腹膜疾病

来源：练习练习再练习MJ

一、炎症疾病

二、血腹

三、其他腹膜疾病

一、炎症疾病 

1. 败血性腹膜炎

⑴ 病因

      败血性腹膜炎通常由消化道或胆道系统泄漏引起。有些败血性腹膜炎也可由子宫积脓破裂引起，称之为继发性腹膜炎。犬胃肠道穿孔或坏死通常由肿瘤、溃疡、肠套叠、异物引起的。胆道系统泄漏常由坏死性胆囊炎（黏液囊肿或慢性细菌感染）引起胆囊破裂所致。败血性腹膜炎也可能由腹部贯穿伤、或血源性扩散引起。猫更常见的原因是外伤（即车祸、咬伤）。

      犬猫偶尔可能发生原发性（自发性）细菌性腹膜炎(PBP；即无法确认来源）。猫的口腔细菌怀疑可能是其PBP的来源；犬的病因可能是肠道细菌转移造成。PBP病原更常为革兰阳性菌。

⑵ 临床特征

      继发于GI、胆道或子宫泄露的败血性腹膜炎患犬通常表现为极度沉郁、发热（或低体温）、呕吐，可能伴有腹痛（若过于沉郁则不表现）。腹腔通常有少量至中等量渗出液。疾病症状发展很快，直到出现全身性炎症反应综合征(SIRS; 即败血性休克）。但一些发病动物症状轻微，可能只是轻微呕吐、低热和大量腹腔积液，其在数日或更长时间内表现相对正常。猫由败血性腹膜炎引发的SIRS表现与犬差异较大。有些患SIRS的猫甚至仅表现出心动过缓和低体温（测量血压可能发现低血压）。

      患自发性腹膜炎的犬可能比胃肠道或胆道泄漏的继发性腹膜炎有更多的腹水，且临床症状（特别是PBP并发严重肝脏疾病）相对轻微一些。但是与GI泄漏继发的腹膜炎犬猫相比，PBP患猫与其临床症状差异不大。

⑶ 诊断

      多数由GI或胆道穿孔引起败血性腹膜炎的动物仅有少量腹腔积液，经体格检查无法查明，但在腹部X 线平片拍摄时可观察到腹腔浆膜细节下降（与体脂较少的动物类似）。超声检查对少量腹腔积液的敏感性较高。腹腔内游离气体（近期进行腹腔手术的除外）强烈提示胃肠道破裂，或者感染产气菌。超声检查能探查到腹腔团块（例如肿瘤）、胆囊黏液囊肿、胆囊炎或子宫积脓。患败血性腹膜炎的犬猫常见非特异性嗜中性粒细胞增多。严重败血症者可见低血糖。

      如果存在腹腔积液或怀疑败血性腹膜炎，可进行腹腔穿刺，对抽取的液体进行细胞学检查和微生物培养。若腹腔积液量很少，在超声引导下穿刺可以获得检验需要的样本。腹腔积液应为渗出液，如在其中发现细菌（尤其是被白细胞吞噬的细菌）或肠内容物则可诊断为败血性腹膜炎。然而，即使感染很严重，有时也观察不到细菌或肠内容物。先前使用的抗生素可能显著抑制细菌数量，并降低退行性嗜中性粒细胞的比例。而且近期腹部手术也会造成腹腔积液中嗜中性粒细胞轻度至中度退行性变化。

      通常我们遇到的关键问题在于，对于部分患犬，在不进行开腹探查术的情况下，如何快速鉴别败血性腹膜炎和无菌性胰腺炎，因为这两者都可引起SIRS，且超声检查在诊断胰腺炎时效果并不理想。积液的乳酸水平不能准确区分败血性或非败血性积液。腹腔液中退行性嗜性粒细胞提示败血性腹膜炎，但是与感染一样，严重的无菌性胰腺炎也可引起同样的嗜中性粒细胞退行性变化。

      犬胰脂肪酶免疫反应性（cPLI）对于鉴别诊断有一定帮助，敏感性较好（阴性结果提示急性胰腺炎并不是原发疾病）。患病动物并不存在明显的胰腺炎，也会出现高水平的cPLI，而且犬患败血性腹膜炎可能因广泛腹腔炎症而继发胰腺炎症。

      PBP与继发性败血性腹膜炎之间存在潜在差异。犬PBP在腹腔液分析的基础上可能较难诊断。首先，PBP存在渗出液、改性漏出液或者是漏出液。再者，腹腔液中可能含有相对微量的细菌，通过离心技术（例如细胞离心器）可证实存在细菌。最后，一些PBP患犬的临床症状并不像继发性腹膜炎那么明显。但是这些都不是绝对的。

⑷ 治疗

      败血性腹膜炎的动物通常有来自消化道、胆道或子宫积脓的破裂，应在其病情稳定时尽快进行手术探查。但是对于细菌性腹膜炎手术作用微弱，如果有理由强烈怀疑是PBP（例如，肝硬化患犬伴有革兰阳性球菌感染的轻度腹膜炎，且没有证据怀疑胃肠道或胆道破裂），保守治疗和严密观察是较为合理的治疗方案。

      如果怀疑患病动物为败血性腹膜炎，或没有理由强烈怀疑PBP，则需要进行手术。麻醉前进行CBC、血液生化检查和尿液检查。且在等待实验室检查结果时，手术不应拖延。手术时应仔细检查肠和胃的缺损。对穿孔周围组织进行活检，以诊断潜在的肿瘤和炎性肠病（IBD)。修补缺损后，应用大量温热晶体液进行多次腹腔冲洗，以稀释或除去碎片和细菌。除非是极轻度的病例，否则使用引流管或腹膜透析管充分冲洗腹腔。肠道黏合很快形成，除非必须检查肠道，否则不应破坏黏合部位。如果肠道功能丧失，应予以切除。粘连肠道有时没有必要切除，否则可能会造成短肠综合征，有潜在致命风险。

      一开始就应使用广谱抗生素经肠道外进行全身性抗生素治疗。联合应用 β﹣内酰胺类、甲硝唑和氨基糖苷类是治疗病情严重（如SIRS）患病动物的极佳用药方案。恩诺沙星可以替代氨基糖苷类。氨基糖苷类和喹诺酮类药物是剂量依赖性药物，每日1次注射全天剂量可能比每日2~3次小剂量给药更安全有效。患PBP的犬通常可以用口服抗生素治疗（如阿莫西林和恩诺沙星）。

      补充液体和电解质可防止应用氨基糖苷类药物所致的肾毒性。患病动物可能发生低白蛋白血症，尤其是进行开放式引流时。如果存在弥散性血管内凝血(DIC)，最好采用新鲜冷冻血浆补充抗凝血酶III(AT  III）和其他凝血因子。给予血浆直至AT III 浓度、凝血酶原时间（PT)、部分凝血活酶时间（PTT）恢复正常或大有改善。也可应用肝素。

⑸ 预后

      预后取决于病因，PBP患犬预后相对较好。胃肠道破裂的动物取决于破裂的原因（如恶性肿瘤引起的穿孔）和动物的体况。小肠手术后低血压、长时间手术、应用皮质类固醇及术后低白蛋白血症提示预后不良。结肠术后应用皮质类固醇是主要的导致死亡的风险因素。高乳酸血症提示预后不良，尤其是猫。

      正如黏液囊肿破裂或感染性胆汁泄漏至腹腔，动物会出现突然迅速进入代谢失调。

二、血腹

      多数红色的积液是微带血的渗出液，而不是血腹。如果渗出液的红细胞比容大于或等于10%~15%，通常表示是血腹。腹腔中如果有血液，原因可能是医源性（即腹腔穿刺引起）、外伤性（如车祸、脾扭转或脾血肿）、凝血障碍（如摄入维生素 K 拮抗剂）或者自发性疾病。样本中如有血凝或血小板表明出血是医源性，或是由腹腔穿刺术部附近出血所致。老龄犬自发性血腹通常是由出血性肿瘤引起（如血管肉瘤、肝癌）。根据病史、体格检查、凝血试验和／或腹部超声检查可对本病进行诊断。应注意鉴别血小板减少所致的腹部出血或是由腹部大量出血导致的血小板减少。此外，即使凝血障碍继发于血腹的原发疾病（如肿瘤），可能会严重到引起出血。在猫，引起血腹的原因分别为肿瘤性（即血管肉瘤和肝癌）和非肿瘤性（如凝血障碍、肝脏疾病、膀胱破裂）疾病。预后取决于病因。

1. 腹腔血管肉瘤 

⑴  病因

      腹腔血管肉瘤通常起源于脾脏。它能经腹腔扩散，引起广泛性腹腔渗血，也可转移至较远部位（如肝脏、肺）。

⑵ 临床特征

      多发生于老龄犬，尤其是德国牧羊犬和金毛巡回猎犬。常见症状有贫血、腹腔积液和周期性虚弱或由外周灌注不良造成的晕厥。一些动物可能存在双腔出血性积液。

⑶ 诊断

      超声检查对肝脏和脾脏的肿块最敏感，特别是在腹腔有大量渗出液时。如果有少量游离腹腔渗出液，X线检查可见肿瘤。腹腔穿刺可诊断出血腹，但不能发现肿瘤细胞。确诊需要进行活检（通过开腹探查）,因为脾脏血肿、血管瘤以及广泛性脾附属组织与血管肉瘤很难区分，而前者预后较好。脾脏组织样本需要采集2个或2个以上，且需要准备多次采样。血管肉瘤周围通常有血肿，因而在组织学上很难找到。细针活检（特别是细针组织芯活检）有时具有诊断意义，但可引起出血而危及动物生命，穿刺后必须密切关注是否出现血容量减少的迹象。

⑷ 治疗

      肿块应及时切除。对于有多个肿块的动物，化疗可缓解病情；化疗也可用于术后辅助治疗。

⑸ 预后

      肿瘤易在早期就发生转移，所以预后不良。

三、其他腹膜疾病 

1. 腹部癌扩散

⑴ 病因

      腹部癌扩散是起源于多个部位的一种粟粒状、广泛分布于腹膜的癌症。小肠腺癌和胰腺癌是引起癌扩散的常见肿瘤。

⑵ 临床症状

      某些动物表现为明显的腹腔积液，但主要症状是体重减轻。

⑶ 诊断

      体格检查和X线检查对诊断本病意义不大。如果团块或浸润足够大，超声检查可以发现，但粟粒状小病变易被漏诊。腹腔液分析可以提示为非败血性渗出或改性漏出液；偶尔可见肿瘤性上皮细胞。确诊需要进行腹腔镜或开腹探查采集活检样本，并进行组织病理学检查。

⑷ 治疗

      无有效的治疗方法，进行腔内化疗只能缓解一部分动物的病情。

2. 猫传染性腹膜炎

      猫传染性腹膜炎（FIP）是猫的一种病毒性疾病，尽管 FIP 是引起猫腹腔积液的主要病因，但不是唯一病因，而且不是所有FIP患猫都发生腹腔积液。FIP腹腔积液是一种典型的化脓性肉芽肿（即巨噬细胞和非退行性嗜中性粒细胞），伴有少量有核细胞。而在某些FIP患猫渗出液中主要含有嗜中性粒细胞。