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“应该说，公立医院硬件资源，特别是床位，已经超过一些发达国家的平均状况，但相较而言，我们的人力资源、医护配备比等差距悬殊，卫生健康资源配置中最大的短板是人力资源。”6月5日，由上海创奇健康发展研究院举办的第35期的卫生政策上海圆桌会议在上海召开，国家卫健委卫生发展研究中心的研究员、卫生人力研究部主任张光鹏这样表示。
在这场主题为“公立医疗，如何补偿”的会议中，来自全国各地的卫生研究学者、公立医院院长、医改研究专家、医保官员等，为与会者呈现了一场精彩的思想盛宴。
公立医院人员支出逐年上升
张光鹏介绍，2012年全国公立医院支出构成中，人员支出占比29%，过去近十年中，几乎每年增加一个百分点，到2019年人员支出已经占到了37.4%。随着支出比例越来越大，人员支出增速和医院业务收入增速相比差距越来越大，“人员支出每年大概增长20%，但是业务收入大概也就14%的比例。”
▲张光鹏 国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员、卫生人力研究部主任
张光鹏提到的另一组数据显示，全国公立医院人均人员支出在2019年达到了18.7万，每年增加7.8%，主要是工资福利的支出（绩效工资，基本工资和社保），占96%以上。
而目前呼声正高的公立医院薪酬制度改革，让人员支出可能会面临进一步上浮，张光鹏介绍，全国公立医院大概情况是基本工资两年一调整，绩效工资每年也大概率在涨。“人员对公立医院补偿和运营的挑战和压力越来越大。”
这一说法也在广东省第二人民医院副院长黎程的分享中得以体现，据黎程介绍，广东二院员工待遇近三年不断提高，2019年，医院人力成本是36.72%，2020年达到39.73%，2021年第一季度达到了40.44%，“人力成本增高压力很大，对整个医院管理、运营包括科室成本控制、药品耗材设备的使用效能等等，提出了更高要求。”
▲黎程 广东省第二人民医院副院长
公立医疗如此大幅度的人员支出部分，却面临着一个尴尬的现状。据张光鹏透露，大多数公立医院的人员支出都没有财政投入，几乎全部是医院自筹。
“涉及医生薪酬补偿，按道理讲，基本工资部分财政应给予更多的保障，激励部分是服务收入或者多点执业。虽然有些地区在做预算的时候有部分人员投入。但2019年，人均人员经费补助是大概2.1万，占人员支出21%，绝大多数医院都是自筹的。”张光鹏介绍。
医生薪酬是绕不开的关注点
就在本次会议召开前一天，中国政府网发布了《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》，关于医生薪酬方面，《意见》再次提出要合理确定、动态调整医务人员的薪酬水平，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比例。
如何建立体现岗位职责和知识价值的薪酬体系？2012年开业的香港大学深圳医院的薪酬制度，成为当天会议上最受关注的分享议题之一。
据了解，港大深圳医院作为深圳医改的试验田，也聚焦了全国的目光。2019年底，国务院深化医药卫生体制改革领导小组的简报称，香港大学深圳医院为推进公立医院高质量发展提供了良好的借鉴。
港大深圳医院党委书记徐小平在会上介绍，港大深圳医院员工薪酬是固定工资，薪酬管理方面实行全额70%是固定薪酬，30%是绩效工资，“跟传统公立医院正好反过来了。传统医院是百分之七八十是绩效，30%是固定。我们创新了薪酬体系，医生在任何一个科室，同一个薪金点，固定工资是相同的。这个固定的70%就保证工资是可以预期，能够促进自我管理，提升医生规范诊疗的内生动力，确保坚持专业循证。”
▲徐小平 香港大学深圳医院党委书记
疫情对医疗机构的重创，在港大深圳医院也有体现。徐小平介绍，2020年疫情前三个月，医院亏损1.3个亿，2020年上半年员工把所有的假都休完，下半年集中工作。令人意外的是，疫情年下医院业务收入居然增长4%，员工收入增长9%。
徐小平透露，现在港大深圳医院医生平均年薪达到69万，顾问医生达到115万，高级顾问医生更高达200万。“这个薪酬已经达到合理薪酬，但绝对不是高薪。我们人力资源占业务支出53.3%（全国大约37%），港大医院是靠自己调结构来做成的。”
高薪给医生带来良好预期，也因此，医生能够自我管理好，自我促进规范诊疗。徐小平表示，港大医院注重的是团队、医疗质量与安全、人文关怀和患者满意度等。所以工作绩效的评定，是看科室的工作时长，科室的工作质量等。
多位与会专家都认为，补偿机制的核心在于要与医生利益直接挂钩，如果折腾了一顿没有解决医生的利益问题，补偿机制一定会失败，所以医生薪酬管理和收入分配至关重要。
提高医疗服务价格、开展特需医疗……
多渠道探索公立医院补偿机制
随着全国公立医院全面取消药品和耗材加成，医院收入受到极大影响。三明医改“腾笼换鸟”式的改革举措吸引了行业的关注，而这一改革的亮点在于通过价格调整来优化医院收支结构，提高医疗服务收入，降低药品耗材收入。
5月21日下午，中央全面深化改革委员会第十九次会议召开。会议审议通过了《深化医疗服务价格改革试点方案》，对于这一文件，《看医界》专栏作者、陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才曾撰文指出，随着“医药”改革（带量采购、谈判采购降低药品耗材价格）的快速推进，之前靠灰色收入生存与发展的医院不能再继续下去；打击骗保雷霆出击战果辉煌，医疗机构靠医保“吃饭”的日子也不复存在了。
“再加上新冠肺炎疫情的巨大冲击，全国医疗机构的运营普遍出现了前所未有的明显困难，在经济下行压力巨大的情况下，企图通过大幅度的财政支持来缓解公立医院运营困难不太现实，因此急需通过医疗服务价格改革为已经干渴的公立医院浇上一桶‘水’，使其一方面尽快焕发生机活力，加强经济管理，另一方面提高运营质量，为高质量发展奠定基础。”徐毓才表示。
而在调结构这一点上，港大深圳医院的探索也值得关注。据悉，港大深圳医院实行打包收费，医院就诊模式为先全科后专科，全科200块钱打包收费，住院实行小打包，255块钱打包。同时，医院对67个手术病种进行打包收费，价格是其他市属医院的七折左右。
另一方面，在建院之初，港大深圳医院就明文禁止收受红包回扣，为了保证收入，医院与政府签定协议，通过医院自主定向开展特需医疗来补充，“允许做到30%，以特需的收入反哺基本医疗。去年我们做到13%，今年可能是14%-15%，可能做到三个多亿，收入是很高的。”徐小平透露。
实际上，早在2016年7月，国家发改委、卫计委、人社部、财政部联合印发的推进医疗服务价格改革意见的通知中，曾明确提出，公立医院提供特需医疗服务的比例不超过全部医疗服务的10%。
2021年4月，北京市卫生健康委印发《关于加强和规范北京市公立医疗机构特需医疗和国际医疗服务管理的通知》，称北京市将放开公立医疗机构特需医疗服务项目价格，服务总量包含在全院10%控制范围内。
这一新政虽然一度被解读为限制公立医院开展特需服务，但会上，有业内人士透露，大多数公立医院特需医疗都做不到10%，因此，新政虽提及是控制，但更可能是另一种形式的放开和补偿途径。
公立医院补偿体系是医改核心
中国药促会医药政策专委会副主任委员刘军帅曾从事临床工作十余年，后来做了15年的医保管理工作，一直跟医院打交道，退休六年来，一直做医改研究工作。刘军帅认为，公立医院改革是中国医改的核心问题，补偿机制是公立医院改革的核心。
▲刘军帅 中国药促会医药政策专委会副主任委员
刘军帅认为，公立医院补偿体系建立至少要理顺五个方面，首先是补偿渠道，分为三方面，政府、市场、社会；第二，补偿的结构和关系，政府、社会捐助、市场卖服务分别占收入多少；第三，规模标准的问题，到底是以收入的规模做基准，还是以成本的规模做基准；第四，补偿的方式和模式的问题，在市场方面采取购买服务的方式，在医保方面要改进财政补助模式；第五，补偿的规范和监管方面。
在从事多年医保管理工作中，刘军帅对于医院补助很有感想。他表示，大型公立医院的补助和小型公立医院的补助完全不一样。在主导青岛医保改革时，因为大医院很难撬动，刘军帅表示先从小医院开始改。“公立社区医院收支两条线，我认为是输血机制。私立社区医院发展起来了，这是造血机制，输血和造血带来两种机构不同的发展。”
刘军帅认为，从医保角度来看，医保付费和医院补偿机制没有任何关系，“医保关心的是能不能出钱、购买服务绩效如何、要进行价值购买等。所以说医保运行着眼点在于患者保障、基金安全，不会去考虑医院补偿问题。”
公立医院双轨制还能走多远
“刚开始改革开放有一个双轨制，有的企业计划经济，有的企业走市场道路，而双轨制在目前的公立医院中体现得非常明显，一方面保持了计划经济的管理体制，经营模式却是非常市场的方式。这种公立医院双轨制还能走多远？”会议结束时，上海创奇健康产业研究院创始人、执行理事长蔡江南提出了这样一道思考题。
▲蔡江南 上海创奇健康发展研究院创始人和执行理事长
据国家卫健委官方数据，截至2021年3月底，全国医院数量3.6万个，公立医院1.2万个，民营医院2.4万个。蔡江南表示，公立医院数量虽然下降了，但是医院的床位、门诊、住院的比重，公立医院都占了80%的份额，“接下来，公立医院改革是继续维持双轨制，还是做名副其实的公立医院，这是个值得思考的问题。”
蔡江南介绍，很多欧美国家的公立医院主要靠财政养活，但是医院收入、医疗服务水平可能难以与市场化医院相比，从全世界角度来看，政府财政投入养活占据80%体量的公立医院，在全世界没有过，经济上也没有可行性。
“我们今天讨论的话题背后，不仅仅是价格和收入的问题，其实牵涉到医院管理体制的改革。医院法人治理改革就是用市场化管理体制来解决公立医院，其实香港深圳港大医院就是用到了法人治理的结构，人财物医院真正拥有自主权，公立医院将来到底怎么走，是保持继续内卷，还是选择要么就走财政养活的道路，要么走市场化的道路，值得医院管理者及政策制定者们深思。”蔡江南总结道。
▲会议现场
