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来源：瑞派线上学习站
今天让我们一起来了解下贫血的诊治思路，开启我们愉快的学习之旅~
贫血
（Anaemia)
介绍
贫血意味着循环红细胞（RBC）数量减少，是狗和猫的常见症状。主人通常不知道他们的宠物贫血，但会因由一些临床症状（如嗜睡或虚脱）或与潜在疾病相关的临床症状而寻求兽医的帮助。
贫血是由以下三种机制之一引起的：
机械出血（红细胞丢失）
溶血（红细胞破坏）
红细胞产量不足
血液学分析允许将贫血分为再生性（表明正在产生红细胞）或非再生性（当骨髓无法充分应对红细胞需求的增加时）。这种分化为潜在病因提供了线索，也提供了预后信息，因为持续缺乏再生通常是预后不良的征兆。
常见鉴别诊断
出血（再生性，但最大反应可能需要3-5天）
创伤（如道路交通事故、动脉出血）
出血性肿瘤（如脾血管肉瘤）
手术出血
胃肠道溃疡
严重的外寄生虫（或极少数体内寄生虫）
止血障碍（如华法林毒性、血管性血友病、血小板减少、弥散性血管内凝血）
溶血（再生，尽管最大反应可能需要3-5天）
免疫介导的溶血性贫血（IMHA）可能是原发性或继发于基础疾病；有一小部分由于骨髓中红细胞前体的破坏而无法再生
传染病（巴贝斯虫病、埃里克体病、猫血支原体）
中毒（锌、扑热息痛、洋葱）
红细胞生产不足（不可再生）
骨髓疾病（包括猫的FeLV和FIV感染、雌激素毒性、骨髓抑制药物的使用和原发性骨髓疾病）
慢性疾病贫血（许多慢性炎症或肿瘤性疾病由于细胞因子产生异常导致骨髓不能利用铁而导致轻度贫血）
缺铁（通常是由于动物慢性失血，特别是胃肠道的；最初可轻度再生）
肾脏疾病贫血。
诊断方法
出现贫血症的主要目的是评估其严重程度和确定其原因，以便进行适当的治疗。贫血从病史和体格检查中可以明显看出，特别是当有明显的出血时，或者可以在血液检查其他临床体征时发现，如嗜睡、厌食或多饮。
从体格检查中得出的线索
贫血患者的临床症状因其严重程度、持续时间、发病速度和潜在原因而异。轻度贫血不会引起明显的临床体征或面色苍白。持续数周至数月的中度至重度贫血可能只导致轻度嗜睡或运动不耐受，但体格检查通常会显示黏膜苍白。
随着越来越严重，或突然发展为中度/重度贫血，动物表现出明显的嗜睡、运动不耐受甚至崩溃。由于缺乏载氧能力可能会发生心动过速。可检测到缺血性心脏杂音，通常是柔和的最大为2/6级，位于左心基底。
严重的出血会引起低血容量性休克的迹象，最初有洪脉，随着补偿失败，脉搏逐渐变弱。动物的红细胞压积（PCV）最初可能是正常的。从骨折部位周围的动脉出血或出血可以明显看出外部出血的证据。在任何原因不明的贫血病例中，都应怀疑有内出血（图1），如果出现黑色粪便或呕血（胃肠道出血），腹部叩诊时出现液体震颤（腹腔出血），胸部听诊和叩诊时伴有腹侧钝感和呼吸急促（血胸），或明显伴有呼吸急促的湿啰音（肺挫伤）。
图1：胃出血引起的粘膜苍白
溶血性贫血和非再生性贫血不会导致循环血容量减少。严重或急性发作的溶血性贫血会导致洪脉，可能还有其他体征如黄疸。非再生性贫血通常会在几周到几个月的时间内发展，在许多情况下临床症状是粘膜苍白。
血液学检查
通过常规血液学检查确认贫血及其严重程度。PCV、红细胞压积、血红蛋白浓度和红细胞计数的值将低于该物种的参考范围。一般来说，狗的PCV低于20%，猫的PCV低于15%就被认为是严重的。临床医生应该意识到，急性、严重出血的患者最初可能有正常的PCV，但由于循环血容量突然减少而出现临床症状。一旦确诊贫血，应进一步询问病史，以排除创伤、接触毒素或出国旅行等病因。
如果贫血被认为严重，但患者病情稳定，第一步是将EDTA血液样本和新鲜血液涂片提交给外部实验室，在那里有必要的专业知识来评估和解释血液学变化。
应要求网织红细胞计数，因为这些红细胞前体的存在表明再生，以及其他异常，如平均红细胞体积（MCV）增加和异细胞增多及多色症的证据。如果出血性或溶血性贫血患者的再生最初似乎不足，则应在3-5天后重复进行全面的血液学和网织红细胞计数，到那时再生将达到最大。
完整的血液学分析还可以提供：
免疫介导溶血的证据：球细胞、自身凝集（图2和3）；
缺铁：平均红细胞血红蛋白（MCH）、平均红细胞血红素浓度（MCHC）降低，以及形态异常；
骨髓疾病：并发中性粒细胞减少症和血小板减少症。
血清生化也可能为贫血或任何潜在疾病的病因提供线索（例如高胆红素血症伴溶血性贫血；氮质血症伴肾功能衰竭）。若贫血的另一个原因不明显，应在猫身上进行FeLV和FIV检测。偶然发现的轻度贫血不会引起任何临床症状（例如肾功能衰竭患者），通常不需要进一步调查。
图2：患有IMHA的狗的血涂片。箭头指向球形细胞
图3：盐水凝集试验阳性；显微镜凝集应在显微镜下确认
在严重或急性贫血的紧急情况下，可能没有时间等待外部实验室检测的结果。快速测定PCV和总固体（用折射计测量血浆样品）可以帮助区分出血和溶血，这是最可能的原因。
出血通常会导致总蛋白和总固体减少，而如果在离心后的血浆中有黄疸（黄色变色）或血红蛋白血症（红色变色）的证据，则应怀疑溶血。
如果没有明显的出血源，则进行腹腔穿刺术、胸/腹部超声检查或X光来检测内出血的可能性。
除非有已知的出血原因，应检查血液涂片以评估血小板数量的充足性（每个高倍视野正常10-15个），因为血液分析仪提供的血小板数量评估不准确。涂片也可用于评估再生证据（异型增生、多染红细胞增多症）和其他红细胞变化，如球形红细胞增多症。
通过在载玻片上的一滴EDTA血液中加入一滴盐水（猫2滴）进行盐水内凝集试验，并评估宏观和微观凝集，可以获得免疫介导溶血的进一步证据（图3）。建议尽快将EDTA血液样本和新鲜涂片提交给外部实验室。
如果贫血的原因仍然不明显，应根据临床医生对各种疾病的怀疑指数考虑以下调查（其中一些手术可能需要转诊）：
疑似隐性出血：尿液分析、粪便潜血检测（在3天无肉饮食后）和检查影像学
疑似溶血性疾病：如果出现明显的胆红素尿、胆红素血症、自身凝集和/或球形红细胞增多症，则可能出现IMHA。Coombs试验呈阳性可证实诊断。应进行调查成像，以调查任何潜在的疾病。溶血的其他原因不太常见，但包括接触锌（如美国硬币）、对乙酰氨基酚或洋葱等毒素（这些毒素会引起氧化损伤，尤其是对猫红细胞）
疑似血友病支原体感染：聚合酶链反应（PCR）检测
有出国旅行史的疑似外来疾病：埃立克体病、利什曼病和巴贝斯虫病的PCR检测
疑似骨髓疾病：骨髓活检
疑似止血障碍：有用的测试包括血小板计数、口腔粘膜出血时间（如果血小板充足）和凝血时间测定，如凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）。
疑似遗传性疾病：例如，对贝吉生犬的丙酮酸激酶缺乏症、施普林格犬的磷酸果糖激酶缺乏症进行基因检测，或对边境牧羊犬和巨型雪纳瑞犬的钴胺素缺乏症进行维生素B12测定。
治疗
如果动物状态活泼，心率、呼吸频率和脉搏质量正常，那么最初的管理重点是确定贫血的原因，以便开始适当的治疗。相对严重但不危及生命的病例中，在调查结果明确之前，应避免压力和运动。
如果动物因急性出血而出现低血容量的临床症状，则应首先用静脉注射晶体±胶体治疗，并尝试控制出血。外出血部位应使用压力绷带。腹腔出血的患宠可使用腹部绷带，在术前将患宠的情况稳定下来。如果出血无法控制，则可能需要输血。肺挫伤患者需要谨慎的液体治疗，因为它很容易导致肺出血恶化和不可逆的呼吸衰竭。
溶血性或慢性非再生性贫血患者通常血容量正常，不会从晶体或胶体治疗中受益。然而，他们可能会表现出缺乏携氧能力的迹象，如虚弱、心动过速、呼吸急促和跳跃脉冲。如果是这样的话，动物可能会从输注全血、浓缩红细胞或基于血红蛋白的携氧溶液中受益。
疑似消化道出血的患者应使用奥美拉唑和硫糖铝等胃保护剂进行治疗。如果怀疑杀鼠剂毒性，应给予维生素K治疗。除非证明存在特定的缺乏症，否则不建议服用铁或维生素B12。进一步的治疗将取决于贫血的原因（如肾功能衰竭时的促红细胞生成素），必要时应寻求专科医生的建议。
如果情况没有好转怎么办？
成功治疗贫血患者需要识别和治疗潜在疾病。如果出血患者对初始治疗没有反应，则应寻找持续的出血源。如果有慢性外部失血，应考虑缺铁。溶血性贫血患者的治疗将取决于根本原因，如果几天内对特定治疗没有反应，则应重新评估诊断。如果血液学分析显示持续性非再生性贫血，重要的是要确定确切的原因，以确定治疗是否可以逆转病情。例如，一些原发性骨髓疾病病例可以成功治疗，但许多病例需要专科医生的介入，或有预后不良的可能性。
文章摘自：
《100 Top Consultationsin Small Animal General Practice》
PETER HILL, SHEENA WARMAN, GEOFF SHAWCROSS
