2022年WSAVA疼痛识别、评估和治疗指南（上）

动物感知是指动物感受积极情绪和包括疼痛在内的消极情绪的能力。作为兽医卫生专业人员，我们有医疗和道德责任，尽最大努力减轻疼痛。2014年，第一个全球疼痛理事会世界小动物兽医协会（WSAVA）的疼痛识别、评估和治疗指南发布，至今仍是同类文件中最有意义和最广泛的文件之一。2022年WSAVA全球疼痛管理指南是从第一个文件演变而来的，其中有更新的科学信息，反映了过去十年中兽医疼痛医学的重大进展。本指南旨在为用户提供易于实施的核心基础，在成功识别和治疗疼痛的日常小动物临床实践设置。它提供了基本和实用的信息，并提供了广泛的参考列表来指导想进一步了解疼痛管理的人。2022年WSAVA全球疼痛管理指南应易于实施，无论其实践设置和/或地点如何，以促进和推进疼痛管理和动物福利。

引言

所有哺乳动物和包括鱼类、鸟类、爬行动物和两栖动物在内的其他脊椎动物都普遍具有感受疼痛的能力。生理和行为观察表明，动物除了经历了疼痛的感官方面，也经历了与这种体验相关的不愉快、厌恶和负面情绪。动物感知力是指动物具有同时感受积极和消极情绪的能力，并可被观察到动物是在寻求快乐和避免痛苦。动物感知能力现在在许多国家和司法管辖区得到法律承认。

作为兽医卫生专业人员，我们有道德和道德责任尽最大能力减轻痛苦。尽管在疼痛的识别和治疗方面取得了进展，但其发生和成功治疗之间仍然存在差距。这个问题当然受益于疼痛评估和管理指南的制定、广泛传播和采用。世界小动物兽医协会（WSAVA）是小动物兽医卫生保健团队的全球代言人，在制定具有全球相关性的识别、诊断和/或治疗常见小动物疾病的全球指导方针方面具有长期和成功的历史。全球疼痛委员会（GPC）是WSAVA的委员会之一，负责制定具有普遍相关性的疼痛管理指南，考虑到在态度、教育和可用的镇痛方式方面的区域差异。确切地说，GPC的使命是“提高全球意识，并基于所有动物都有感知能力，因此能够感受痛苦并遭受痛苦的基础上发起呼吁。”GPC会努力提高人们在识别和管理小动物疼痛方面的信心和能力水平。”2014年，第一个WSAVA疼痛识别、评估和治疗指南（“全球疼痛管理指南”）发布，至今仍是同类文件中最相关、最广泛的文件之一，其引用和下载量令人印象深刻。2022年WSAVA全球疼痛管理指南是从第一个文件演变而来的，其中有更新的科学信息，反映了过去十年中兽医疼痛医学的重大进展。它还补充了一系列其他的WSAVA指南，以帮助提高全球兽医护理的标准(见https://wsava.org/global-guidelines/)

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本文档旨在为用户提供在日常小动物临床实践中成功识别和治疗疼痛的易于实施的核心基础知识。它并不打算成为一本详尽的主题教科书；目标是提供基本和实用的信息和广泛的参考列表，以指导那些想要进一步了解疼痛管理的人。其他的材料也可以在WSAVA的网站（https://wsava.org/committees/global-pain-council/）.上查阅。

疼痛的发生没有地域限制，识别疼痛的能力也没有地域限制。唯一的限制因素是意识、教育和将疼痛评估纳入每次体检中的承诺。因此，无论实践设置和/或地点如何，2022年WSAVA全球疼痛管理指南都应易于实施。我们承认，镇痛药的可获得性和管理其使用的监管环境存在差异。无论诊断的能力如何，这是世界不同地区疼痛的理想管理的一个重大障碍。在这些指南的治疗部分，这些问题通过提供代表当前“最先进水平”的综合疼痛管理模式中的“分层”管理方案加以考虑，随后是替代方案，在存在对镇痛产品的监管控制的情况下，可以考虑这些替代方案。还应该意识到，在某些情况下，安乐死可能是唯一可选择的治疗方案。

本文件仅提供指导方针，临床决策是基于个别患者的基础上。本文所提供的信息大多是基于证据的，并附有参考文献。当某一主题没有科学证据时，这些信息反映了一个群体的共识。在这些指南中，使用了各种缩写和术语。鼓励读者参考文件的结尾和包括的附录。

这些准则基于以下原则：

l在大多数情况下，疼痛是一种可以被识别和有效管理的疾病

l疼痛是第四个生命体征，应纳入每个患者的TPR（温度、脉搏、呼吸）评估

l应始终考虑预防性和多模式镇痛

l围手术期疼痛可持续数天，应进行相应管理，包括在“家庭环境”中管理疼痛

l痛觉受到许多内部和外部因素的影响，包括社会和物理环境

l疼痛的治疗应始终包括药物治疗和非药物治疗

第1节

1.1理解疼痛

疼痛是一种复杂的多维体验，涉及感官和情感成分。换句话说，“痛苦不仅仅是感觉如何，而是它让你感觉如何”，正是那些不愉快的感觉导致了我们与疼痛相关的痛苦。国际疼痛研究协会（IASP）对疼痛的官方定义是：“与实际或潜在的组织损伤相关的或类似相关的不愉快的感觉和情感体验”。它承认“无法交流并不能否定人类或非人类动物经历痛苦的可能性。”疼痛是一种独特的个人体验，它很难理解一个人的感受（IASP n.d.a）。疼痛的有意识体验是一种主观情绪，即使在没有明显的有害刺激的情况下也可以体验到，并且可以被恐惧、焦虑、记忆和压力所改变。在非语言患者中，包括动物，我们使用行为体征作为识别和评估疼痛的基础。我们对疼痛的预期的严重程度和原因的了解指导临床管理。

疼痛通常被分为急性疼痛和慢性疼痛。通常，持续时间超过3个月的疼痛被认为是慢性的。然而，3个月后没有什么突然改变，从而 产生“慢性”疼痛。疼痛的机械驱动因素是从急性伤害性疼痛到病理性疼痛状态的连续过程中不断变化。这些变化的程度取决于疼痛的持续时间、强度和类型，并受到各种其他因素的影响。疼痛存在的时间被认为是造成整体疼痛状态的一个主要因素，所以“慢性”这个词仍然可以用来表达感觉通路病理性改变的疼痛状态。术语“急性”和“适应性”疼痛，以及“慢性”、“适应性不良”和“病理”疼痛在本文档中可以互换使用。表1描述了这些现象之间的差异。

“炎性疼痛”通常包括在“急性/适应性疼痛”下，但明显可以出现在长期（慢性）疼痛的情况下。持续较长时间的疼痛可导致多层次伤害性传递的变化，统称为“痛觉可塑性”。这些变化促进和放大疼痛，并且可以是独立于任何外周输入的疼痛驱动因素（例如幻肢疼痛）。这些变化导致外周损伤和感受到的疼痛之间逐渐断开，因此，通常被描述为“适应不良”或“病理性”疼痛。这种疼痛对多个维度（生理、感觉、情感、认知、行为和社会文化）具有累积的有害影响，包括对患者的心理产生重大的负面影响。长期存在的（慢性/适应不良/病理学）疼痛可被认为是一种疾病状态。管理方法应反映不同的神经生物学特征。一般来说，急性疼痛的治疗的旨在治疗潜在的原因，并在整个神经系统的不同水平阻断伤害性信号。对长期疼痛的治疗方法都集中于中断来自周围的伤害性感受输入，又集中于逆转病理变化和疼痛对身体产生的整体负面影响。此外，“功能障碍性疼痛”和“神经性疼痛”被认为是慢性/适应不良/病理性疼痛的形式，在一些出版物中，“癌症疼痛”被称为单独的病理性疼痛实体。“混合性疼痛”是一个术语，用来反映临床疼痛状况，特别是长期疼痛，有不同疼痛类型的组成部分——例如炎症性、功能障碍性和神经性疼痛都发生在已建立的骨关节炎（OA）中。

1.2疼痛的生理学和病理生理学

疼痛是一种主观情绪，即使在没有明显的有害刺激的情况下，它也可以体验到疼痛，并且可以通过包括恐惧和记忆在内的广泛的行为体验来增强或消除疼痛（图1）。适应性的“生理”疼痛宣布存在潜在的有害刺激，因此具有重要的保护功能。相比之下，病理性或适应性不良的疼痛代表了疼痛机制的功能障碍，没有生理目的，导致慢性综合征，其中疼痛本身可能成为主要疾病。疼痛感知是一个复杂的神经信息处理系统的最终产物，是由整个外周和中枢神经系统（CNS）的促进和抑制机制相互作用的结果。

FIG 1.疼痛受到许多内外因素之间复杂的相互作用的影响。这些影响可导致疼痛感知的增强或减弱。

由伤害性刺激引起的急性疼痛的有意识体验是由高阈值伤害性感觉系统介导的。该系统的基本神经解剖学在其他地方进行了综述。伤害感受器是游离神经末梢（初级传入/感觉纤维），其细胞体位于背根和三叉神经节。初级传入神经纤维将信息从这些游离神经末梢传递到其中枢位置，包括两种主要类型：C纤维和Aδ纤维（表2）。在这两大类中，有许多基于它们所表达的精确受体的亚类。在组织损伤后，伤害感受器的性质发生变化，如Aβ纤维，通常与痛觉无关，也可能传递“疼痛信息”（即适应不良的疼痛）。持续的有害刺激导致C纤维的激活，其程度取决于损伤的严重程度。

初级传入纤维携带着感觉信息，从脊髓背角的伤害感受器突触传递到二级神经元上。从这里开始，信息（“伤害性信息”）被投射到各种更高的中枢。当有害刺激发生时，几个脊髓-脑干-脊髓通路同时被激活，提供广泛的正反馈和负反馈回路，通过这些回路，与有害刺激相关的信息可以被放大（疼痛促进）或减少（疼痛抑制）。大脑皮层是有意识的疼痛体验（即感知）的所在地。它施加自上而下的控制（例如，向下发送信号到脊髓）来调节疼痛的感觉，这被称为下行有害抑制控制。换句话说，在信息被发送到大脑皮层并被视为“疼痛”之前，从外周到脊髓的伤害性输入被局部调节（放大/促进或减少/抑制），但也受到来自大脑皮层的信号调节。疼痛被认为由三个关键部分组成：感觉-辨别部分（时间、空间、热/机械），情感部分（主观和情感，描述相关的恐惧、紧张和自主反应）和评价部分，描述质量的大小(例如刺/冲击；轻度/重度)。毫无疑问，动物的疼痛经历有这三个成分；然而，我们倾向于只关注疼痛强度。

临床疼痛

临床疼痛是由疼痛传递系统的改变引起的——适应性或病理/不适应性变化。疼痛的有效治疗依赖于理解这些变化——疼痛的神经生物学驱动因素。为了帮助解决这一点，适应性疼痛被细分成伤害性或炎症性疼痛，适应不良性疼痛被细分成功能性或神经性疼痛（表3，图2和3）。虽然有用，但必须记住，大多数临床疼痛条件反映了这些类型的疼痛的混合——例如，炎症性和病理性疼痛在骨关节炎（OA）中同时发生。

FIG 2.适应性疼痛的示意图。在伤害性疼痛中，有害刺激（红色星爆）激活高阈值的初级传入神经元（红色/黄线）。伤害性信息被传递到脊髓背角的二级神经元，然后通过脊髓的上行束（红色箭头）传递到大脑，在那里它被解释为实际或潜在的组织损伤的警告。来自大脑较高层次的下行抑制控制（绿线）在大脑皮层的意识感知之前调节脊髓中的伤害性感受信息。在炎症性疼痛中，局部组织损伤导致炎症介质的释放，这些介质要么使感觉神经敏感，要么直接刺激感觉神经，导致感觉神经阈值降低和伤害性信号的产生。同样，这些信号通过传入神经元（红线）通过脊髓传递，然后向上到达大脑（红色箭头）。下行抑制控制（绿线）可能在脊髓水平上调节伤害性感受信息。组织损伤后与炎性疼痛相关的外周敏化增加促进了该区域的保护，使其愈合。

FIG 3.适应不良疼痛的示意图。在神经性疼痛中，神经系统组织的物理损伤（黄色圆圈）导致感觉神经元的异常激活，这些感觉神经元在先前的阈下刺激下被激活（蓝色圆圈）。随后的通路与“适应性”疼痛相似，除了改变（神经系统可塑性）发生在脊髓的背根神经节和背角水平，导致伤害性信号的放大和促进。此外，下降抑制控制效果较差（绿色虚线），这再次促进了信号从外周传递到更高的中枢。痛觉过敏和异常性疼痛是这些变化的结果。自发性疼痛可由于神经系统的异常活动（例如在神经系统损伤部位产生）。在功能性疼痛中，神经系统大致正常，但其功能异常。这种异常的中枢处理是由于对系统的重复输入造成的，导致神经系统的可塑性[神经元的改变和支持元件（如小胶质细胞）与神经元通信方式的改变]，从而放大和促进伤害性信息。在这些条件下，伤害性刺激（蓝色圆圈）激活。生理上正常的伤害感受器（红线），但脊髓或大脑中异常的中枢处理（插图）导致刺激被解释为疼痛。与神经性疼痛一样，下行抑制控制可能有缺陷（绿色虚线），并可能出现痛觉过敏、异位痛和自发性疼痛。

伤害性感觉系统本质上是一个可塑性系统，当组织损伤或炎症发生时，受伤区域的敏感性会增强，因此有害的和正常情况下无害的刺激都被感知为疼痛。伤害感受器系统敏感化的临床特征是痛觉过敏和异常性疼痛。痛觉过敏是对有害刺激的夸张和长期反应，而异常性疼痛是对低强度、通常无害的刺激（如轻触皮肤或温和的压力）的疼痛反应。痛觉过敏和异常性疼痛是外周和中枢敏化的结果。外周敏化是由组织损伤或炎症的环境变化的结果，受损细胞释放炎症介质和神经递质，这些细胞直接激活伤害感受器或使神经末梢敏感。这导致了外周伤害感受器的功能特性的长期变化。敏感和激活的神经也通过一种被称为神经源性炎症的现象在局部炎症中发挥作用。总的来说，所有这些变化都导致了所谓的“外周敏化”（图4）。

FIG 4.外周敏感化导致病变部位周围的敏感性增加。患者可能表现出痛觉过敏和异常性痛症的征象。PGs前列腺素，NGF神经生长因子

FIG 5.从外周到脊髓的持续有害输入（电信号）导致中枢敏化。中枢敏化是增加疼痛促进和减少疼痛抑制的结果。神经可塑性和神经免疫相互作用也有助于这一现象

创伤和炎症也可以上调伤害性传递。对脊髓和高级中枢的持续有害刺激会导致疼痛机制和内源性镇痛系统的渐进性变化，进而导致这些信号的促进和放大。术语“中枢敏化”描述了脊髓的变化，但也描述了脊髓上水平的变化，如包括内源性镇痛系统在内的下行抑制性有害控制的活性降低（图5）。中枢敏感可因手术，但最有可能发生在长期痛苦的情况下，此时有害信号长期输入中枢神经系统（例如患有骨关节炎OA/退行性关节疾病（DJD）的狗和猫，或患有慢性神经性疼痛的狗）。

1.3伦理和动物福利

疼痛管理中的伦理学

兽医专业人员在伦理和医学上都有责任管理动物疼痛。伦理责任与疼痛导致痛苦这一事实有关，而“预防和减轻痛苦”往往是兽医誓言的一部分。事实上，兽医医学伦理是指这些专业人员预防、诊断和治疗疼痛的需求。医疗责任与疼痛是一个医学问题这一事实有关，它会导致不必要的生理后果，如交感神经系统的激活、免疫抑制、代谢改变、愈合受损、发病率增加和对疾病进展的影响等. 兽医应根据对患者的道德和医疗责任，做出不受外部影响的决定，并避免造成伤害。疼痛管理中的伦理学是一个复杂的相互作用的结果，涉及文化和社会规范，以及动物、兽医和客户之间的三联征关系。使用镇痛药是有经济成本的。WSAVA GPC强烈反对让客户拒绝止痛药的使用。

小动物疼痛管理中常见的伦理困境包括猫的断甲术和狗的整容手术（如裁耳，断尾）。从医学的角度来看，这些手术很少是合理的，并可能导致术后持续疼痛。另一个伦理冲突与痛苦、不必要的或无效的干预有关。随着兽医医学的进步和向最先进的设施的专家转诊，客户愿意支付兽医护理可能导致侵入性痛苦的程序或“过度治疗”的执行，这只有延长动物的生命，对实际生活质量（QoL）没有任何好处，导致持续的痛苦。

兽医伦理工具（VET）基于对与护理人员、患者和临床医生相关的问题的回答，在伴侣动物的临床治疗中做出决策。最后，基于结束动物疼痛和痛苦的伦理原则，在疼痛不能得到有效管理，生活质量较差的情况下，应该考虑安乐死。

疼痛管理和动物福利

尽管存在各种定义，动物福利可以被认为是“一种完全的精神和身体健康状态，动物与环境和谐相处”。它分为好、差以及介于两者之间。目前的动物福利科学侧重于确保动物有一个良好的生活。提出了五个领域来影响动物福利（营养、环境、健康、行为和精神状态），并日益重视促进积极的心理（情感）状态。疼痛总是令人不愉快的，并会对这五个领域产生负面影响(例如，食欲下降和社交能力下降）（图6）。随着动物的感知被广泛接受和法律承认，减少痛苦和痛苦成为道德和法律上当务之急的事。请参见WSAVA的动物福利指南。

FIG 6.动物福利的五个领域模型。前四个领域（营养、环境、健康和行为）中的每一个都可以对第五个领域（精神状态）产生积极或消极的影响。疼痛会对前四个领域产生负面影响，而且在本质上是一种不愉快的情绪。

疼痛会导致负面情绪（例如压力、恐惧、焦虑和沮丧），而情绪（包括消极的和积极的）会影响疼痛的感知。通过给动物积极的体验（快乐、舒适、满足、好奇心、玩耍和积极的社会互动），可以改善减轻疼痛，从而改善福利。事实上，对人类的积极心理干预被用于治疗适应不良的疼痛。尽管尚未被证实，但这种可能性是存在的。例如，丰富猫的室内环境和为狗提供新的积极体验可能有助于缓解疼痛。

值得注意的是，关于动物福利、生活质量和健康相关生活质量（HRQoL）的术语在文献中的定义并不统一，尽管它们都与观察者对动物在特定时刻或一生中的主观和个人经验的评估有关。在本文件中，动物福利是指动物在考虑其身体和精神状态以及与物理和社会环境的关系时所处的当前状态。生活质量是指一个动物生活的所有方面，使该动物的生活更好或更坏。与健康相关的生活质量是指特定的健康问题对生活质量的影响。

1.4对猫的急性疼痛的识别和评估

急性疼痛是创伤性、外科、内科或感染性事件的结果，突然开始，并有与其严重程度相关的预期持续时间。急性疼痛通常可以通过正确选择镇痛药物，最常见的是阿片类药物、非甾体抗炎药（NSAIDs）和局部麻醉技术。当手术是选择性的时，手术前给予镇痛药（预防性镇痛）。创伤后，应尽快开始治疗。疼痛应使用有效的疼痛量表/评分系统/工具进行评估。

应密切监测受伤或接受手术的猫，疼痛必须及时治疗，以防止疼痛升级。治疗需持续到到急性炎症反应减轻。创伤的程度决定了炎症反应的强度和持续时间。镇痛计划（药物的选择和非药物干预和治疗时间）应个体化。

测定血浆中β-内啡肽、儿茶酚胺和皮质醇的浓度与猫的急性疼痛相关；然而，这些也受到其他因素的影响，如焦虑、压力、恐惧和药物。血压、心率和呼吸频率等客观测量值受到压力的影响，不应仅仅作为疼痛的指标。现公认的是，观察者观察到的行为、身体姿势和面部表情，最有可能捕捉到动物疼痛的复杂体验。多维复合疼痛量表评估猫的术后疼痛可以包括表4内各个表格。这些工具需要与患者进行互动，但这并不总是可能的（例如，野生猫和不合群的猫）；然而，这些量表的许多组成部分可以用来评估这些种群。面部疼痛的表现似乎在包括猫在内的所有哺乳动物中都表现出来，这使得特定物种的鬼脸量表很有价值。猫鬼脸量表©是为猫开发的，与多维复合量表很好地相关；它是一种有效、可靠、有价值的工具，用于快速评估不同类型的疼痛和无法与猫互动时（图7）。对目前可用的工具及其临床应用的全面回顾，包括2022年国际猫医学协会关于猫急性疼痛管理的共识指南。

FIG 7.猫的鬼脸量表©（FGS）是一种基于面部表情的变化来评估猫的急性疼痛的工具。五个动作单元（AU）（耳朵位置、轨道收紧、口吻张力、胡须变化和头部位置）分别从0分到2分进行评分。FGS总分是所有动作单位的得分之和。最大可能的分数是10分。例如，左边的猫对每个AU得分为0分，总FGS得分为0分；右边的猫对每个AU得分为2分，总FGS得分为10分。≥评分为4/10的猫可能会感到疼痛，需要进行抢救性镇痛（即抢救性镇痛的临界值）。FGS的手机应用程序可以免费提供英语、法语和西班牙语的安卓和iOS系统，用于实时疼痛评估。

实际的急性疼痛评估和识别

考虑到手术或创伤的类型、解剖位置和持续时间、环境、个体差异、临床状况、年龄和健康状况（专栏1）。对猫的正常行为的良好了解是有帮助的，因为改变基线的行为和新行为的出现（以前友好的猫变得具有攻击性、隐藏或试图逃跑）可能会提供有用的线索。一些猫可能没有表现出明显的疼痛行为，特别是在人类、其他动物在场或紧张的情况下。

面部表情和身体姿势

舒适的猫在镇痛治疗成功后，应表现出正常的面部表情、姿势和活动（图8和图9）。遭受疼痛的猫的面部表情和姿势的变化可能会发生改变（表5，图10）。

FIG 8.无痛猫的正常身体姿势和面部表情的例子。

FIG 9.与疼痛相关的行为是物种特有的。(A)猫在休息后进行伸展运动的正常行为。观察猫腹部手术后的伸展运动表明，猫很舒适，没有疼痛。有腹痛的猫通常呈弓起的姿势（图10）。(B)狗术后腹痛的异常行为（“祈祷姿势”）。值得注意的是，狗在休息后也会像猫一样伸展身体。然而，在这种情况下，狗不是在伸展运动，而是采取一个姿势来减轻腹痛。这种姿势也适用于患有食道疼痛的狗。

FIG 10.猫的身体姿势和面部表情的变化会表现出剧烈疼痛的例子。不知道猫的疼痛相关行为的人可能会错误地认为这些猫在休息（“假装睡眠”）。这些图像中的所有猫都接受了抢救镇痛。(A)一只骨科手术后疼痛的猫，猫鬼脸量表©（FGS）评分为8/10。(B)一只在胸骨切开术后剧烈疼痛的猫。这只猫很沮丧，不愿移动，也不注意周围的环境。身体姿势紧张，FGS评分为8/10。(C)：一只因腹痛而对周围环境不感兴趣的猫。(D)一只在卵巢子宫切除术后出现疼痛的猫。这只猫很沮丧，不愿移动，对周围的环境不感兴趣。她弯腰驼背，眯起眼睛，低着头。

焦虑与疼痛

激动、不安和持续的活动可能是猫严重疼痛的迹象。然而，这些也可能与焦虑症有关。后者通常局限于术后早期（20至30分钟），并与麻醉恢复不良相关、吸入麻醉、氯胺酮给药和/或高剂量阿片类药物后。为了区分它们，可以使用止痛药。所观察到的临床体征的减少表明患者感到疼痛。临床体征恶化提示患者焦虑不安，应逆转药物或镇静剂。如果使用阿片类拮抗剂（如纳洛酮），镇痛作用也可能被逆转，必须密切监测患者的疼痛迹象。

评估时机

理想情况下，手术前应使用上述经过验证的工具之一对猫进行评估，以建立一个基线（图11）；猫的行为可以影响疼痛评估，因此监测变化是很重要的，而不是实际的数字分数。镇静和一些麻醉药物的存在可能会干扰术后早期的评估；因此，等待猫在胸骨位置和面向周围环境可能是一个开始的好时机。研究发现卵巢子宫切除术后30分钟，直到术后6-8小时。猫不应该被唤醒来检查它们的疼痛状态；休息和睡眠是舒适的良好迹象，但应该确保猫以正常的姿势休息或睡觉（放松，蜷缩起来）（图12）。在某些情况下，猫会保持非常静止，因为它们害怕或太痛苦而无法移动，有些猫在疼痛或压力时“假装睡觉”（图10）。

1.5犬急性疼痛的识别和评估

急性疼痛通常由创伤、手术、医疗问题、感染或炎症性疾病引起。疼痛的严重程度可以从轻微到严重不等。疼痛的持续时间从几个小时到几天不等。疼痛的有效管理依赖于兽医护理人员以可靠的方式识别和评估疼痛能力和培训。当狗出院时，护理人员应给予关于疼痛的迹象和如何治疗它的指导。止痛药应适当开。

客观测量包括心率、动脉血压、血浆皮质醇和儿茶酚胺水平与狗的急性疼痛相关。然而，它们是不可靠的，因为压力、恐惧、焦虑和麻醉药物会影响生理参数。因此，疼痛评估主要是主观的，并基于行为体征（图13，表5）。

FIG 11.术前应进行疼痛评估，并与术后行为进行比较。(A)在接受牙科手术前的一只猫，FGS评分为2/10。(B)拔牙后（拔管后1小时），FGS评分为9/10。

FIG 12.猫以正常的姿势睡觉的例子。疼痛的猫不能以这种舒适的姿势睡觉。相反，我们可以看到“假装睡眠”（见图10和图11）。

FIG 13.在无痛的狗的正常身体姿势的例子。数据由保罗·斯蒂格尔提供

FIG 14.在腹部手术后显示出腹痛姿势的狗。(A)这只狗站着，后肢向尾部伸展，不断地伸展后肢。虽然她很友好和坚忍，但在切口周围用温和的触诊观察到她的退缩。格拉斯哥综合测量疼痛量表的评分为9/24，表明需要抢救镇痛。(B)这只狗焦躁不安，交替使用“祈祷姿势”和外部仰卧，后肢向尾部伸展。(C)这只狗会导致胸骨弯曲，后肢。(D)这只狗采用了一种“祈祷的姿势”来缓解腹痛。

实际的急性疼痛评估和识别

疼痛的行为表达是物种特异性的（图9），并受到年龄、品种、行为举止、疼痛的类型和持续时间、临床状况以及诸如焦虑或恐惧等额外压力源的存在的影响。衰弱性的疾病可以显著减少动物通常表现出的疼痛行为指标的范围（例如，狗可能不会发声，可能不愿移动以防止疼痛恶化）。因此，在评估狗的疼痛时，应考虑一系列因素，包括手术类型、解剖位置和手术时间、医疗问题或损伤程度。了解狗的正常行为是有帮助的，因为行为的改变是疼痛评估的重要手段（图9和图14）。例如，一只手术前快乐的狗在手术后几个小时（此时正常行为应该已经恢复）不想玩耍，可能是因为感到疼痛。由于疼痛引起的面部表情变化尚未有记录，但可能存在。

疼痛评估方案

急性疼痛识别是基于对狗的疼痛迹象的常规评估。通过观察和与患者的互动，以及对疾病/手术状态和动物病史的了解，可以更好地识别这些体征（专栏1）。建议对疼痛评估采用一致的、具体的方案和方法，特别是使用疼痛评分系统。当阿片类药物使用后出现喘气、恶心、呕吐或发声时，应考虑出现焦虑（第1.4章）。

如果一只狗被判定为疼痛，应立即给予治疗以提供缓解。应持续对狗进行评估，以确保治疗有效，然后根据止痛剂的作用时间，每小时2至4次评估一次。疼痛可在患者拔管后30分钟进行评估。疼痛评估的频率将取决于疼痛的类型和严重程度以及所使用的镇痛药物的作用持续时间。

疼痛评分工具

这些特性应该具有有效性、信度和对变化的敏感性等关键特性。疼痛是一个抽象的概念，因此没有测量的黄金标准，因为目标是测量疼痛的情感成分（即它如何让狗的感觉），这可能是一个真正的挑战。WSAVA-GPC建议使用具有报告验证性的复合疼痛量表（表6）。它们易于使用，包括交互组件和行为类别。CMPS-SF是一种与临床判断结合使用的临床决策工具。同时镇静是一个混杂因素，因为深度镇静的狗往往得分很高，无论他们是否痛苦。在评估患者和决定是否需要额外的镇痛时，应考虑镇静对CMPS-SF评分的影响。

1.6对猫的慢性疼痛的识别和评估

随着猫的寿命延长，疼痛的慢性疾病和被认为对其生活质量有负面影响的共病的流行率有所增加[见2021年AAFP猫高级护理指南]。这种病理性或适应不良的疼痛通常与各种慢性疾病（如DJD/OA、口炎、某些癌症和椎间盘疾病）有关。它也可能出现在没有持续的临床疾病的情况下，持续超出急性疾病过程的预期过程——如猫指甲切除术、肢体或尾部截肢后的神经性疼痛。       

疼痛识别是有效测量和管理的基石。与慢性疼痛相关的行为变化可能是逐渐发展起来的，而且可能是微妙的，使它们最容易被熟悉动物的人（通常是护理人员）发现。猫既是捕食者也是猎物，它们擅长通过尽量减少疼痛的行为表现来掩盖疼痛。此外，他们通常不会去散步，并期望与人类照顾者一起进行活动，这就增加了识别与适应不良疼痛相关的行为变化的困难。总的来说，对长期适应不良疼痛的识别是基于护理者评估（与适当的护理者教育）、兽医观察和兽医检查的结合。自制的视频有助于识别与疼痛相关的行为（图15）。在未来，技术（如相机和可穿戴设备）可能会帮助诊断。

FIG 15.在家里拍摄的视频非常有助于评估动物如何在家庭环境中进行日常活动，而没有在诊所或医院环境中与压力相关的影响。理想情况下，猫应该在进行日常活动时被观察，如行走、跳跃、使用楼梯、使用猫砂盆等。

实用的慢性疼痛评估和识别

对慢性适应不良疼痛的主要评估方法是由护理人员进行评估，这些信息使用客户报告结果测量或临床计量仪器（CMIs）获取。一项研究强调了护理者教育在识别慢性疼痛方面的重要性。照顾者教育很重要，因为长期的疼痛状况会产生逐渐的行为变化，这可能不会被照顾者公开注意到，也可能归因于衰老。

许多测量人类慢性疼痛的工具都是为了衡量它对患者生活质量的影响，其中包括生理和心理方面。评估猫的生活质量与各种慢性疾病的关系是可用的，并进行了系统回顾，尽管没有一个是针对疼痛的。

大多数研究都是关于猫的DJD相关疼痛的识别进行的（专栏2）。最近，研究人员编制了一份检查表[猫肌肉骨骼疼痛筛查检查表（MiPSC）]，以基于有效的科学方法帮助识别患有DJD疼痛的猫（表7）。这样的清单有助于识别可能患有DJD相关疼痛的猫，并可以作为一个重要的照顾者教育工具。客户报告结果测量或CMIs已被设计为标准化护理人员报告的收集，并促进慢性DJD相关疼痛的测量（和识别）。例子包括猫肌肉骨骼疼痛指数（FMPI），客户特定结果测量（CSOM），蒙特利尔仪器猫关节炎测试（MI-CAT）和猫身体功能公式（FPFF）(见表7和GPC网站（https://wsava.org/committees/global-pain-council/）].这些工具主要是被设计用来评分DJD-pain对猫的影响，并监测治疗的有效性。当按时间间隔使用时，他们提供了测量慢性DJD相关疼痛的严重程度的一致数据。然而，它们也可以用于协助初步诊断。上述每种工具的测量方法各不相同，但在这些工具中，正在评估类似的被认为是对慢性疼痛状况的重要评估行为（表8）。兽医技术人员和护士在向护理人员提供疼痛量表和指导他们如何完成这些工作方面，无论是在咨询时或使用远程医疗时，都是有价值的。基于目前的文献，临床医生建议使用猫MiPSC筛查高危患者，使用FMPI或CSOM监测疼痛迹象和对治疗的反应。

使用体育活动监测（图16）协助检测和监测肌肉骨骼疼痛是一个活跃的研究领域，但仍有很多了解肌肉骨骼疼痛影响活动，以及如何最好地分析这些数据。目前的研究正在调查猫的其他类型的慢性适应不良疼痛的评估工具，包括口炎。

定量感觉测试（QST）评估与热、机械和化学刺激相关的信息从外围到躯体感觉皮层的传递。它使用校准的设备对动物的皮肤诱导有害刺激，直到观察到行为反应（图17）。终点被客观地记录下来（例如，牛顿，克，°C，秒等单位）。感官敏感性的量化使研究人员能够比较有和没有疾病的动物，以及治疗的效果。QST的使用表明，与健康猫相比，OA猫存在痛觉过敏、异位痛和促进疼痛的时间总和，反映了外周和中枢敏感机制，与人和狗的报道类似。

1.7对犬类慢性疼痛的识别和评估

慢性疼痛持续时间较长，通常与慢性疾病有关。它也可能出现在没有持续的临床疾病的情况下（例如，持续的术后疼痛）。随着狗的寿命延长，疼痛的慢性疾病如骨关节炎、脊髓疾病、可治疗的癌症和医学疼痛来源（膀胱、肾脏、胃肠道）。然而，患有发育性骨科疾病的小狗在生命的早期阶段就特别有患有慢性疼痛的风险（专栏2）。骨关节炎疾病（继发于发育性疾病）可在幼犬中出现，而OA相关的疼痛在这一人群中并不罕见。因此，所有年龄段的狗都可能受到慢性疼痛的影响。早期识别疼痛意味着早期的干预，包括生活方式的改变，可以减少这种疼痛疾病的进展。慢性疼痛的治疗选择是复杂的，对治疗的反应受到许多个体差异的影响。

实用的慢性疼痛评估和识别

疼痛识别是有效管理疼痛的关键。与慢性疼痛相关的行为变化可能是逐渐发展起来的，而且可能是微妙的，因此它们只能被熟悉该动物的人（通常是照顾者）检测到（表8）。许多疼痛评分工具可用于评估狗的慢性疼痛或HRQoL；然而，只有少数已经被验证（表9）。基于目前的证据，犬类短暂疼痛量表（CBPI）和利物浦犬类骨关节炎（LOAD）被推荐在实践中使用。

与猫类似（第1.6章），其他工具，如QST和活动监测器也用于狗。QST的使用可能为慢性疼痛评估提供了一个窗口，与正常犬相比，患有OA的狗对外界刺激具有广泛的感觉敏感性。一旦有效，QST测试范式可能是一个有用的补充临床实践。

1.8镇痛不足和不恰当的联合用药

镇痛不足

镇痛不足是指急性疼痛患者无法识别并提供镇痛作用（专栏3）。关于这个问题如何影响患者的预后和生理后果的深入讨论已经在其他地方发表过， 未能处理急性围手术期疼痛可导致外周和中枢敏感化和适应不良疼痛（如持续的术后疼痛）。

FIG 16.一只戴着挂在项圈上的基于加速测量器的活动监视器的猫。

FIG 17.用一只猫使用von Frey进行定量感觉测试的例子，轻轻按压猫的掌骨垫，直到观察到行为反应（例如爪子退缩）。用来引起这种反应的最大力被称为伤害性感受阈值。

在无法表达疼痛或由于不适当的疼痛评估而未接受立即治疗的患者中，在常规手术后观察到镇痛不足。其中一些或所有这些因素可能导致兽医学中的镇痛不足。事实上，研究表明，历史上，许多狗和猫尽管疼痛状态和状况，但它们没有接受止痛剂，这种疼痛在紧急情况下非常普遍。最近的数据显示，围手术期镇痛药的使用已经增加了。例如，在英国，超过90%的兽医使用了某种围手术期镇痛药，常规程序，而加拿大兽医切口后使用绝育的方法也增加了。另一方面，一些研究表明，在一些国家，绝育后术后镇痛药仍然不常见。

疼痛管理教育和培训（密歇根州等2010年，林等2014年，Lorena等2014年，涂鸦等2017）包括讨论替代方法控制止痛剂没有（Diep等2020）和使用有效的疼痛评分工具来解决少镇痛的问题。

联合用药

虽然提供足够的镇痛是必要的，以确保患有急性或慢性疼痛的狗或猫的福利，但区分适当的多模式镇痛和不适当的联合用药是重要的。联合用药是指在没有充分理由的情况下联合使用大量药物，可导致复杂的药物相互作用和增加不良反应的风险。例如，合并使用对5-羟色胺能系统有类似作用的药物可能会增加5-羟色胺能综合征的风险（第2.7章）。同样，NSAID与皮质类固醇联合使用会增加不良反应的可能性，如胃肠道溃疡或穿孔。虽然多模式镇痛被认为可以改善镇痛的提供，但无论是在临床还是在家庭环境中应用，不恰当地使用联合用药可能是昂贵的。必须在不同的时间点给多种药物的依从性和坚持性也可能是困难的。一项调查护理人员对狗慢性疼痛的看法的研究表明，必须给予大量药物治疗，在成本方面和确保狗按时接受药物的实用性方面，护理者有很大的负担。每天用药三次对护理人员往往是不切实际的，导致依从性差。联合用药的较高药物负担导致人与动物关系的严重恶化。例如，超过一半的护理人员报告称，给他们的猫进行药物治疗改变了他们与他们的关系。

1.9神经性疼痛

神经性疼痛是指由体感系统病变或疾病的直接后果引起的疼痛（表3）。这是一种适应不良现象，涉及感觉异常的异位自发活动、神经可塑性、外周和中枢敏感性、内源性抑制调节受损和胶质细胞激活等。在兽医学中，神经性疼痛是一种诊断不足、了解较少且新颖的综合症；关于该主题的综述文章。在撰写本文时，还没有有效的诊断神经性疼痛本身。该疾病通常是在详细的身体和神经系统检查后推测的，如果可能的话，对受影响区域的高级成像，如磁共振成像（MRI）。当患者对常规镇痛治疗难治，并表现出异位痛和/或痛觉过敏的临床体征时，应怀疑神经性疼痛；然而，痛觉减退也可能出现，这取决于病变和疾病。与健康个体相比，QST（第1.6章）胸腰椎椎间盘突出犬和神经性疼痛犬的疼痛促进增加和/或疼痛抑制减少；在未来纳入物理/神经系统检查时，QST可以提供有用的临床信息。

在兽医物种中已经描述了几种形式的神经病变，包括脊髓疾病、慢性肌肉骨骼疾病、周围神经病变、持续性术后疼痛（图18和图19）。例如，骨性关节炎可能导致广泛的中枢敏感化和神经性疼痛的发生。猫糖尿病神经病变是一种继发于糖尿病的综合征，可引起植物顺行性站立和神经性疼痛。骑士国王查尔斯犬和吉娃娃犬的类似畸形，脊髓空洞症是神经性疼痛的重要来源，与恐惧行为和生活质量下降有关。颅骨和颅颈交界处的畸形导致脑实质过度拥挤，进而导致疼痛和脑脊液循环紊乱。猫感觉过敏综合征（FHS）和口面部疼痛综合征（FOPS）是一种具有高度可疑的神经性疼痛的疼痛障碍（图18）。7只患有FHS的猫的病例系列的临床特征显示，腰椎背部区域的皮肤波动、跳跃和跑步发作、过度发声、追逐/残害尾巴。与其他品种相比，缅甸猫的FOPS患病率很高。猫口面部疼痛综合征与人的三叉神经痛具有相似的病理生理学特征；它有急性单侧发作和一种疑似可能与压力有关的遗传成分。临床症状可由口腔运动触发或自发发生，包括抓嘴、夸张的舔舐和咀嚼动作、自发发声伴逃避行为和食欲下降。

FIG 18.猫患有神经性疼痛的例子。(A)一只猫指甲切除术后持续疼痛的猫。这只猫经常在坐着时抬起左爪，以免负重，手术几年后被碰到同一只爪子。(B)一只疑似猫感觉过敏综合征的猫。这只猫会突然开始拔胸腰区周围的头发，并对触摸同一区域做出反应，显示出异位痛的迹象。(C)一只患有猫口面部疼痛综合征的猫。这只猫会疯狂地用前爪摩擦它的脸，并会“毫无明显的理由”发声。

FIG 19.患有神经性疼痛的例子。这只13岁的母犬患有多重关节的终末期骨性关节炎。她的后肢的肌肉质量和重量分布明显不对称。她表现为严重的活动障碍和过度舔后爪。

神经性疼痛的治疗具有挑战性。在兽医文献中，加巴喷丁类（加巴喷丁或普瑞巴林）被用作神经性疼痛治疗的一线，生活质量显著改善。非甾体抗炎药已与加巴喷丁类联合使用时，当炎症条件也被怀疑。N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂（即金刚烷胺)也被用于治疗狗和猫的OA。一些物理医学模式，包括热疗法和冷疗法、针灸和触发点针刺、拉伸、按摩和运动都可以使用，尽管它们需要对兽医物种的进一步研究。研究是必要的，包括不同的治疗方案，在各种神经性疼痛的条件和潜在的安慰剂效应的调查。更多信息见第3.12章。

1.10口腔面部和牙痛

根据IASP，口腔面部疼痛是在面部和/或口腔中感知到的一种常见的疼痛形式（IASP n.d.-b）。它可能是由区域结构的疾病或紊乱、神经系统的功能障碍，或通过远端异常引起（图20）。口面部疼痛涉及肌肉萎缩、牙槽状和/或神经血管机制。牙痛是一种由口腔疾病或牙齿疼痛引起的口腔面部疼痛。牙齿伤害感受机制与其他身体组织之间存在特定的差异。口面部条件下相比潜在的伤害感受过程不如其他躯体信号机制了解更多。例如，牙髓受到神经密集的支配，并被矿化的牙本质和牙釉质所包围。后者是无血管的，无神经支配的和无孔的，为牙齿提供了一个保护层。然而，在这种低顺应性的环境中和炎症期间，牙髓的轻微肿胀会导致严重的疼痛，特别是当牙釉质受到损害时。

口腔面部疼痛是兽医学中常见的问题，因为口腔疾病（如牙周病、牙骨折、口炎、咬合不正和肿瘤）导致急性和慢性疼痛，可能影响动物的生活质量和护理者-宠物关系。WSAVA牙科标准化委员会已经发布了一份关于这一主题的广泛文件，其中包括关于牙科中的麻醉和疼痛管理的信息。美国动物医院协会还提供了其他牙科护理指南。

牙周病是犬猫常见疾病，其治疗通常包括全身麻醉和拔牙。例如，猫慢性牙龈口炎的特征是舌根和腭部周围的双侧、多病灶或弥散、脆性、增生性溃疡病变，并伴有强烈的口腔不适。它会导致厌食症，吞咽困难，流涎，口臭和体重减轻。它也会产生口腔出血，通常需要全口拔牙。其他常见的牙痛原因包括创伤、牙髓感染（牙髓炎）或牙髓疾病、肿瘤、咬合创伤、脓肿、牙齿破裂综合征、骨折和侵入性口腔手术（如上颌切除术、下颌切除术等）。尽管口腔/牙痛很常见，但在小动物的实践中仍然没有得到充分的认识、治疗不足和忽视。然而，它作为一个高度优先级的福利问题正在受到关注。在英国的一项对电子犬类健康记录的调查中，牙科疾病根据其高流行率、持续时间长和严重程度，被列为具有高福利影响的三种疾病之一。

FIG 20.引起口面部疼痛和牙痛的例子。(A)一只患有严重牙周病的母猫。这只猫在吃东西的时候会开始抓嘴。她被麻醉以接受牙科治疗，包括拔牙。护理人员报告说，在治疗后，这些症状消失了，她变得更加友好了。(B)一只患有右下颌骨骨肉瘤的狗。当看护人扔出球时，狗不再对接球感兴趣，这是一种以前很喜欢的活动。

迄今为止，大多数关于这一主题的研究都涉及局部麻醉阻滞及其麻醉保留效果，但在镇痛和口腔疼痛诱导的行为方面，研究还不多。拔牙后的疼痛本质上是炎症性的，影响猫的营养和进食行为。这些患者需要长期阿片类药物治疗（一些患者可达72小时）来控制疼痛，此外还需要使用涉及阿片类药物、局部麻醉和非甾体抗炎药的多模式方案。猫表现出独特的疼痛诱发行为，不那么顽皮和活跃。类似的研究还没有在狗身上进行过。人们还怀疑，患有口腔疼痛疾病的动物的生活质量和睡眠模式会如人类一样产生负面影响。兽医认为口腔状况是导致狗慢性疼痛的一个重要原因；猫可能也是如此。事实上，犬猫可能会受到神经性口腔面部疼痛（见第1.9章的FOPS）或口腔的恶性和非恶性肿瘤导致的慢性疼痛（见第3.14章）的影响。

IASP指出，口面部疼痛的多维性质需要一种跨学科的方法进行管理，从而创建一个特殊利益集团（IASP n.d.-c）。兽医牙科的疼痛评估仪器尚未发表。然而，猫鬼脸量表©在猫拔牙后的观察者中显示出良好的可靠性（。经过额外验证后，原型复合仪器也可用于口腔颌面部状况的猫的疼痛评估。治疗牙痛的方法是多模式的。大多数动物的诊断性（如x线片）程序需要全身麻醉，而侵入性和痛苦的程序，如拔牙必须在全身麻醉下进行。即使在围手术期使用阿片类药物和局部麻醉技术，在多次拔牙后也往往需要进行长期的NSAID治疗。在慢性疼痛的药物治疗中，考虑了非甾体抗炎药以及中枢作用的镇痛药，如加巴喷丁、阿米替林和曲马多（仅限猫）。第2.5章和第3.7章提供了牙科协议的例子。

1.11癌症

疼痛会影响癌症患者在疾病的所有阶段。根据肿瘤的位置和性质，临床表现可能有很大的不同。一般来说，涉及口腔、骨骼、泌尿生殖系统、眼睛、鼻子、神经根和胃肠道的肿瘤会引起相当大的疼痛，但其他癌症如淋巴瘤也有可能引起疼痛。疼痛更严重，当癌症影响非顺应性组织，如骨或存在神经性疼痛的成分时。无论如何，随着癌症的发展，疼痛更有可能出现和严重。

在人类癌症患者中，疼痛是最令人恐惧和最使人衰弱的症状之一，影响着43-63%的所有疾病阶段的患者和高达90%的晚期疾病患者。尽管小动物中癌症疼痛的真正流行率尚不清楚，但考虑到狗和猫的寿命更长，而且癌症是这一人群中发病率和死亡率的主要原因，人们可能会认为它很高。癌症患者的疼痛没有被充分认识到人们的治疗不足，动物也可能也是如此。一项涉及英国兽医的调查显示，87%的人认为癌症疼痛诊断不足，66%的人不认为癌症疼痛容易治疗。

癌症患者的疼痛可以有急性或慢性疼痛的特征，或两者兼有，并且在本质上是多维的（表10）。它可以是躯体的或内脏的，它通常涉及炎症和神经病变成分。

骨癌

骨癌在本质上可以是原发性的，如狗的骨肉瘤（图21），或者骨可以被其他癌症浸润（如猫的口腔鳞状细胞癌）。骨肉瘤是一种侵袭性和侵袭性的恶性骨肿瘤，可引起骨溶解和增生。对大型和大型犬的偏好变化。这些癌症会引起严重的疼痛，患者通常在疾病的晚期就被诊断出来。一项对患有骨肉瘤的狗进行的研究显示，与健康的狗相比，它们的疼痛敏感性普遍增加，这意味着它们对身体任何部位的伤害都更大。它们在肿瘤部位有异位性痛觉，在肿瘤周围和其他部位有痛觉过敏，以及抑制性毒性机制的功能障碍。他们的生活质量评分较低，行动能力下降，睡眠障碍增加。

FIG 21.一只左桡骨远端骨肉瘤的犬和骨癌患者外周和中枢敏化的成分说明。SP物质P、NGF神经生长因子、CGRP降钙素基因相关肽、PG前列腺素