神经专栏 | 神经学检查（3）

概述

      神经学检查是诊断神经学疾病过程中最基础也是最重要的一部分。完整的神经学检查通常需要约10-15分钟，主要包括评估意识与行为、姿势与步态、脑神经、脊髓反射和疼痛感觉。神经学检查系列的介绍将分为两个部分，分别为不经手（hand-off）检查和经手（hand-on）检查。不经手（hand-off）检查包括意识、行为、姿势和步态的评估。经手（hand-on）检查则分为脑神经检查、姿势反应、脊髓反射和感觉评估。这一篇将为大家详细介绍姿势反应、脊髓反射和感觉评估部分。

       运动感觉是指动物对某一姿势和机体运动的感知，尤其是对肢体的感知。本体感受器是感知肢体运动的特异性感受器。这些感受器存在于关节、肌腱、肌肉和内耳中。感受器收集运动信号，传递至大脑皮层，感知这些信号的改变。

      姿势反应是非常重要的检查，能够发现细微的神经功能障碍和（运动）不对称性，确定是否存在神经疾病。位于上述神经通路的病灶（无论是感觉部分还是传出部分）均会造成姿势反应异常。因此姿势反应虽然能检查神经功能异常，但是无法精确定位病灶位置。

       如果存在突触后神经肌肉接头疾病和肌肉疾病，只要动物能够负重，姿势反应通常表现为正常。

      这是犬最常用 的姿势反应检查，猫较难进行检查，因为猫抗拒触碰肢体的检查。

     本体感受检查是将爪部放置于异常姿势（如翻转爪部使足背侧着地），观察动物调整爪部动作的速度快慢。进行这项检查时，动物需要四肢着地，辅助支撑动物能够提高检查的敏感性。检查时注意不要弯曲肢体。

     “纸片法”是本体感受的另一种检查方法。将纸片置于负重肢体下，缓慢拉出纸片。正常动物会抬腿并调整回正常姿势。该方法主要用于评估肢体近心端的本体感受。

      常用于猫姿势反应的评估。大型犬难以进行这项检查。检查者将动物身体大部分重量推向某个肢体，导致动物身体倾斜。正常动物会单脚跳跃并改变姿势，将重心重新调整回身体中心。

      这项检查可发现单个肢体共济失调或无力，存在严重的骨关节疾病的动物不建议进行这项检查。

     视觉和触觉放置检查的通路更为复杂。当本体感受或单脚跳无法确定是否异常时，视觉放置能够辅助评估神经功能。另外，威胁反应或者迷宫试验难以评估视觉功能时，也能够通过视觉放置反应辅助评估视觉。

      触觉放置检查时，检查者需要遮住动物的眼睛，将前肢远端接触桌面边缘。正常情况下，动物足背接触到桌边会立即调整姿势将爪部放置在桌面上。视觉放置反应无须遮住动物眼睛，在它可视状态下靠近桌边，正常动物在接近桌边时就会将爪部放在桌面上。

     半边走是将单侧前后肢抬起，辅助动物使用另一侧前后肢行走，评估动物单侧前后肢走路的速度和协调性。

     伸肌蹬踏是将前肢抬起，辅助支撑动物胸部，使其依靠双后肢行走。这项检查能够将后肢轻微的无力或共济失调暴露得更加明显。

     独轮车检查是将后肢抬起，辅助支撑动物腹部，使其依靠双前肢行走。这项检查能够将前肢轻微的无力或共济失调暴露得更加明显。若动物存在轻度前庭功能障碍，检查时会出现头颈前伸的动作。

       脊髓反射应结合步态和姿势反应检查结果共同评估，不应视为一个单独的整体。

       结合上述三项检查，检查者可将病灶定位缩窄至更小的范围：在T3脊髓节段之前、在T3脊髓节段之后还是属于外周神经系统。更进一步病灶定位以及上运动神经元和下运动神经元的关系请期待后续病灶定位内容。    

       以下主要为大家介绍脊髓反射的内容和方法。

     前肢回缩反射用于评估C6-T2脊髓节段和神经根、臂神经丛和外周神经（腋神经、肌皮神经、正中神经和尺神经）。

     用止血钳钳夹前肢甲床或指部，可刺激前肢屈肌反射，引起肢体回缩。感觉通过正中神经、尺神经和桡神经传入，运动神经通过C6-T2脊髓节段、神经根、腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经传出。

    若回缩反射缺失，需要逐个指部检查确定特定神经纤维反射缺失情况。当检查该肢体回缩反射时，可观察对侧肢体有无伸展（交叉伸肌反射），出现则提示UMN症状，即C6脊髓节段前的病灶。

     需要注意区分回缩反射和疼痛（或伤害性刺激）感受的区别。回缩反射仅检查局部脊髓阶段反射弧的功能。

     腕部自然弯曲，使用叩诊锤敲击腕桡侧伸肌肌腹，可引发腕部轻微伸展。该反射评估C7-T2脊髓节段和桡神经的完整性。

      这两种检查的可靠度低于回缩反射和腕桡侧伸肌反射，正常动物可能不会出现这种反射。检查者可将手指置于二头肌远端，与肘部水平，使用叩诊锤敲击手指，可引发二头肌反射。敲击三头肌远端肌腱可引发三头肌反射。

     这两个反射可引起肘部或腕部伸展，用于评估C6-C8脊髓节段（二头肌）和C7-T1（三头肌）脊髓节段、肌皮神经（二头肌）和桡神经（三头肌）的功能。

      该反射用于评估L4-S2脊髓节段及其神经根、股神经和坐骨神经的完整性。反射正常表现为髋部（股神经功能）、膝关节和跗关节（坐骨神经功能）屈曲。感觉通过胫神经、坐骨神经的腓总神经分支、股神经的隐神经分支传入。运动信号通过L4-S2脊髓节段、股神经、坐骨神经、胫神经和腓总神经传出。出现交叉伸肌反射提示UMN症状，即L4脊髓节段前病灶。

     该反射用于评估L4-L6脊髓节段及神经根和股神经的完整性。检查时动物需要侧躺，保持膝关节自然屈曲。检查者一手放在肢体下方支撑腿部，使用叩诊锤叩击膝直韧带，引发股四头肌收缩。

     反射减弱或缺失提示L4-L6脊髓节段和股神经病灶。有时可见患膝关节疾病动物或老年动物表现出反射减弱或缺失。兴奋或紧张动物可能会出现膝反射亢进。

     另外，存在坐骨神经或L6-S2脊髓节段病灶时，膝反射可能会反射亢进。这种表现是由于屈曲膝关节的肌肉张力下降而伸展膝关节的肌肉正常导致反射假性亢进。

      这些检查的可信度低于膝反射。胫前肌反射指使用叩诊锤叩击胫骨近端的胫前肌，可引发跗关节屈曲。腓肠肌反射指将手指置于腓肠肌上叩击手指可引发跗关节伸展。这些反射用于评估L6-S1和L7-S1、腓总神经和胫神经的完整性。

      使用止血钳刺激会阴部可引发肛门括约肌收缩和尾部弯曲。该反射检查尾部神经、阴部神经和S1-Cd5脊髓节段的完整性。

     该反射通过钳夹T2至L4-L5之间躯干背侧的皮肤，观察双侧皮肌是否收缩。该反射仅出现在胸腰部区域，颈部和荐部不存在皮肌反射。传入神经经过脊髓上行至双侧对应的C8-T1脊髓节段的运动神经元，通过臂神经丛后支配皮肌收缩。若病灶出现在这段神经通路上，病灶后方的脊髓反射可表现为反射减弱或缺失。

     检查部位可从髂骨翼开始逐渐向头侧进行。若此处出现反射，说明整条神经通路完整，无需继续检查。当存在脊髓病灶时，该反射通常在病灶后方缺失。这项检查能够帮助缩小T3-L3脊髓节段病灶定位的范围。若动物存在臂神经丛病灶，可导致同侧整段皮肌反射缺失，对侧正常。

     若未见其他神经学检查异常，仅有皮肌反射缺失的临床意义不大。

      临床主要通过疼痛评估（伤害性感受）、触摸、压力和温觉感受来评估动物的感觉神经系统，主观性较强，评估难度大。

      疼痛感受通过外周神经传入，信号通过脊髓上行至脑干和丘脑皮质系统。伤害性感受纤维位于脊髓白质深部，通过双侧脊髓进行多次投射，形成多突触神经网。因此，只有严重的双侧脊髓病灶会损伤疼痛感受。因此，疼痛感受有助于脊髓疾病预后评估。疼痛评估需要检查四肢、尾部和会阴部，需要见到动物行为改变，如转头、叫喊、尝试咬人等行为。若仅观察到肢体回缩只能提示出现回缩反射，不能说明动物感受到疼痛。

触摸头部、脊柱周围、肢体的对称性，并且评估有无异常感觉。脊柱触诊需要沿着横突检查，注意将压力施加于棘突两侧，垂直施力，力度逐渐增加，观察脊柱有无疼痛敏感或结构异常的部位。