【围术期血流动力学管理瑞金国际高峰论坛】于2020年12月12日举行，会议期间，Pelosi教授讲述了围术期血流动力学管理。在题为「围术期血流动力学管理」的演讲中，来自意大利的保罗·佩乐西教授结合文献并引用最新临床实践，论证了“在高风险患者中，围术期目标导向指导液体复苏能最小化肾脏、胃肠道和感染并发症的发生；在高风险的腹部手术过程中采用目标导向治疗，可以降低患者围术期并发症和死亡率；在目标导向治疗策略中纳入血流动力学参数的监测，对患者的个体化和最优化治疗非常有帮助。”
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大家好，我是来自意大利热那亚大学圣马丁诺·波利克利尼科医院的保罗·佩洛西，今天非常荣幸在这里和大家一起讨论”围术期血流动力学管理“。
关于“在麻醉期间保护机械通气可能有助于改善愈后”这个课题，通过两项大型的随机对照实验的结果（肥胖和非肥胖患者中进行）：
遵循这些保护性机械通气的规则，可以减少血流动力学衰竭发生。另外针对一些特定的腹腔镜手术、机器人手术、超过3小时长的手术和特伦德伦伯格式卧位手术的保护性通气模式的研究还在进行中。我们刚刚发布了一个简单的bundle，其中包含了术前的物理治疗以尽量减少PPCs的发生以及必须结合术前物理治疗共同开展的术后物理治疗。在手术过程中发生的呼吸系统以及血流动力学相关的并发症时发现，针对无论是否肥胖的患者都采用小潮气量通气，其中肥胖患者发生低氧风险的比例高达近15%，而非肥胖病人的发生比例则只有3.3%。同时麻醉医生们相比较提升FiO2，更倾向采用肺复张来处理低氧。我们发现与呼吸系统问题相比，低血压这个血流动力学相关的并发症，发生的更多。肥胖患者和非肥胖患者低血压发生比例相对比呼吸问题高出5到10倍。而麻醉医生比起输液更倾向于增加血管活性药物来应对低血压。因此，在手术期间非肥胖和肥胖患者中，术中血液动力学事件比呼吸事件更为频繁。我们开发了一个风险评分称为“拉斯维加斯风险评分”，超过6000名患者通过这个评分来预测PPCs的风险。我们发现手术患者本身年龄以及临床背景情况，是否是急救或急诊手术、手术时间、应用声门上通气设备、麻醉类型、术中低氧，PEEP等因素都会影响PPCs的发生比例。我们还发现，对血管活性药物的需求使发生PPC的风险增加了1.5。可见，术中血流动力学事件对于患者预后是有影响的。拉斯维加斯风险评分整体灵敏度为0.8。当LRS小于7时，有3%的风险发生PPCs。如果大于17，发生PPCs的概率达到了将近40%。更重要的是，通过本项研究告诉我们，术中使用血管活性药物会增加发生PPCs的风险。由于不同的因素，我们必须权衡并纠正监测血容量不足和血容量过多的这种变化。哪些血流动力学的监测是在高风险手术患者中常规使用的？这是近年对ASA和ESA受访者进行的调查，报告显示最常规用到的监测是有创动脉压力监测和中心静脉压监测，而即便在高危患者中，心排量监测、收缩压变异参数以及肺毛细血管楔压或每搏量变异也很少被使用。由此可见，即使是高风险手术患者，我们还不习惯于对围手术期的进行监测。我们通过三个非常重要的因素来调控：前负荷，流量和流量的充分性，这些因素都需要靠液体，正性肌力药物和血管活性药物进行治疗。其中从生理角度来看，最需要考虑到的变量是氧供和氧耗。这两者之间的平衡，通过SvO2、ScO2和乳酸的变化来评估它。氧供与心输出量和动脉血氧含量相关。心输出量取决于每搏量和心率。动脉血氧含量则取决于SaO2和血红蛋白。每搏量取决于前负荷，后负荷和心肌收缩力。另外，肺水量和每搏量有一定的相互关系。根据不同的目标，我们可以使用血管升压药物，正性肌力药物、输血来调整容量。首先我们要说一个非常简单的监测动脉压力的规则：我们有4个不同的压力值——SAP、DAP、PP和MAP；SAP低于90mmHg，提示每搏量较低；DAP低于40mmHg，提示血管张力较低；PP即SAP和DAP的差值为30-40mmHg，提示每搏量较低；在近期研究发现：低MAP小于75mmHg时，术后发生并发症的风险会增加12%；当MAP低于65mmHg时，这个风险可能增加到20%；当MAP低于55mmHg时，这个可能性会增加到30%。因此MAP和术后发生并发症的风险有很大的关联性，这四个压力值可以提供非常有用的信息。如图，你可以看到“正常心脏”和“心脏衰竭”时的每搏量和心室前负荷的关系。不同的曲线显示在不同临床情况下，前负荷和每搏量的关系。所以我们回顾时会发现，当患者没有容量反应性，补液没有增加多少每搏量而是增加了心室前负荷；有容量反应性的患者，补液后心室前负荷增加，并由此每搏量也增加。从这张图中显示，心室前负荷无法预测每搏量水平曲线。一个早期著名的Meta研究表明：围术期监测中心静脉压非常普遍。在预测液体反应性方面，其AUC非常低，约为0.56，这意味着中心静脉压并不能预测液体反应性。然而，即使中心静脉压不能预测液体反应性，我们也必须考虑到CVP，每搏量和右心室容量存在不同的关系。你可以从这张图中看到：有前负荷反应性的患者，他的RV容量的增长与CVP的增长有关。这些患者更可能有液体反应性，当患者初始CVP较高，此时RV容量增加，每搏量没有增加。
CVP不能作为可靠的依据来预测液体反应性
但CVP可以作为液体挑战的一个安全参数
我们建议：当CVP增加大于5mmHg时，特别是当它的初始值比较低时，应该停止补液。关于动态参数，在吸气时，在肺循环中右侧的液体减少，而因为压力的挤压左侧的血液总量增加；而在呼气时，出现了完全相反的情况。我们看到右侧的总容量增加，左侧的容量减少。这意味着如果我们持续改变压力，并定期加压，我们可以获得患者容量相关的一些信息。如果我们采用机械通气产生持续的压力波动，患者的情况处于这个坐标轴的上方，有前负荷反应性。所以，我们在动脉压力波形图上可以看到收缩压和舒张压数值差异很大。当患者没有容量反应性，其收缩压和舒张压不会随着机械通气产生的压力波动出现数值差异。这就是脉压变异PPV可作为一个前负荷和液体反应性指标的原因。还有另一个动态参数是SPV。SPV是systolic pressure variation收缩压变量。PPV=(PPmax-PPmin)/PP的平均值×100<13%SVV=(SVmax-SVmin)/ SV的平均值×100 <10%在这个大样本研究中，PPV似乎是最精确的，而SPV与PPV相比稍微差一些，其他参数如GEDVI或者CVP显得难以预测。如果我们看全部的参数，需要记住这些动态参数会呈现假阴性，在HR/RR<3.6时，呈现假阴性；TV低于8ml/kg 假阴性，这就是为什么建议针对小潮气量通气患者，通过暂时增加潮气量获取准确容量反应性指标；腹腔内高压可能会导致假阳性；开胸也会出现假阴性；自主通气可能会出现假阳性和假阴性的结果。所以我们必须了解，当完全机械通气的时候，动态容量反应性指标对我们帮助很大。
SVV是12%；
下腔静脉直径变量是12%；
上腔静脉直径变量是36%；
同样，被动抬腿实验不能在手术期间使用，其临界值为+10%；呼气末阻塞实验的临界值是+5%；液体挑战实验（500ml）大约在+15%如果在重症科，一个脓毒症患者有早期液体丢失的证据，我们必须进行液体管理以及尽早给予血管加压药物，例如去甲肾上腺素。如果患者没有以下这些情况：自主呼吸、心律失常、小潮气量、肺顺应性差，我们就可以使用PPV/SVV、被动抬腿实验、呼气末阻塞实验、最小剂量容量挑战；如果患者有自主呼吸，心律失常或小潮气量，可以使用被动抬腿实验，但操作起来并不简单。在手术室中不能进行。小潮气量通气时，可采用呼气末阻塞实验，还有最小剂量容量挑战。呼气末封堵实验：是在呼气末中断呼吸机15秒，以此增加静脉回流，前负荷暂时增加，CO是否也因此增加来看是否有反应性。在呼气末封堵试验中，患者的CO增加5%作为临界值，来确定是否有容量反应性。现在有各种不同的方法和监控仪用来监测心输出量。最重要的是，这种监测仪可以经过校准获得最精确的心输出量绝对值，同时它还可以提供EVLW（血管外肺水）的信息，这非常有趣。血管外肺水，特别是在围术期重症患者中，是非常重要的。因为我们知道不同程度的血管外肺水与不同程度的肺毛细血管静水压有相关性。有一些治疗流程，建议通过ITBV胸腔内血容量指标、心指数，以及血管外肺水的值来判断决定治疗方案然后，我们也有无需校准的监测仪，这种普遍应用于手术期间，所得到的参数不是心输出量的绝对值，而是趋势值。这种监护仪可以从无需校准的模式调节到需要校准的模式，从而可以从手术室到ICU进行连续的使用。还有一些新的无需校准的监测仪，没有前负荷的数据。这类监测仪考虑到动脉压的收缩部分曲线面积和平均动脉压，根据用户输入的数据无需进行任何校准或调整。但这类仪器的相关论证研究较少。
还有一些新的无创仪器，通过指夹探头进行动脉压监测。这样的设备用于术后病房内，针对存在一定风险的患者进行监测，或许是有帮助的。术中还可以用多普勒超声来评估CO和心室容量(前负荷)。特别是非常重要的一点，这些设备可以测量动脉的直径从而得到心输出量的绝对值。然而，有必要提示的是有文章显示：热稀释技术所得心排量值作为参考值，和超声技术所获得的心排量，数值间没有很好的关联性。这可能是因为，准确的使用超声需要特别的培训和技术，两者之间的误差率达到11%-50%。流量的充分性也十分的重要。这和患者的氧代谢是有关的，因此我建议：术中的危重患者和高风险患者需要考虑到以下参数：ScvO2、PvCO2、PaCO2和乳酸，确认代谢反应是非常重要的。有许多不同的围术期液体治疗流程，这是其中一个随机对照试验：如果PPV大于10%，我们应该补充容量；如果CI下降，可以考虑给强心药；如果PPV低于10%，定义一个CI值，至少是2.5；如果CI值大于2.5，MAP没有大于65时，我们应该使用血管升压药；如果CI值小于2.5，我们应该使用强心药；如果PPV无法获得，则改用超声。我们最近联合米兰的团队一起完成了就过去20年间发表的关于围术期限制性补液和开放性补液策略对术后预后随机对照试验的Meta分析，主要研究围手术期死亡率（术后90天内）和并发症的总体发生率。限制性补液和开放性补液两组各分析了超过2700名患者，限制性补液组在术中补液大约2升，术后1天的补液在3.7升，开放性补液组术中补液在3.7L，在术后一天的补液大约达到了6L。我们可以发现：限制性补液在整个围术期的补液低于3.5L，对减少术后感染并发症有重要影响，对肾脏，心肺和神经方面的并发症没有影响。而且这是独立影响因素，与手术风险评估高或者低无关。另一个Meta研究的结论：在过去20年中，目标导向治疗定义为血流动力学监测和治疗，包括输液和/或强心药和血管加压药，单独或一起使用，来达到预期的血流动力学状态，优化系统流量和压力参数。例如：体循环平均压或每搏量，或者是血流动力学指数值，如SVV/PPV。这个研究的主要结果：是否采取目标导向治疗和围手术期死亡率（手术后90天内）以及整体并发症发生率之间的关系。以及其中，较多围术期补液（>4.5l）或较少的补液（<4.5l）两种不同情况与目标导向治疗互相作用。我们发现GDT可以大量减少术后并发症的发生，主要是术后严重的并发症。所以GDT在高风险患者组作用很大，在低风险患者作用相对较弱。GDT可以显著减少围术期死亡（在术后90天内），特别是在高风险患者组。不管是较多补液组（大于4.5L）还是较低补液组（小于4.5L），GDT都可降低死亡率。这主要是通过使用血管升压药来实现。我们去年年末发表的一份全国性的指南，是为非心脏手术成年患者提供合理的围术期血流动力学管理的临床指南。许多国际学会也就该主题制定了指南。但我们认为，指南必须结合每个国家不同的情况来制定。这是关于GDT应用在手术患者中对死亡率的影响，和我们最新的meta分析中发现的一致，GDT组和总体死亡率减少相关。其中，GDT在低风险手术患者组的应用，对降低死亡率的可信度较低，但在高风险患者组的可信度高。让我们来看一下并发症的情况。使用目标导向治疗与减少并发症相关，低风险患者和高风险患者都同样有效，没有高风险或者低风险患者的误差影响。关于手术的种类，我们可以发现这与腹部大手术死亡率相关，而在血管手术或骨科手术中显示低证据相关，而且通过目标导向治疗可以显著减少腹部大手术的并发症，所以腹部大手术似乎是采用GDT的目标患者群。Synthesis of recommendationsBrienza N et al. Minerva Anestesiol 2019 Dec: 85(12): 1315-1333Q：相比较常规治疗方案，成人非心脏手术患者在围术期采用目标导向治疗方案，能否降低死亡率？A：没有足够好的证据来支持这个结论。但我们可以看到，对于高危成人非心脏手术患者，围术期采用GDT可以降低死亡率。Q：相比较常规治疗方案，成人非心脏手术患者在围术期采用目标导向治疗方案，能否降低并发症？A：建议采用GDT来指导液体复苏，减少并发症。建议采用GDT来减少术后肾脏、胃肠道和感染性并发症。推荐指数高。推荐采用评分，例如前面提到过的拉斯维加斯风险评分。此外Lee指数很有趣，从一般的角度而言，对于普遍的术后并发症，风险从0.4%到11%。此外，可使用ACS评分，它能够比较准确预测术后并发症的发生。Q：哪些血流动力学参数和流程对成人非心脏手术患者更有效？
A：建议避免出现低血压情况的发生（MAP低于65mmHg）；建议持续监测AP（有创和无创），可以可靠并快速识别血流动力学不稳定和低血压。同时还建议在高风险患者中使用有创AP监测，以获取血氧饱和度（动脉血氧饱和度和血红蛋白）以及代谢（乳酸血症）的参数。建议在高风险患者中使用血流动力学监测设备来评估和追踪SV和CO，并计算DO2 以及监测动态参数（PPV和SVV）。还建议针对成人非心脏手术患者所采用的目标导向治疗方案中，应纳入血流动力学相关参数。A：主要是针对成人腹部大手术。证据质量高，强推荐。Q：哪种液体复苏策略对降低死亡率和并发症有更大的影响？A：在围术期液体复苏策略应该维持液体进出量一致。在术后24小时内，考虑到保护肾脏功能，可以轻微的液体正平衡。但正如前面有文献所说的，围术期整体补液量不超过3.5升。在综合建议中，我们还建议只有在液体不足以优化血流动力学和增加SV/CO/DO2时，才使用药物：如正性肌力药物、血管收缩药、和血管扩张药。
在非心脏手术中，术后死亡率高，特别是在高风险患者中
术中血流动力学并发症比呼吸系统并发症更常见（这点非常重要，是最新的研究发现）
血流动力学并发症与术后预后变差有关
在高风险患者中，围术期目标导向指导液体复苏能最小化肾脏、胃肠道和感染并发症的发生，这是独立影响因素，和围术期补液总量多少无关
在腹部手术围术期采用目标导向治疗，可以减少高风险患者围术期并发症和死亡率
围术期采用限制性补液策略能最小化术后感染并发症风险，但并不影响死亡率
在目标导向治疗策略中纳入血流动力学参数的监测，对患者的个体化和最优化治疗非常有帮助
围术期GDT方法可能可减少医疗费用
不同国家应采用符合当地情况的指南
