心力衰竭的管理 Management of Heart Failure

CHF治疗的主要目标是缓解和预防轻微的临床症状，减少急性危及生命的心力衰竭复发的可能性，并延长寿命。

管理从彻底的病史和体检开始。静息呼吸频率和/或运动能力的细微变化可能是帮助临床医生制定或修改治疗计划的有用指标。在这种情况下，业主教育和家庭监控是成功治疗的重要组成部分。患有早期CHF咳嗽的犬类或猫类患者很少，他们的活动或锻炼也没有显著变化。因此，每天监测他们在家休息时的呼吸频率通常是检测早期CHF症状最有效的监测工具。

治疗慢性心力衰竭的常用口服药物可分为以下五大类：利尿剂、血管扩张剂、神经激素系统调节剂、抗心律失常剂和正性肌力药物。一些药物会对多组患者产生影响。除了这些常规疗法外，营养支持和饮食调整通常也是有益的。为了限制药物的不良反应，密切监测电解质、生化参数、水合状态和血压以及一系列心脏特异性试验（即胸片、心电图、超声心动图）有助于医生实现有效治疗。每个患者对药物的反应不同，治疗针对每个心脏病患者。

慢性心力衰竭的治疗几乎完全依靠药物治疗。例外情况包括通过人工填充治疗的心动过缓引起的CHF，或通过手术或微创导管技术治疗的先天性心脏缺陷（如动脉导管未闭）引起的CHF。在过去几年中，退行性瓣膜病的外科治疗取得了进展，但由于成本和执行手术的外科中心有限，外科瓣膜修复或更换并不是大多数宠物主人的普遍选择。由于缺乏对照临床试验数据，一些慢性和急性心力衰竭的治疗都是基于专家意见。

表19.1 治疗慢性心力衰竭的常用药物

利尿剂

利尿剂通过影响肾脏对水和电解质的生理处理来增加尿液的生成。利尿剂导致钠（钠尿）流失增加，随后是水和其他电解质。利尿剂是慢性CHF患者的一线治疗药物，但尽管利尿剂在缓解和预防充血方面有效，但由于其激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），因此通常不作为单一疗法使用。

心包积液和心包填塞的患者禁用利尿剂治疗CHF。在这一组中，心输出量明显依赖于前负荷，剧烈利尿会恶化心输出量，可能导致心源性休克。

速尿

速尿是治疗慢性CHF的一线药物。治疗的目的是开低剂量的利尿剂，以控制充血和水肿的临床症状。与肺水肿的治疗相比，通常需要相对较高的利尿剂剂量来帮助解决体腔积液，如胸腔或腹腔积液。在这些情况下，常规胸腔穿刺或腹腔穿刺有助于减少所需速尿的剂量。

兽医文献中报告的剂量范围很广。根据作者的经验，每8-24小时口服1-4mg/kg速尿治疗犬慢性CHF。首次CHF犬口服速尿的典型起始剂量为2–3mg/kg/天。猫对速尿的脱水作用特别敏感，建议每12-48小时服用1-2mg/kg，大多数猫第一次服用CHF的总剂量为1-2mg/kg/d。较短剂量间隔内的较低剂量可能导致利尿剂抵抗力降低，因为高剂量可导致反弹效应和阻力，因为RAAS的刺激更大。擅长监测呼吸频率和努力的宠物主人通常可以在家中对速尿剂量进行小幅度调整，以防止反复出现CHF症状。

利尿剂的副作用包括电解质吸收，如低钾血症（通常通过同时使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或螺内酯缓解）、低钠血症、氮质血症、脱水和尿失禁。应定期监测肾功能和血清电解质。监测频率基于速尿剂量、同时用药、之前的血液检查结果以及是否存在肾功能不全等伴随情况。作者建议在开始或改变现有剂量的速尿后的前10天内检查血清血型，之后每3-6个月进行一次常规复查。在添加可能影响肾脏灌注的伴随剂（即血管扩张剂、正性肌力剂、其他利尿剂、非甾体抗炎剂等）后，也可以调整速尿的剂量。

螺内酯

螺内酯是一种利尿剂，也是一种神经激素阻断剂，因为它抑制醛固酮。在慢性CHF中，螺内酯的益处包括通过阻断醛固酮三萜受体对心肌、肾脏和脉管系统（vasculature）产生适度的利尿和抗重构作用。在人类和实验动物模型中，螺内酯可减少病理性组织肥大和纤维化。

在人类和兽医患者中，螺内酯可改善慢性CHF患者的生存时间。根据轶事经验，一位作者（SR）建议对尚未经历CHF的进行性心脏增大患者以及慢性心力衰竭患者考虑螺内酯治疗。对于有腹腔或胸腔积液的狗，螺内酯通常与速尿合用，以帮助减缓积液的复发。犬的典型螺内酯剂量为2mg/kg/天。建议以类似于速尿的方式监测肾功能和电解质。螺内酯对患有CHF的猫的益处尚不清楚。之前对猫的研究表明，1.7–3.3mg/kg/天的耐受性良好。

在犬身上，不良反应包括厌食症和流涎过多，可以通过食物或明胶胶囊给药来缓解，氮质血症和电解质失衡。安体舒通的重新配方和调味制剂由于其仍然令人不快的味道而难以服用。由于其保钾作用，螺内酯也可诱发高钾血症。当螺内酯与ACEI联合使用时，这是最常见的。

  血管扩张剂在20世纪80年代末和90年代初，血管扩张剂的使用成为人类和兽医标准CHF治疗的一部分。对血流动力学的益处，以及ACEI对心力衰竭的神经激素方面的益处，促成了在许多不同物种和许多类型的心脏病中的广泛应用。ACEI、硝酸盐、氨氯地平、肼屈嗪和西地那非是退伍军人最常用的药物。兽医学的大多数临床数据涉及ACEI治疗慢性CHF，ACEI被认为是CHF犬和猫血管扩张剂治疗的首选。在人类中，如果ACEI不能耐受（顽固性咳嗽是常见的副作用），则可以使用血管紧张素受体阻滞剂，但对慢性CHF兽医患者使用血管紧张素受体阻滞剂的情况知之甚少。

血管紧张素转换酶抑制剂

ACE抑制剂常用，包括贝那普利（犬和猫的0.25–0.5mg/kg PO q12–24h）、依那普利（犬和猫的0.5mg/kg PO S-BID）、赖诺普利（lisinopril犬的0.25–0.5mg/kg PO SID）、雷米普利（ramipril狗的0.25mg/kg PO SID）和咪达普利（imidipril 犬的0.25–0.5mg/kg PO SID）。与其他ACEI相比，一种ACEI没有明显的临床益处，它们的区别在于吸收、代谢和排泄。贝那普利在肝脏中被激活为贝那普利，在犬体内，贝那普利通过胆汁和肾脏途径排出，而在猫体内，贝那普利主要通过胆汁途径排出。依那普利在肝脏中被激活为其活性代谢物依那普利，并由肾脏排出。赖诺普利（ramipril）以其活性形式被吸收并由肾脏排出，而雷米普利（Lisinopril）可能对组织特异性RAAS有更大的作用，部分通过尿液和粪便排出。

作者通常将依那普利作为首选药物，因为依那普利具有长期的临床经验，并且在美国市场上可以买到尺寸方便的片剂（2.5、5、10和20mg）。在已知肾功能不全的情况下，贝那普利通常是ACEI的首选药物，因为其非肾性排泄，尤其是在猫患者中。赖诺普利以活性形式被吸收，不需要肝脏代谢活跃。赖诺普利通过尿液排出，这种药物可用于并发心脏和肝脏疾病的患者。

一般来说，ACEI的耐受性良好。最常见的副作用是氮质血症和低血压。根据作者的经验，在对急性CHF进行积极利尿剂治疗的同时，开始全量服用ACEI偶尔会导致低血压和严重氮质血症。ACEI似乎对急性CHF的成功解决并不重要，作者通常仅在患者病情稳定且仅有轻度或无剩余CHF（见下文急性心力衰竭的治疗）且水合状态和血压足够时才开始ACEI治疗。ACEI不是特别有效的动脉血管扩张剂，其益处很可能是由于RAAS的长期抑制。作者建议在开始用药后的前10天内检查基线肾脏和电解质状况。应指示主人监测食欲不良、嗜睡、呕吐或耗水量或尿量的变化。

其他血管扩张剂

用于治疗慢性CHF的其他血管扩张剂包括肼嗪、氨氯地平和硝酸盐。这些药物在关于难治性心力衰竭治疗的章节中进行了讨论。

正性肌力

由于心律失常可能增加猝死的风险，使用正性肌力治疗心力衰竭一直是一个有争议的话题。传统的正性肌力药物，如地高辛、多巴酚丁胺和多巴胺，通过增加细胞内钙离子发挥作用，改善心肌收缩力，但也可能诱发心律失常。正性肌力疗法的目的是提高心肌的抗逆能力，改善心输出量和器官灌注。地高辛和匹莫苯丹旦是治疗兽医慢性心衰最常用的两种药物。

地高辛

地高辛是已知的最古老的心脏药物之一，具有正性肌力和负性变时性（减慢通过房室结的传导）作用，以及对压力感受器和神经激素轴（如RAAS）的有益作用。尽管它已经被使用了200多年，但它的生存功效尚未得到证实。在狗身上，吡莫苯丹已在很大程度上取代地高辛，成为首选的正性肌力药物。地高辛与包括胃肠道不适和心律失常在内的高不良反应发生率相关。建议犬用剂量为0.005–0.0075mg/kg q12h。在猫身上，地高辛并不常用，部分原因是该药物半衰期长。猫科动物的剂量是0.125mg片剂（0.03125mg）的¼，对于较小的猫科动物，隔天一次，对于较大的猫科动物，每天一次。由于地高辛是由肾脏排出的，因此肾脏疾病患者的剂量会减少。剂量应基于瘦体重，肥胖宠物或腹水严重的宠物应减少剂量。地高辛的口服吸收可通过配方、同时用药或食物改变。地高辛酏（yǐ）剂（the elixir-0.05mg/mL）比片剂配方吸收更好，尽管大多数猫都不喜欢。因此，在片剂上使用地高辛酏剂时，通常会预先规定略低的剂量。像硫糖铝这样的抗酸剂会减少地高辛的吸收，高纤维饮食也会减少地高辛的吸收。某些抗生素，如四环素，会改变细菌菌群，并可能增加血清地高辛水平。

地高辛对患有心脏病的犬（以及猫）的主要适应症是减慢心房颤动患者的房室结传导和心室反应率。地高辛用于治疗心房颤动、持续性心房和窦性心动过速以及进行性心肌功能障碍。由于其药理作用，包括对压力感受器的影响，它也可能有助于减少严重二尖瓣反流患者的晕厥。禁忌症包括复杂的室性心律失常、肾病、房室传导阻滞、某些类型的心室预激和窦房结功能障碍。

由于存在毒性风险，通常在开始或任何剂量变化后10-14天监测血清地高辛水平。服药后6-8小时应抽血以评估“低谷”浓度。传统上，血清地高辛水平在0.8至2.0ng/dL之间被认为是治疗性的。根据人类的最新数据，作者通常将较低的血清水平定为0.6–1.2ng/dL，因为较低的水平仍然有益，但不良反应的发生率较低。根据作者的经验，胃肠道不适和厌食可发生在低至1.5ng/dL的水平。有趣的是，迷你雪纳瑞和杜宾犬对地高辛更敏感，建议这些品种的起始剂量较低（无论杜宾的体重如何，起始剂量均不超过0.125mg q12h）。建议宠物主人按照一致的间隔和方案服用地高辛。由于某些食物和药物会改变吸收，一旦达到治疗血清水平，主人应继续相同的喂养和给药方式（dosing regimen）。肾功能的变化会影响地高辛的排泄，每六个月或同时服用药物时，会定期评估地高辛和电解质水平。

匹莫苯丹

匹莫苯丹广泛用于治疗扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy-DCM）和粘液瘤性二尖瓣病变（myxomatous mitral valve disease-MMVD）继发的犬心力衰竭。

最近，研究表明，一旦出现中等程度的放射学和超声心动图心脏扩大，这种药物对MMVD的临床前阶段有好处。

  匹莫苯丹是一种钙增敏剂和磷酸二酯酶抑制剂，其益处是正性肌力特性与血管扩张作用相结合的结果。它的双重作用常被称为“肌扩张剂”匹莫苯丹与ACEI、速尿和螺内酯一起被用作犬CHF的一线正性肌力药物，是标准“四联疗法”的一部分。

犬的推荐剂量为0.5mg/kg/天，分为两个剂量，间隔12小时。

皮莫奔丹也被证明可以延长无症状杜宾犬的CHF和死亡时间，超声心动图显示收缩功能降低和心室增大与临床前扩张型心肌病一致。在人类中，正性肌力药物会加剧心律失常，从而导致猝死风险增加，对患有临床前扩张型心肌病和严重室性心律失常的杜宾犬使用吡莫奔旦尚未进行专门评估。

总的来说，匹莫苯丹的耐受性很好。最常见的不良反应是厌食和腹泻，通常在减少剂量后就会缓解。在患有心室流出道梗阻的疾病中，如先天性主动脉瓣下狭窄或肥厚性梗阻性心肌病，应谨慎使用匹莫苯丹。

β-肾上腺素能阻滞剂

β-肾上腺素能阻滞剂（Beta‐adrenergic blockers-BB）是收缩期功能障碍患者标准护理的一部分。长期服用卡维地洛（carvedilol）或美托洛尔（metoprolol ）等BB可改善收缩力，保护心肌免受儿茶酚胺的损伤，并提高存活率。BB是否有益于患有心脏病或心力衰竭的兽医患者尚不清楚，因为与ACEI和pimobendan相比，数据相对有限。通常考虑BB的三种最常见的临床情况是心房颤动的心率控制，其中BB与地高辛合用，在犬DCM的临床前或稳定心力衰竭阶段，以及在患有HCM或RCM的猫中，特别考虑患有动态左心室流出道阻塞的猫。

β-肾上腺素能阻滞剂常与地高辛联合使用，以治疗持续性室上性心律失常，如心房颤动（见第21章）。BB剂量可逐渐滴定，以达到目标心率。地高辛、BB和钙通道阻滞剂的过度攻击性组合可产生心动过缓。一些心脏病专家建议在犬扩张型心肌病的临床前阶段使用BB。与CHF发展后开始BB相比，在临床前阶段成功滴注和滴定BB更容易。突然停止BB可导致反射性心动过速，因此即使最终发生CHF，也应继续给药。然而，剂量可能需要根据临床症状、血压和心率进行调整。对狗的有限研究表明，患者对BB滴定的耐受性相对较好，但对心功能和生存的长期影响尚不清楚。

一般来说，BB只能用于无活动性CHF的患者，因为其负性肌力特性会严重降低心功能并加重临床症状。当用于患有扩张型心肌病的狗时，BB通常会在4-8周内向上滴定。BB的初始规定剂量仅为目标剂量的1/10，并根据心率和血压向上滴定。作者在晚期疾病患者中引入BB时，通常会暂时增加速尿的同时剂量。如果决定停止治疗慢性BB，建议在数周内逐渐减少剂量。当BB与血管扩张药物如ACEI或匹莫苯丹同时使用时，可以看到全身性低血压。不建议在MMVD的临床前阶段使用BB。BB通常用于降低患有HCM或RCM的猫的心率，尤其是在存在二尖瓣收缩期前运动导致左室流出道阻塞的情况下（见第27章）。BB通常不适用于患有活动性CHF的猫；相反，它们用于临床前或稳定的心力衰竭阶段。通常，滴定BB可使猫的院内心率低于160bpm。建议对患有HCM的猫监测心率、收缩压和左室流出道梗阻的严重程度。

各种BB根据其对不同β受体的选择性进行分类。此外，不同BB之间在亲脂性、代谢、抗心律失常作用和血管舒张特性方面存在差异。兽医心脏病学中最常用的BB包括阿替洛尔、卡维地洛、美托洛尔和索他洛尔。

阿替洛尔是一种β-1特异性拮抗剂，在狗体内以0.25–1mg/kg BID给药，在猫体内以6.25–12.5mg/只猫 q12–24h给药。阿替洛尔常用于治疗猫的HCM和狗的先天性主动脉瓣下狭窄。卡维地洛是一种非特异性BB，作用于β-1和β-2受体，并具有辅助性α-1肾上腺素能阻断作用，导致血管舒张。卡维地洛在肝脏代谢，阿替洛尔是一种β-1-特异性拮抗剂，在狗体内剂量为0.25–1mg/kg BID，在猫体内剂量为6.25–12.5mg/cat q12–24h。阿替洛尔常用于治疗猫的HCM和狗的先天性主动脉瓣下狭窄。卡维地洛是一种非特异性BB，作用于β-1和β-2受体，并具有辅助性α-1肾上腺素能阻断作用，导致血管舒张。卡维地洛在肝脏代谢，很少有肝毒性的报道。卡维地洛的初始剂量为0.05–0.1mg/kg BID，并在4–8周内缓慢向上滴定，最终目标剂量为0.5–1.0mg/kg BID。美托洛尔是一种β-1-特异性nist拮抗剂，由肝脏代谢。缓释制剂的目标剂量为0.2–0.4mg/kg BID和0.4–1mg/kg q24h。在人类中，研究表明，由于血液水平更稳定，缓释制剂有一定的益处。索他洛尔是一种具有钾通道阻断抗心律失常特性的非选择性BB。主要用于患有扩张型心肌病或致心律失常性右心室心肌病变的犬的抗心律失常剂，狗的剂量为1–3mg/kg BID，猫的剂量为2mg/kg BID（见第20章）。

钙通道阻滞药

地尔硫卓、氨氯地平和维拉帕米（verapamil ）是用于治疗慢性心力衰竭的钙通道阻滞剂（CCB-calcium channel blockers）。这三种药物的差异集中在它们对心率和心肌收缩的心脏效应倾向与平滑肌松弛和外周血管舒张的外周效应之间。在最常用的CCB中，氨氯地平具有最大的血管舒张特性，其次是地尔硫卓，然后是维拉帕米。相反，维拉帕米是一种有效的负性心脏变时剂和负性肌力剂，先用地尔硫卓，然后用氨氯地平，后者对心肌组织的影响很小。

在犬身上，地尔硫卓最常见的适应症是心房颤动时的心室率控制，在q8h时剂量为0.5–1.5mg/kg（见第21章）。在犬身上，缓释制剂（Cardizem®CD和Dilacor®）的剂量为3mg/kg BID。地尔硫卓通常见于患有或不患有心房纤颤的HCM的猫，包括患有左心室流出道梗阻的猫。作者对患有严重HCM的猫使用地尔硫卓或阿替洛尔，超声心动图显示舒张功能障碍。一旦猫接受速尿、ACEI和抗血栓药物，地尔硫卓通常会加入治疗方案。在活动性CHF患者中，作者通常推迟CCB或BB的开始，直到患者服用上述心脏药物稳定后，以减少不良反应的发生，如心动过缓或低血压。在猫身上，地尔硫卓的剂量为7.5mg/只猫q8h。可提供缓释地尔硫卓制剂（Cardizem CD，10mg/kg q24h；Dilacor XR 30mg/只猫 q12 h）。

犬类患者通常耐受地尔硫卓，而猫类患者胃肠道不适、食欲不振和高脂血症的发生率较高。作者建议食用地尔硫卓或将片剂封装在明胶胶囊中，以隐藏猫的不良味道。地尔硫卓有一些负性肌力作用，可以加重CHF的症状，尽管这比BB不常见。地尔硫卓也有轻微的血管舒张作用，建议监测血压和心率。

维拉帕米很少用于兽医患者，尽管它通常用于HCM患者。一位作者（SR）发现，患有严重左室肥厚和动态左室流出道梗阻的猫HCM患者获益匪浅。维拉帕米除了对舒张功能产生预期影响外，还能控制心率。使用维拉帕米时，胃肠道副作用很常见，可以通过与食物一起服用将其降至最低。

在猫身上，维拉帕米的起始剂量为1mg/kg BID，并根据临床症状、心率和血压在2-3周内向上滴定，最大剂量为5mg/kg BID，目标心率在120到160bpm之间。氨氯地平将在充血性心力衰竭的难治性治疗下进行讨论。

血栓栓塞是慢性心力衰竭患者的常见危险因素，尤其是房颤患者。在犬身上，临床系统性动脉血栓形成并不常见，而在猫身上，动脉血栓栓塞是心肌病的一种毁灭性临床并发症。动脉血栓形成的确切机制复杂，最有效的预防和治疗策略尚不清楚。

通常用于降低血栓形成风险的慢性口服药物是阿司匹林和氯吡格雷。较少使用的是华法林或注射用普通肝素或低分子肝素。最近，对于复发性栓子或对其他抗血栓药物耐受性差的患者，推荐使用因子Xa抑制剂，如利伐沙班和阿哌沙班。在一项研究中，氯吡格雷在预防有血栓病史的猫再次发生血栓栓塞方面比阿司匹林更有效。抗血栓药物也在经验上应用于有明显血栓栓塞风险增加的病例。这些危险因素包括心内血栓、自发性超声心动图对比剂（“烟雾”）、严重左房扩张、蛋白丢失肾病、低蛋白血症、肺动脉高压、免疫介导的溶血性贫血或心丝虫病。对于阿司匹林治疗，作者在猫身上使用20-81mg/kg q72h，在狗身上使用1-5mg/kg q24h。氯吡格雷在猫和狗体内的剂量分别为75 mg片剂（18.75 mg）q24h和3–5mg/kg q24h的¼。尤其是猫，通常不喜欢氯吡格雷的味道，这会导致呕吐、高脂血症、厌食症和给药困难。

当与皮质类固醇或非甾体抗炎药一起使用时，抗血栓药物可能会导致不良反应，并可能降低某些心脏治疗（如利尿剂或螺内酯）的疗效。在给药期间，监测肾功能，并指导宠物主人了解可能的胃肠道副作用。阿司匹林和氯吡格雷无需长期监测凝血情况，因此它们比华法林或肝素等抗凝剂更常用于兽医患者。

维持热量摄入对慢性心力衰竭的治疗至关重要。传统上，尽管人们担心极低钠饮食可能会进一步激活RAAS，但限制钠摄入被认为有利于心脏病的治疗。慢性CHF患者应考虑轻度（80-100mg Na/100 kcal）或中度（50-80mg Na/100 kcal）限制钠摄入的饮食。严重限钠饮食（<50mg Na/100 kcal）适用于患有晚期心力衰竭、严重高血压或心源性体腔积液的患者。如果喂食严重限钠饮食，监测血液电解质，尤其是钠和钾，非常重要。

慢性心力衰竭是一种分解代谢状态，导致身体状况和肌肉张力逐渐丧失。这种“心脏恶病质”需要摄入足够的热量和蛋白质。对于并发肾脏疾病的患者，需要在这些竞争条件之间平衡蛋白质摄入。分解代谢状态部分是由炎症介质引起的，一些证据表明，鱼类ω3脂肪酸有助于减缓体重减轻。对于体重减轻和肌肉萎缩的患者以及室性心律失常患者，通常会考虑补充omega 3脂肪酸（见第26章）。应注意避免鱼油与其他来源（如亚麻籽油或鱼肝油）混合，因为可能导致维生素D中毒。鱼油的剂量取决于所提供的有益欧米伽3脂肪酸的量。在狗身上，二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid-EPA）和二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid -DHA）的剂量分别为每天40mg/kg和25mg/kg。

牛磺酸缺乏是猫扩张型心脏肌病的已知原因，但由于商业猫粮中普遍补充牛磺酸，这种类型的心肌病很少被发现。在罕见的猫牛磺酸缺乏病例中，患者补充250 mg PO BID的牛磺酸。牛磺酸缺乏症也被报道存在于各种各样的狗中，包括纽芬兰犬、美国可卡犬和金毛巡回犬。在这些犬中，牛磺酸缺乏型扩张型心肌病用35mg/kg牛磺酸BID治疗。作者建议在任何情况下，都要有完整的饮食史和全血或血浆牛磺酸测定。左旋肉碱（每天三次每次50毫克/千克）和辅酶Q10（每天三次每次30–90毫克）是另外两种补充剂。左旋肉碱最常见于缺乏牛磺酸的美国可卡犬。与牛磺酸缺乏症不同，左旋肉碱缺乏症的诊断需要心肌活检，而心肌活检很少进行。在对患有扩张型心肌病的达尔马提亚人进行的一项未发表的小型评估中，其中一位作者（SR）发现，当牛磺酸、肉碱和辅酶Q10与常规心脏治疗同时使用时，生存时间会延长。

额外利尿剂

复发性CHF需要逐渐增加利尿剂的剂量，如速尿和螺内酯。一个常见的临床观察结果是，当速尿剂量接近6-12mg/kg/天（犬）和3-4mg/kg/天（猫）时，利尿效果明显降低。利尿剂抵抗的原因多种多样且复杂。一个原因是口服生物利用度降低，导致血浆浓度降低。这加上低心输出量导致的器官灌注不良，减少了速尿向肾单位的输送。对于晚期CHF患者，尤其是复发性腹腔或胸腔积液患者，作者经常考虑用每日皮下注射呋塞米代替一次或多次口服呋塞米。轶事经验表明，使用这种策略通常可以恢复利尿。与胰岛素注射一样，业主可以很快学会如何在家进行皮下注射。注射用速尿对光敏感，使用者应避免药物直接照射。注射用速尿相对碱性，可能在注射部位引起反应，包括局部结痂或斑块形成。根据作者的经验，当使用Salix®品牌的速尿时，这些症状似乎不太常见。

难治性CHF患者的一种常见策略是在现有速尿疗法的基础上添加利尿剂。这种“顺序肾单位阻断”策略包括添加利尿剂，这些利尿剂作用于Henle环（亨氏环）以外的部位。可考虑添加氢氯噻嗪（0.5mg/kg SID或1mg/kg q48小时）或螺内酯（2mg/kg/天），如果尚未服用。高剂量或多种利尿剂的不良反应包括严重氮质血症、厌食、脱水和电解质异常。这对于部分厌食症患者或饮食中钠含量严重受限的患者尤为重要。

另一种改善利尿的方法是用另一种利尿剂代替呋塞米，如托塞米 torsemide（另一种拼写，托拉塞米torasemide）。托塞米和速尿一样，是一种环状利尿剂。在人类中，托塞米的特点是更可靠的胃肠道吸收、更长的半衰期和辅助性抗醛固酮作用。在犬类中，托拉塞米的半衰期较长，非常适合解决和长期控制CHF。托塞米的药效明显优于速尿，治疗犬CHF的推荐剂量范围为0.1–0.6mg/kg SID。患有轻度CHF的犬通常需要0.1–0.3mg/kg SID，任何因临床症状复发而增加的剂量均以0.1mg/kg/d为增量。在对现有剂量呋塞米（通常>6mg/kg/d）不耐受的CHF犬中，呋塞米的替代包括将呋塞米的每日总剂量替换为托塞米的1/10至1/20。例如，如果现有速尿剂量为25mg BID，则等效的托塞米剂量为50mg的十分之一到二十分之一或每天2.5-5mg。关于在猫身上使用托塞米的报道有限。猫的剂量范围可能与狗的剂量范围相似。托塞米和所有利尿剂一样，需要密切监测肾功能、电解质、血压、水合状态和体重。

临床医生可能希望咨询专家，讨论难治性CHF患者的个体化治疗和监测计划。总的来说，对于有难治性CHF症状的患者，除呋塞米外，还需要利尿剂或替代呋塞米，这些情况都被认为是预后不良的迹象。

高剂量和强效利尿剂会导致容量耗竭，并影响其他心脏药物（如地高辛）的肾脏排泄，因此需要对此类药物进行密切监测。

因此，地高辛中毒的风险随着低血容量的增加而增加。在CHF的晚期，精氨酸加压素arginine vasopressin（抗利尿激素）的自由水潴留可导致严重的低钠血症和低氯血症。这些电解质紊乱可能很难治疗。偶尔，可以谨慎地在饮食中添加氯化钠或氯化钾，温热的氯化钠灌肠，减少利尿剂，或谨慎限制饮水。低钠血症被认为是慢性CHF犬预后不良的标志。

其他血管扩张剂

难治性CHF患者除了标准的ACEI治疗外，还可能受益于血管扩张治疗。在这些情况下，偶尔考虑使用动脉血管扩张剂，如肼屈嗪或氨氯地平。由于后负荷（近似于主动脉收缩压）与二尖瓣返流程度之间的关系，MMVD引起的难治性CHF犬常考虑使用动脉血管扩张剂，但其降低返流程度的效果尚不清楚。服用额外血管扩张剂的限制因素是系统性低血压，如果基线系统收缩压<100mmHg，则不开血管扩张剂。氨氯地平（犬和猫的PO-BID为0.–0.4mg/kg）是一种钙通道阻滞剂，具有有效的抗高血压特性。通常可以耐受0.1mg/kg BID的起始剂量，并在两周内增加至0.3–0.4mg/kg BID的较高剂量。在氨氯地平作为一种抗高血压药物在猫狗中广泛使用之前，肼屈嗪经常用于犬，并且仍然是犬MMVD难治性病例的一种选择。肼嗪（0.5–2mg/kg PO-BID）是一种直接作用的血管扩张剂，与氨氯地平相比，它的半衰期更短，起效更快。因此，急性低血压和反射性心动过速比氨氯地平更常见。在需要急性动脉血管扩张的紧急情况下（即急性危及生命的CHF或全身性高血压），应考虑使用胼酞嗪。肼屈嗪（hydralazine降压药）的常见不良反应包括低血压和胃肠道症状。

口服硝酸盐化合物，如缓释硝酸异山梨酯（sustained‐release isosorbide dinitrate ）或硝酸单酯（mononitrate ）（犬和猫的PO BID为0.5–2.0mg/kg），很少用作静脉血管扩张剂。尽管使用利尿剂，但充血症状仍持续存在，或利尿剂使用量的增加受到共同氮质血症或动脉低血压的阻碍时，通常进行给药。由于耐受性的快速发展，口服硝酸盐通常分两次给药，每次间隔8小时，间隔16小时无药。对ACEI不耐受的人，服用肼屈嗪或氨氯地平以及口服硝酸盐，尽管其临床疗效不如ACEI。

肺动脉高压（Pulmonary hypertension-PHT）（见第23章）是晚期心力衰竭患者的常见并发症，尤其是MMVD患者。PHT的症状包括右侧心力衰竭、晕厥和无肺水肿的持续性呼吸急促。超声心动图有助于确诊。磷酸二酯酶V抑制剂，如西地那非（每天三次每次服用1–3mg/kg）或他达拉非（每天三次每次服用1mg/kg）具有不同的疗效。根据作者的经验，西地那非似乎比他达拉非更有效。这两种药物都非常昂贵，尤其是在大型犬类身上。这两种药物在狗身上都有很好的耐受性。很少出现腹股沟潮红和胃肠道不适。全身性低血压很少见。建议监测临床症状以及肺和体压。

正性肌力

对于DCM或MMVD引起的难治性心力衰竭，经常使用标示外剂量的匹莫苯丹。作者将增加给药频率，从每天三次每次0.25mg/kg BID增加到每天三次，然后根据需要缓慢滴定到每天三次每次0.5mg/kg。另外，匹莫苯丹对双心室心力衰竭患者和PHT患者也有效。患有扩张型心肌病或其他形式收缩功能障碍的猫似乎也能耐受大于0.25mg/kg BID的匹莫苯丹剂量。在极少数情况下，可以考虑在医院以2.5–10μg/kg/min的剂量输注三天多巴酚丁胺，因为住院后一段时间内可能会有一些剩余的正性肌力益处。可以在现有治疗方案中添加口服地高辛，尤其是在出现快速心律失常如心房颤动的情况下。应注意监测血清地高辛水平，以避免毒性。

止咳药

许多患有慢性心力衰竭的犬类患者由于支气管软化症和严重的心房扩张，继发于支气管受压而咳嗽。在没有CHF的情况下，使用氢可酮（0.22–0.44mg/kg PO B‐QID）或布托啡诺（0.55mg/kg PO B‐QID）可以达到不同程度的止咳效果。支气管扩张剂，如氨茶碱或茶碱，通常无效。

表19.2治疗急性心力衰竭的常用药物

利尿剂

利尿剂是治疗急性CHF的主要药物。治疗可诱导有效且快速的利尿。利尿过程中通常监测的参数包括呼吸率和努力度、体重、尿液生成、电解质、肾功能和血压。速尿是治疗急性CHF最常用的利尿剂。当通过静脉注射、IM或SC途径给药时，利尿开始时间为5-10分钟，在30-60分钟达到峰值，作用时间为2-3小时。狗的典型初始剂量为2-4mg/kg静脉注射/IM/SC，猫的典型初始剂量为1-2mg/kg静脉注射/IM/SC。

由于其作用持续时间相对较短，如果呼吸频率和其他临床症状在初次给药后2-4小时内没有改善，则需要反复注射速尿。给药期间，患者应产生大量稀释尿液，如果不能诱导利尿，应提醒临床医生潜在的肾功能不全、前向心输出量差和/或肾灌注减少的可能性。对于左侧CHF患者，如肺水肿，监测利尿剂反应的最简单方法是监测呼吸频率和努力程度。

大多数严重肺水肿患者在进站前呼吸频率大于45次/分钟，腹部用力和正呼吸增加。当利尿剂解决肺水肿时，呼吸频率和用力应开始减少，表明有能力将diu-REIT注射频率降低至q6–8h。在随后的12-24小时内，呼吸频率和努力的持续改善导致口服速尿替代肠外速尿。

治疗急性CHF的利尿剂治疗应根据临床症状的严重程度、目前或以前的口服利尿剂治疗、联合服用其他心力衰竭药物、水合状态、肾功能和血压，针对个别患者进行个性化治疗。

一般来说，患有极度呼吸窘迫或已经口服利尿剂的患者将需要更高的初始剂量和更频繁的重复用药，而那些先前存在肾功能不全、脱水或低血压的患者将需要更保守的剂量。肾脏和电解质血检以及血压测量通常在首次出现后尽快进行，并有助于指导初始或后续给药策略。

在大多数情况下，轻度氮质血症、电解质异常、总蛋白增加、体重减轻和其他体积耗竭的迹象会在最初的18-24小时利尿剂治疗后出现。在许多情况下，注意到BUN或肌酐轻度增加和轻度临床脱水，并不需要完全停止利尿剂治疗。严重氮质血症、电解质失衡或急性肾损伤的可能性是利尿剂给药剂量和频率的主要限制因素，尤其是如果存在预先存在的肾功能障碍。在利尿剂治疗导致这些症状的情况下，可能需要暂时停止利尿剂给药以及补充SC或IV给药的液体。

在治疗急性CHF时，临床医生不断权衡水合状态和肾功能与呼吸损害程度和利尿剂处方剂量之间的关系。利尿剂的服用没有“一刀切”的配方，临床医生应该在最初的18-24小时内不断重新评估他们的治疗。作者不鼓励在服用利尿剂的同时常规使用静脉输液。相反，他们建议在急性CHF治疗期间自由饮水，使患者能够半自我调节其水合状态。鉴于环路利尿剂的效力，患者将无法摄入足够的水来补充流失的液体。在严重CHF的情况下，或患者在提供水的情况下强迫性地反复喝水的情况下，可能需要限制饮水。

虽然利尿剂通常被认为是一种非常有效的缓解充血的方法，但由于肾脏疾病对利尿剂反应不足或无法给予足够剂量的利尿剂，因此必须采取额外的策略，通过正性肌力和血管扩张剂改善肾灌注并降低血管内压。

正性肌力药

急性心力衰竭伴有心输出量减少。组织灌注减少，尤其是对肾脏的灌注减少，会激活钠和水的保留机制，如RAAS和SNS（交感神经系统），导致充血迹象。近曲小管灌注不良可降低对速尿的反应，因为需要将速尿主动分泌到肾单位的腔内，以达到利尿作用。正性肌力可增加心肌收缩力和心输出量，尤其适用于低输出量（正向）心力衰竭，其中心脏休克症状明显，如虚弱、苍白、低血压和低温。正性肌力通常用于扩张型心肌病犬，而在MMVD犬中不太常见。因为大多数形式的猫心肌病本质上都是舒张性的，所以在患有心力衰竭的猫身上很少使用正性肌力药物。正性肌力通过增加钙离子与心肌肌动蛋白-肌球蛋白-肌钙蛋白复合物的结合作用，通过增加细胞内钙浓度或增加肌动蛋白-肌钙蛋白复合物对钙结合的敏感性。

常用的正性肌力药物包括拟交感神经药（如多巴胺或多巴酚丁胺）、钙增敏剂（如匹莫苯丹）和细胞内钙剂（如地高辛）。多巴胺是去甲肾上腺素的前体，而多巴酚丁胺是一种合成儿茶酚胺，这两种药物都与肌细胞β-肾上腺素能受体结合，以增加心肌收缩力和心率。高剂量时，这两种药物也作用于外周α-1受体，导致不必要的动脉血管收缩。在狗身上，通过恒速输注（CRI）给药多巴胺（1–10μg/kg/min）或多巴酚丁胺（2.5–10μg/kg/min），并向上滴定（titrated upwards随时向上调整治疗剂量和速度,以期获得积极的疗效）以达到效果。这两种药物都用小体积的5%葡萄糖稀释，以限制急性CHF犬的体液总量。给药期间，血压、心理状态、肌肉张力、尿量和其他改善组织灌注的指标，如体温或血乳酸指导剂量滴定。对于多巴胺和多巴酚丁胺，给药期间的心率限制因素是心动过速、快速心律失常或过度血管收缩。在给药后的前48小时内疗效可能最好，之后随着β受体饱和或下调，效果减弱。

匹莫苯丹是一种钙增敏剂和磷酸二酯酶抑制剂。其正性肌力作用是由于其能够增加钙离子与肌动蛋白-肌球蛋白-肌钙蛋白复合物的结合，而不会显著增加细胞内钙浓度。这种机制可以改善心脏收缩力，而不会同时大幅增加心肌氧或能量需求。当恒速注射不可行时，可使用吡莫奔旦（0.25mg/kg PO-BID或0.15mg/kg IV，犬一次，注射后12小时开始口服）代替多巴胺或多巴酚丁胺。急性CHF犬对匹莫苯旦有良好的耐受性，一旦CHF急性发作得到解决，口服给药将继续进入CHF慢性期。

  地高辛是一种洋地黄苷，具有适度的正性肌力作用，并能减少或减缓通过房室结的传导。其口服生物利用度可变、半衰期长和治疗窗口窄，限制了其在急性心力衰竭中的应用。除心房颤动或室上性心动过速（口服地高辛（0.005–0.0075mg/kg PO-BID）有助于减慢心室心率外，治疗急性心力衰竭的地高辛在很大程度上已被匹莫苯旦所取代。地高辛的长半衰期包括快速达到治疗血清水平，地高辛治疗通常与地尔硫卓等其他抗心律失常药物联合使用（见第21章）。毒性包括心律失常和胃肠道症状，如呕吐、厌食和腹泻。由于毒性发生率高，作者不鼓励使用静脉注射地高辛。

血管扩张剂

静脉和动脉血管扩张剂分别降低前负荷和后负荷。在急性CHF的情况下，静脉血管扩张通常与利尿剂一起使用，以帮助快速缓解充血。动脉血管扩张可降低外周血管阻力/后负荷，并促进心输出量的改善。

硝普钠（Nitroprusside）是一种有效的混合血管扩张剂，能够扩张静脉和动脉血管。它通过释放一氧化氮而起作用，一氧化氮可诱导血管平滑肌松弛。硝普钠代谢非常迅速，通过CRI给药（狗为1–10μg/kg/min）。其限制因素是全身动脉低血压，强烈建议在使用期间进行血压监测。通常，调整剂量以达到系统动脉血压不低于90mmHg。硝普钠的半衰期很短，临床医生可以根据血压有效地改变输注速率。硝普钠虽然非常有效，但由于其需要CRI和对光的敏感性，需要在给药装置上覆盖光保护包装，因此偶尔使用。与多巴胺或多巴酚丁胺类似，硝普钠注射是短期的，通常不超过48小时。在非常高的剂量或长期服用时，硝普钠代谢物（如氰）的累积可能导致毒性。硝普钠很少用于猫。在撰写本报告时，硝普钠的供应短缺严重限制了其使用，并使用了替代性一氧化氮供体，如静脉注射硝酸甘油（1-10μg/kg/min）。

血管紧张素转换酶抑制剂

ACE抑制剂是慢性CHF治疗的基石。它们在急性危及生命的CHF中的作用并不明显。与肼屈嗪或硝普钠相比，ACEI的动脉扩张作用不大。ACEI降低AT II和醛固酮生成的能力在较长时间内似乎更有益于急性CHF，而不是快速作用的短期效应。影响ACEI使用的限速因素包括氮质血症和全身动脉低血压。作者偶尔会延迟ACEI的开始，直到急性CHF通过利尿剂、正性肌力剂和其他血管扩张剂稳定，并且对于已经患有全身性低血压或需要大量利尿剂来缓解充血和严重脱水的患者尤其谨慎。在这些情况下，ACEI给药可能会推迟，直到患者的水合状态和肾脏血常规得到重新评估。然后将其作为慢性CHF治疗的一部分，并密切监测肾脏血象和全身血压。

急性CHF的附加治疗

在呼吸衰竭和低氧血症的情况下提供氧气补充。吸入的氧气浓度通常通过使用氧气笼增加到40%，对于大型犬，则通过鼻腔充气。如果胸腔、心包或腹腔积液是导致呼吸系统损害的原因，则应手动清除胸腔、心包或腹腔积液。对于极度焦虑的患者，可以考虑使用吗啡（犬为0.1–1.0mg/kg SC/IM）、乙酰丙嗪（犬为0.1–0.2mg/kg SC/IM）或布托啡诺（犬或猫为0.1–0.3mg/kg IM/IV）进行轻度镇静。必须小心避免过度呼吸，因为这可能会导致呼吸功能进一步受损。急性CHF患者很少需要氨茶碱或茶碱等支气管扩张剂或氢可酮等止咳药。

作者简介：

Steven Rosenthal, DVM, DACVIM (Cardiology)1, and Mark A. Oyama, DVM, MSCE, DACVIM (Cardiology)2

1CVCA Cardiac Care for Pets, Towson, MD, USA

2Department of Clinical Sciences and Advanced Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA