P波不见了、QRS变宽了，就表示动物无法排尿最少已经两三天以上。如果 T 波是正常的、P 波也看的到、QRS 也是正常，这表示钾离子没怎么上升，也就是刚发病，此时要麻醉处置都还是比较安全的。而如果P波不见了、QRS也变宽了，这就表示钾离子很高，此时一定要将钾离子先降下来，才可以去做麻醉的动作。所以心电图的监视很重要。

高血钾的临床症状与心电图的对应关系：

⑴ 心跳速率很低，约每分钟70次以下

⑵ P波降低、间期拉长 → P波消失（心房静止）→严重

⑶ QRS波变宽 →严重

⑷ T 波高而尖 →初期

⑸ ST 段下降

6、高血钙和高血磷

高血磷的原因是没办法通过尿液把磷排出。

磷排不出去，就会在身体里面堆积，一旦堆积就会与钙结合，形成磷酸钙，造成身体各个部位的软组织发生钙化。

举例来说，胃壁发生钙化，因为磷与钙是通过血液来到胃壁的血管层，就是黏膜下层，会使组织变得很脆，所以黏膜就容易剥落下来，变成胃溃疡。

当尿毒症肾脏有问题的时候，时常最后变成胃溃疡，最主要的原因是这些磷酸钙堆积在胃壁上。

相同的，心脏的心肌也会钙化，心肌一旦钙化，心脏的收缩、舒张功能就会受到影响。

磷酸钙增多的时候，也会堆积在心脏的最表面的心包膜上。

心包膜有两层，一个在心脏的外面，一个在心包囊（外层是纤维层，内层是间皮细胞，间皮细胞也长在心脏表层和邻近之脂肪组织合称为心外膜。心包膜与心外膜间形成一囊状构造，叫心包，其间有少量的心包液）。

当磷酸钙沉积在心包膜的上面，会造成慢性的心包发炎，接下来就会有心包的渗出液。在这样的情况下，心脏的舒张功能就变得更差了，所以有尿毒或尿道阻塞的动物，有很多最后死亡的原因都跟心脏有关系。

在诊断及治疗肾脏的疾病时，进行血液检查会看到尿素氮、肌酐高或是磷很高，就朝着尿毒、肾衰竭去治疗，包括输液、利尿，最后做腹膜透析，常常忽略稳定心血管的状况。这时可能心脏已经钙化，收缩、舒张功能都已经不好了，也可能有心包积液了。要让动物能够存活下来，关注心脏问题和改善心脏病变有很重要的作用。例如，当心包囊有渗出液，需要抽掉积液，动物的心输出量就会有所明显的改善。

需要全盘的去了解肾脏病的病理生理机制。如从高血磷然后到钙化，钙就会越来越少，当钙离子很少的时候，就会像产后低血钙一样抽搐，也会影响到神经系统。

7、临床症状与理学检查

动物尿道有阻塞时，表现出来的临床症状是一直蹲着、一直想要排尿。

甚至在排尿的时候会用力会呻吟，随后脱水，引起血容量不足，就会变得精神不振。

此外，还可能会引发胃溃疡，导致没有食欲甚至会发生呕吐、腹泻，会拉出暗咖啡色带黏液的血便。

理学检查时主要特征是：触诊时膀胱涨很大、肚子绷很紧、体温可能是正常或者低体温（因为心输出量太低体温就会变低）。

如果发病原因是感染，还可能会发烧。

听诊时可能听到心跳速率太快或者太慢，心跳速率太慢往往是表示血液的PH更低。

如果听诊时，呼吸速率变得比较快比较深，经过理学检查后又摸到膀胱是硬的，当然就会怀疑是否腹腔里面有病变或者是尿液排不出去。

8、血液检查／影像检查

血液检查时通常会做CBC、电解质，这样可以得知钾离子的情况，也可以做血液气体分析了解血液的PH值。

尿路阻塞时，在血液气体分析常会看到二氧化碳下降，这是因为呼吸的代偿，很多二氧化碳经过呼吸排出去，这称为代谢性酸中毒。

同时去做生化检查，会看到最明显的变化就是尿素氮、肌酐上升，总蛋白、白蛋白也会上升，这与脱水有关；磷会上升，但钙会减少，这时候的方向就指向腹腔的泌尿系统。

接下来做影像学的检查，包括X光和B超。B超可以清楚地扫查肾脏、膀胱，包括尿道。

收集动物的尿液做细菌培养和尿液分析。

9、治疗

治疗基本上分成两个部分。第一先稳定生命的迹象。大部分是稳定到动物有能力让去做麻醉或者镇静，接下来就是把发病的原因去除，同时继续稳定生命迹象。

总结起来就是：稳定三大系统与除去病因。

⑴ 输液疗法

尿道堵塞的病例，开始的输液，一般是用生理盐水，速度大概每公斤每小时8~10 ml，也就是平常维持量的四倍。

在输液的过程当中，要监视动物身体的水合状态，是否过多或是过少，然后要根据水合状态去做一些调整。

查看动物脱水的状况、看皮肤的弹性（肩胛骨上面的皮肤的弹性）、看黏膜的颜色、黏膜的湿润度、结膜的湿润度、CRT 等等。

如果可以测量中央静脉压，如外围的中央静脉压，那就能更精准。

要先把血容量补足，因为血容量与心血管系统有关系、跟心输出量有关系。

⑵ 高血钾的处置方法

第一种方法：使用10％的葡萄糖酸钙

葡萄糖酸钙的剂量为1ml/kg，输液泵注射 30分钟以上。用这个方法作用最快、作用时间最短，可能1~2个小时就退掉。

这个方法主要用在很严重的高血钾，譬如说，钾离子在8、9 mEq以上，甚至有时候到12~15 mEq 或者动物有高血钾的症状，例如已经瘫软无力、心跳速率变得很慢，这时候使用葡萄糖酸钙可以马上保护心脏，但并不能影响血液中钾离子的浓度，因为作用时间太短。但可以降低心肌细胞的兴奋度，从而降低发生心律失常的可能。

当心跳速率很慢时，心输出量就会很差，麻醉可能就会死亡。

第二种方法：使用短效胰岛素

短效的胰岛素会让钾离子从细胞外转移到细胞里面去，血液里面的钾离子就会下降。

此药物作用的时间比较慢，大概半个小时才开始起作用，但是作用的持续时间比较长，会持续到4个小时。

因此不是很严重的高血钾，譬如说6、7甚至8mEq以下，就可以用这个方法来降血钾。

常规胰岛素的使用剂量是：1kg体重给0.25单位。举例来说，10kg，就给2.5个单位。

常规胰岛素1ml是100个单位，1kg是0.25单位，然后每一个单位要给0.5g的葡萄糖。

0.5g的葡萄糖可以用50％葡萄糖来调配，0.5g的葡萄糖相当于1ml 50％葡萄糖。最后还要再加上3倍葡萄糖量的生理盐水稀释。也就是胰岛素加上 50％葡萄糖，再加上生理盐水，全部混在一起后，以一般的速度静脉注射。

例如10公斤的狗，常规胰岛素用2.5单位＋50％葡萄糖 2.5 ml+生理盐水 7.5 ml。全部加在10 ml的注射器里静脉注射来降血钾。

因为胰岛素打下去会血糖降低，用这个方式就可以预防动物低血糖。这个方式也可用在因为低血糖失明或者抽筋的动物上面，只要把胰岛素拿掉就可以了，每公斤体重1ml的50％葡萄糖，用50％葡萄糖加 3倍的生理盐水混合静注。

第三种方法：碳酸氢钠

如果动物的 PH 值特别低，如只有7.1以下，要矫正动物的血液酸碱度，而钾离子又很高，又希望把钾离子降下来，这时候就可以打碳酸氢钠。

尽量不要打碳酸氢钠，因为有很多副作用，最明显的副作用就是会造成抽搐。

碳酸氢钠是碱性的，静脉注射后血液就是变得偏碱。

脑部有脑脊髓液，脑脊髓液跟血液间有一个血脑屏障 BBB，两边的酸碱PH值不能差异太大，当碳酸氢钠打下时周边血液太碱，脑脊髓液还是酸的，差异太大，脑部就会不正常放电，就会抽搐，这是最大的副作用。

另一个副作用就是胃溃疡。如果在尿毒症高血钾的病例注射碳酸氢钠，身体里面的磷酸钙就会更容易沉积到软组织，胃溃疡会变得更严重（猫是发生胃部纤维化与矿物质化）。

要把钾离子降下来，有这三个方法，每一个都有它的用处存在，要看病例血检的情况如何再去选择用什么方法。

作用时间最短的就是葡萄糖酸钙，最长的就是胰岛素，所以绝大部分的病例可能都会落在胰岛素这一个方法；很迫切的（心跳速率很慢，心输出量差）就会用葡萄糖酸钙；PH 很酸、高钾的用碳酸氢钠。

血液 PH 太酸时大部分会在输液后，钾离子降下来，呼吸的活力就会变好，就可以把二氧化碳排出去，所以绝大部分不需要用到碳酸氢钠。

⑶ 排除阻塞

① 猫的排除阻塞处理

排除阻塞时，猫需要做尿道冲洗。首先面临的就是要麻醉。

猫导尿的时候，导尿管经过尿道是很痛的。最理想的止痛剂是吗啡类，如布托啡诺。

步骤：

先进行镇痛，接下来进行麻醉，看猫的状态做调整。导尿时，公猫先用开口在前面的导尿管去导，或用24G的留置针，边冲边导，猫的下泌尿道综合征常阻塞在尿道口的这个地方。

在导尿之前，按摩阴茎开口的地方。堵塞的栓子经过这样按摩后，常就被挤出来。

随后，把导尿管后面再接一个20ml的注射器，里面装生理盐水。把阴茎这一端拉平，然后就把导尿管或24G留置针放到阴茎开口处，用手压住，然后用生理盐水冲，边冲边推。一冲开阻塞处就可以把导尿管整个放进到膀胱里面去。

公猫导尿的两个技巧：

① 先把阴茎开口压好，然后把它拉平

② 边冲边推，用前端开口的导尿管或 24G 留置针冲开，接下来再换成前端闭合的导尿管放进去，然后固定起来就可以接尿袋。

有时一开始尿管放进去了，拔出来后又放不进去，这是因为栓子又堵住尿道。其中的原因是麻醉的深度不够。用导尿管冲进去了以后，这一些栓子会沉到膀胱底面的地方，只要动物的膀胱不用力，可以平平进去不会去再堵住。但是如果麻醉不够，会发现动物的肚子用力，就会把底下这些栓子又冲出来把尿道堵住。

阻塞排除后处理：

接下来的治疗，最重的要就是处理打通阻塞以后出现的多尿症。当尿液排不出来，肾脏就变成水肾，导致有一些肾单位没办法执行功能，而好的部分的功能就会代偿。当尿路打通，这些单位的肾脏功能就恢复，就会制造很多的尿液，此外，尿路刚通畅时，血中的尿素氮很高，会造成渗透性的利尿，所以要好好的输液，否则就会造成严重的脱水，血压会变得很低，甚至引起尿毒症。像这一种情况，大部分通畅了以后，输液维持量要达到正常的两倍，就是每公斤每小时大概4~5 ml。大概要持续一天，然后渐渐的减到维持量。然后再按照猫喝水量的多少，以及尿液量的监测，再把输液的量逐渐移除。

② 狗的排除阻塞处理

对于公狗结石的移除，诊断的环节是很重要的。最重要的是要知道尿道上到底有几颗石头？每一颗的石头有多大？

例如，在小型狗上测量出结石超过6mm，一般就比较难冲回膀胱里了。再举一个例子，现在看到一颗石头5 mm，后面紧接着一颗4mm的，再后面又紧接着一颗5mm，这种情况的大概也冲不回膀胱里，因为冲水力量的传导是很难把连续3个石头都冲回膀胱。如果只有一颗 5 mm的石头，冲进膀胱的机率是很大的（这是以小型狗来说）。如果石头是凹凸不平的，像草酸钙的结石。即使只有 3 mm也冲不回，因为石头会卡在尿道的黏膜上面，冲不回去，只能直接做尿道切开把石头拿掉。

公狗将结石冲回膀胱的操作需要准备一个20ml的注射器。用注射器抽生理盐水，然后再接导尿管，可以用5号、8号或者是10号，按照狗的体型大小选择。先把导尿管放到石头的前面，左手把阴茎压住，右手就准备要推生理盐水。把石头冲到膀胱里面去，就可以换成软的橡皮导尿管放进膀胱里面，然后接尿袋，接下来就可以安排手术，从膀胱把石头拿掉。

 排除尿道阻塞的其他情况

母犬很少因为尿道的结石堵住，但是结石常会堵在膀胱三角区与前面的尿道之间，而且石头都是比较大的。这时膀胱会撑很大，狗狗会一直蹲着一直要排尿。因为一直想要排尿，所以石头会一直卡在膀胱三角区的地方，这时可以尝试把病犬的屁股抬高，用力的拍几下，就可以让石头掉回膀胱。因为膀胱已经是涨大的，所以一震荡石头就会掉入膀胱内，暂时就解决排尿的问题了。然后再来安排时间手术即可。

③ 后续跟踪

后续跟踪一定要去监测钾离子有没有过低。大部分动物会因为多尿而钾离子变得太低，反而要去补钾离子。当钾离子太低时，肠子会不蠕动，所以会没有食欲。往往钾离子补足后，动物的食欲就恢复了，所以一定要去监视钾离子。

此外还要监视动物的排尿量，因为我们给的输液与喝水的量完全是看动物的排尿量来做变更，因为每一个个体发生多尿的情况是完全不同的。

输液量不足，造成血容量太低，就会并发尿毒症。并发尿毒症也会引发胃溃疡而没有食欲。

虽然尿路系统已经通畅，但是因为低血容量引发了并发症，到最后动物还是不得康复。

一定要去监视动物的尿液量，补液量要怎么调整就变得很简单了。

补液量就是排尿量加上不感性的流失（每公斤每小时是1 ml)，这样去计算补液量才不会因为补充太多造成肺水肿，或是补充太少造成灌流不足的并发症。举例来说，现在这一只狗是10公斤，尿路通畅后导尿管也放进去了，从打通以后开始算起24小时内排尿了600 ml，这是他的尿量。不感性流失每公斤每小时1 ml，所以1小时就是10ml，再加上 24小时尿量600 ml，所以一小时是25ml，相加起来就是每小时35 ml。所以出去的量可以掌控了，要给的量也要掌控，动物才不会脱水。补液有两个方法，一个是口服，另外一个是静脉输液。这个总量一定要算好，如果动物食欲很好，又喝很多水，又大量输液，那液体量就太多了。