【译文推荐】小动物外科急诊-短头气道综合征

    由于相关的软组织改变，短头型或头骨长度缩短或塌陷的动物容易出现上呼吸道阻塞。主要异常包括鼻孔狭窄、软腭拉长(最常见)，可能还有气管发育不良。在吸气过程中，这些主要成因引起的负压增加会导致继发性变化，包括喉囊外翻、扁桃体外翻、咽部组织水肿，最终在某些情况下，导致咽和/或喉塌陷。最近，包括巨舌症和过度/异常的鼻咽鼻甲在内的其他异常也被认为是导致这种疾病的原因。大多数狗会出现这种疾病的多个特征。在健康的动物中，当舌头处于正常位置时，会厌和软腭应该正好相交，或者软颚略微延伸到会厌尖端之外。喉小囊通常不可见的；然而，在短头动物中，当喉小囊外翻时，可以看到喉小囊是从侧脑室向内侧延伸到腹侧气道的闪亮的半透明结构。

喉小囊外翻被认为是喉塌陷的第一阶段(I期)，是最常见的表现。在II期，发生杓状软骨楔形突的内侧塌陷。在III期，仅见于严重的慢性病例，临床上可发现杓状软骨冠状突的塌陷。

    高发品种包括英国和法国斗牛犬、拉萨阿普索犬、西施犬和波士顿梗，但任何短头类动物都可能受到影响。在炎热潮湿的天气中，运动或压力通常会加剧这种疾病，因此动物通常出现在夏季的几个月或天气急剧变化的时候。两种不同的表现是典型的。接受检查的动物通常有吞咽或睡眠困难、运动不耐受、呕吐和兴奋时呼吸道噪音增加的病史。这些动物通常有粉红色的粘膜，吸入时有轻微到中度的喘鸣，在应激事件后很难平静下来。被送往急救的动物通常有呼吸窘迫，张口呼吸或喘息，严重的喘鸣，呼吸急促，呼吸困难，苍白的粘膜，高热和虚脱。下呼吸道的听诊作用是有限的，因为涉及到大量的上呼吸道噪音；然而，应该仔细注意心音和肺音，因为肺实质疾病或心脏病可以有类似的或同时出现的症状。

    进行选择性评估的患者通常在手术矫正前单独使用镇静剂或联合补充氧气进行治疗。对出现急性危象的病人进行稳定治疗通常包括五个步骤：补充氧气、血管通路和液体治疗、减少压力、解决高热问题和插管。补充氧气可以通过旁路、鼻腔插管或氧气笼给予。应选择对患者压力最小的任何一种方式进行初步稳定。放置静脉(IV)导管，并采血保存，以便同时或一旦达到稳定就进行诊断。补充液体疗法有助于治疗休克和高热，但在排除心脏病之前应谨慎使用。合理使用镇静剂，包括乙酰丙嗪、布托啡诺或纯阿片类药物，如美沙酮，可以减轻压力。作者建议使用乙酰丙嗪0.005 mg/kg静脉注射，每15分钟递增一次，直到达到松弛为止。动物应保持在凉爽、干燥、无压力的环境中。

    出现呼吸窘迫或经药物治疗无效的动物应经口腔插管。插管应迅速进行，既可以不使用镇静，也可以在丙泊酚(1-2 mg/kg静脉注射)或阿法沙龙(1-3 mg/kg静脉注射)后完成。应该提供多种尺寸的气管插管，因为在短头畸形的品种中，由于喉囊外翻、进行性喉部塌陷和气管缩小，插管可能很困难。插管可以控制呼吸，快速补充氧气，进行正压通气，并为进一步的治疗或诊断提供时间。对于喉部塌陷、严重浮肿和大量呼吸道分泌物的患者，插管可能具有挑战性。在尝试插管之前，临床医生应该做好准备，准备好必要的设备，以便进行临时气管切开术。如果有强烈的怀疑需要紧急气管切开术，则有必要预先夹住颈部。在紧急情况下，临时气管切开术前应始终尝试口腔插管，因为后者需要额外的时间和设备，在紧急情况下可能具有挑战性。

（a)

图30.1（a）一只六个月的英国斗牛犬的右侧和（b）腹侧胸部X线照片，用于评估呼吸窘迫。尾部肺叶肺门周围区域的肺泡形态与上气道阻塞继发的非心源性水肿一致。腹侧左颅、右颅和右中肺叶中的肺泡形态，产生肺叶征和空气支气管型，与支气管肺炎更为一致，可能继发于吸入性肺炎。存在发育不良的气管

    尽管动脉血气是一种具有挑战性的技术，但它们提供了有关患者代谢状态以及动脉血氧和二氧化碳水平(动脉血中氧和二氧化碳分压)的有价值的信息。这一信息可用于指导治疗计划或作为手术治疗后监测的基线。如果不能采集动脉血气，可以做静脉血气检查来评估代谢紊乱，因为静脉血中的二氧化碳分压通常比动脉血高4–6 mmHg。完整的血细胞计数、生化图谱和尿液分析由临床医生自行决定，因为在没有其他合并症的BAS患者中，它们通常是正常的。

    虽然在紧急情况下通常不会完成，但先进的成像技术在可选情况下可能会很有价值。计算机断层扫描和磁共振成像用于提供有关鼻中隔偏曲、鼻甲组织异常和畸形、软腭增厚和鼻咽缩小的信息，所有这些都可能使鼻塞复杂化。

    内窥镜检查可以在气道的前部和后部完成，以显示正常鼻部解剖和粘膜接触点的生理性丧失，进一步说明鼻内阻塞的特点。在临床医生认为舒适的情况下，可以拔掉气管导管，用内窥镜来评估喉部功能和同时有胃肠道症状的动物的上消化道。

    通过在轻度镇静下和插管前进行的经口喉部检查，可以确认BAS的明确诊断。理想情况下，手术矫正是在口腔检查后立即进行，并在同一麻醉过程中进行。对BAS患者进行镇静可能会导致气道的肌肉支持松弛，在没有手术治疗的情况下恢复，或者临时的气管造口术可能是一个挑战。在使用麻醉药物之前，患者要预先使用马罗匹坦（1mg/kg静脉注射），目的是防止吸入性肺炎，吸入性肺炎可能是短头犬种的一种毁灭性的并发症。

    对BAS患者的评估应包括鼻孔大小（镇静前）、软腭长度、是否存在喉球囊外翻、颧骨软骨角化和楔状突起，喉囊常开、杓状软骨的冠状突和楔状突的位置、扁桃体位置、喉部功能、以及气道内是否存在水肿或额外的多余组织（图30.2）。

图30.2 镇静后的口腔检查结果和疗法

    狭窄的鼻孔有一个向内侧移位的耳翼，减少了鼻孔的直径（图30.3）。在评估之前，患者要预吸氧5分钟，以便在检查期间有更多的时间来进行脱氧。

图30.3（a）正常犬的外鼻解剖。鼻孔（黄色箭头）的大小与耳翼（黄色星号）大致相同。(b) 鼻孔狭窄的短头型犬。注意内侧旋转的耳翼（黄色星号）和狭窄的、直径缩小的鼻孔（黄色箭头）。

    通过丙泊酚（2-4mg/kg）或阿法沙龙（1-3mg/kg），或另外的短效麻醉剂，进行静脉注射镇静，直到嘴巴可以张开，没有什么阻力。助手用一只手保持上颌骨的开放位置，另一只手进行氧气补充。使用喉镜或压舌板来最小限度地压迫舌头，而不将其挤出口腔，因为这可能会影响腭部外观和位置。一个正常的软腭应该只是超过会厌1-2 mm，延伸到会厌尖端以外被认为是拉长的和病态的（图30.4）。如果有喉囊存在，它们将被视为有光泽的、半透明的结构，存在于声带的五点和七点方向（图30.5）。

图30.4 短头型品种的软腭过长。软腭（两个白色箭头）远远超出会厌的尖端（黄色箭头）。

图30.5 短头型犬的内窥镜气道检查。发亮的、半透明的结构在腹侧阻挡了气道，是喉囊肿（黄色箭头）。这只狗也有第二阶段的喉塌陷，注意到是杓状软骨的楔形突（黑色星号）的贴合。注意拉长的软腭（白色箭头）延伸到杓状软骨，并阻碍了声门背侧的一半。

    正常的喉功能应该被看作是主动吸气时杓状软骨的外展，而不是与悖论性运动相混淆。喉部功能最好由助手在检查中喊出 "吸气"，或通过内窥镜检查来确定。喉软骨内侧倾斜、变平或接触代表喉部II期或III期塌陷（图30.5）。由于有大量的分泌物，应该有抽吸器或棉签来帮助清理气道以便检查。给予抗胆碱药物（阿托品0.01mg/kg静脉注射）以帮助预防这种情况，可能是有益的，但并不是常规需要。在检查之后，如果有必要，对病人进行插管并准备在必要时进行手术治疗。

软腭切除术

Staphylectomy

    软腭切除术是通过口腔进行的。患者以仰卧的方式置于手术台的一端。通过在犬齿后面的两根静脉极之间放置胶带，使上颌骨保持开放。下颌骨以类似的姿势固定在桌子上，在头下放置卷状毛巾作为支撑。如有必要，可使用开口器进行额外观察（图30.6）。

图30.6 患者经口手术时处于胸骨后仰位。上颌骨用胶带悬挂在手术台末端的两根静脉注射杆之间。在这个病人身上放置了一个临时的气管造口管，以便提供额外的工作空间。

    将气管导管从嘴边拿出来，连接到狗一侧的麻醉导管上，以避开手术区域。注意不要因为位置异常而使麻醉导管或气管导管出现张力或扭结。管子被固定在下颌骨上。不需要对腭部进行手术准备。助手可以通过压迫或牵引舌头来帮助提供视觉效果；但是，这应该谨慎进行，因为这将扭曲软腭的位置。一些外科医生认为在手术过程中使用长器械是有益的。在开始手术之前，要检查气管内套囊压力是否足够，以防止意外吸入出血。由于炎症和水肿在手术后持续的气道阻塞中起着一定的作用，最小的和精细的组织处理是成功的关键。建议使用留置缝合线、轻柔的牵引以及对未切除的组织进行有限的处理。

    传统的做法是修剪腭部，使其自由边缘刚好与会厌相接或达到扁桃体尾部的三分之一。有人提出了新的扩展腭部整形技术，以扁桃体的吻部至中部为标志，将腭部的游离边缘留在会厌的吻部。更具侵袭性的手术潜在并发症是咽喉反流，然而，这还没有报道过。所选择的缝合材料应该对周围组织的刺激性最小（3-0或4-0 聚己酮或聚肌动蛋白910），并且可以快速吸收，因为口腔的愈合倾向很好。在待切除组织的腭部中央和最尾部放置一个Allis组织钳或留置缝线（图30.7a）。在腭的背面，即计划切除组织的腹侧，再放置一条缝合线，作为连续缝合线的开始（图30.7b，c）。用手术刀或Metzenbaum剪刀快速地进行切除，切除范围为腭部宽度的1/3(图30.7d)。

    使用预先放置的缝线以连续的方式缝合口腔和鼻腔粘膜。分段切除腭部，然后闭合，可以使其出血量最小，并改善横切边缘的可视性。切除后，鼻粘膜会轻微回缩；必须实现粘膜直接贴合，以加速愈合并防止肉芽组织形成。分段急速切除，然后继续贴合粘膜边缘，直到到达相对的背面。切除的部分被完全切除，完成闭合，并连续缝合（图30.7e）。将留置缝线剪短，用棉签或抽吸器从喉部清除剩余的出血。

图30.7 (a) 一只三岁的雄性被阉割的斗牛犬，患有短头气管综合征。在腭的中央和最尾部放置了一个留置缝线，以便在切除前回缩腭部（白色箭头）。外翻的腭扁桃体（白色星号）通常被用作软腭切除术的标志。(b) 使用先前放置的缝合线来牵拉软腭。在连续缝合线的起点处，还放置了另一条留置缝合线，并将其打结（白色箭头）。(c) 白色虚线代表计划的切除线。(d) 用手术刀或Metzenbaum剪刀锐利地进行切除，切除宽度为腭部的三分之一。使用预先放置的缝合线，以连续缝合模式（白色箭头）贴合口腔和鼻腔粘膜。继续进行部分切除和缝合，直到腭部组织被切除。白色星号代表要切除的腭部部分，白色虚线代表剩余的计划切除线。(e) 完成软腭切除术

    软腭切除术的其他选择包括使用二氧化碳激光器、二极管激光器、单极电烙、双极血管封闭装置或折叠瓣腭成形术。据报道，二氧化碳激光器的光斑大小为0.8mm，连续波长，功率为6W，或者最近使用超脉冲模式，目的是减少对邻近组织的热传递。研究表明，使用二氧化碳激光器更迅速，出血量更少，效果与传统的切开技术相似。激光穿过上颚，缓慢地分割口腔粘膜、肌肉层和鼻腔粘膜。由于激光具有火灾危险和可燃性，安全要求包括使用封闭的房间，有明显的警告标志，适当的安全护目镜，使用不可燃的气管导管或用盐水浸泡的纱布包裹导管，以及充分的烟雾通风。

    双极性密封装置（LigaSure®，美敦力）的使用也有报道，由于其手术时间短，因此在软腭切除术中迅速普及。电外科器械根据流经腭部的电流的组织阻抗来调节双极电流，从而烧灼和封闭小血管。这只动物的体位是背侧或胸骨卧位，上颚横切到扁桃体的中部三分之一的水平。将Allis组织钳或Stay缝合线放置在腭部的中部/尾部，以便收缩和切除。切除从外侧开始，指向中间，并启动电外科设备，直到出现少量相邻的发白组织。

    使用Metzenbaum剪刀横切该区域，并以对侧类似的方式继续进行腭部切除。使用它的好处与二氧化碳激光器相似，但激光安全要求都不是必需的，而且火灾或人员伤亡的风险降低。用二氧化碳激光或双极血管封闭器对健康组织也有类似的附带损伤。

    另一种旨在减少过长和过厚的软腭部的手术是折叠瓣腭成形术。在这个手术中，切除尾侧软腭上的口咽粘膜的一部分，将剩余的部分折叠起来，并以扁桃体的颅侧连合为标志进行缝合(图30.8)。

图30.8(a)折叠腭部成形术。口咽粘膜的一部分从扁桃体的吻侧(白色箭头)开始切除，并向尾部延伸到上颚的末端。一条固定缝线(白色箭头)被放置在腭部剩余的尾侧，并向吻侧推进，将其折叠到黏膜缺损处。(b)上颚的尾侧已向前推进，以覆盖缺损处，并以扁桃体为颅骨标记(黄色箭头)进行缝合(白色箭头)。

    黏膜切除后的出血可能很多，最好用压迫或双极电灼术控制。虽然该手术在技术上要求很高，但其目的是通过解决腭部增生症的多种异常来改善这些患者的长期预后。

喉球囊切除术

Laryngeal Sacculectomy

    将气管导管固定在上颌骨上，助手用一个长的仪器将导管背向上方进一步抬高，以便能够接触到声门的腹侧和闭塞的囊状物。不需要对囊状物进行手术准备。抓住每个囊状物的内侧，向中线轻轻缩回，然后用Metzenbaum剪刀在其表面进行快速的切除。也有报道使用喉杯钳、扁桃体钳或电灼法进行切除。出血是有限的。放大镜、内窥镜或放置临时气管造口管可以提供更好的视觉效果和工作空间，因为这可能是手术中最具挑战性的部分，特别是在较小的品种中。

狭窄的鼻孔

Stenotic Nares

    软腭切除术和喉囊切除术后，上颌骨被松开，头部可以以胸骨平卧的方式休息。所有鼻孔手术或鼻翼成形术的目的是增加鼻孔的直径，并随后减少吸气时产生的压力。可以进行多种手术，包括垂直或楔形切除、冲压成形术、唇裂固定术和鼻翼截肢(Trader‘s技术)。

    对于水平或垂直楔形切除，使用#11刀片进行V形切开(图30.9)。

图30.9鼻孔狭窄的短头型动物。红线表示垂直楔形切除的切口位置。黄色线条表示水平楔形切除的切口位置

    一旦多余的组织被移除，用无菌棉签敷料控制出血，并用三到四条可吸收的缝线(4-0或5-0聚己酮25)重新缝合组织。类似的手术可以用6毫米或8毫米的穿孔活检钳进行，并用简单的间断缝合进行对位(图30.10)。

图30.10 鼻孔切除术的打孔位置。

    鼻翼切除术（Trader技术）包括切除背外侧鼻软骨上方的软组织翼。通过加压实现止血，第二意向则是促使组织愈合。由于狭窄的鼻腔是短头型品种的主要组成部分和最早可识别的变化之一，作者现在建议在幼年动物（早在8周前）进行积极的鼻翼切除，目的是防止恶化和在以后的生活中发生进一步的组织塌陷。在这些情况下，手术很迅速，可以在门诊完成，而且幼年动物的鼻腔会迅速恢复，从而达到美容的效果(图30.11）。

图30.11 (a和b) 16周龄法国斗牛犬积极进行鼻翼切除前后的对比。

    一种新的更具侵略性的手术--前庭成形术已被提倡取代鼻翼成形术，通过切除前庭的背内侧和尾部部分，使前庭的开口更宽，从而进一步改善气流。

    鼻翼固定术通过在鼻翼皮肤和鼻孔上相对相邻的切口处，将鼻翼皱褶保持在一个侧向移位的位置，从而增加呼吸道直径。当软骨过度柔软或松弛并可能导致狭窄复发或楔形切除失败时，该手术是主要推荐的.

第II/III期喉部塌陷

Stage II/III Laryngeal Collapse

    由于疾病的严重性，II期或III期喉塌陷的动物最好采用永久性气管切开手术来处理。在一份关于短头型犬种永久性气管切开术后长期效果的报告中，犬中位生存时间为100天，该手术与并发症和术后死亡的高风险相关。2012年的一篇论文报告说，在12只狗中，有10只狗通过单侧环状腱鞘侧切术结合甲状腱鞘侧切术获得了良好的结果。

鼻甲切除术

Turbinectomy

    虽然通常不是在紧急情况下完成，但经过先进的影像学检查和/或对传统的多层次手术反应不佳的动物，可能会从鼻甲切除术中受益。通常使用激光完成（激光辅助鼻甲切除术），目的是去除畸形的腹侧和内侧的阻塞性鼻甲。当激光辅助鼻甲切除术和软腭切除术与前庭病变相结合时，鼻内阻力下降了55%。虽然鼻甲切除术不常能完成，但鼻子是整个气道系统中最大的阻力来源，因此这是一个值得进一步研究的领域。

临时气管造口术

Temporary Tracheostomy

    是否在手术前放置临时气管切口是由外科医生决定的。在手术前放置临时气管插管，可以在没有气管插管的情况下进行吸入式麻醉，从而在手术中增加工作空间，并在手术后和恢复期立即获得通畅的气道。临时气管切开术的并发症很常见，包括气腹/气胸、导管阻塞、导管脱落、肺炎、造口部位的炎症/水肿以及皮下气肿。此外，管理需要一个重症监护环境，而且可能需要经常监护。一项单独的研究不支持预防性使用气管造口管，年龄是需要临时放置气管造口管的一个需要考虑的风险因素。

    临时气管切开术是在患者仰卧，头部伸展，前肢尾部固定的情况下进行的。一个小毛巾卷放在脖子下面。由于手术通路开口是在中线腹侧，应注意确保狗的位置笔直。如果时间允许，动物可以从下颌尾侧到剑突，再从侧面到颈静脉，进行常规的无菌准备和无菌覆盖。触诊甲状腺软骨、环甲韧带及其尾部轻微凹陷，代表第一气管环的位置。腹侧中线切口位于第一至第七气管环或颈中部区域的中心。分割皮下组织，从头侧开始分割胸舌骨肌，以允许暴露一小层脂肪组织和颈部气管。轻轻的回缩可保持暴露，防止对邻近神经血管结构的医源性损伤。气管切开术是在第三和第四或第四和第五气管环之间进行的，尽管考虑到品种差异，该位置允许有一些变化。用不超过气管直径60%的#11刀片切开环形韧带。在头侧环和尾侧环周围放置缝线，然后标记。这允许快速识别造口部位，以更换阻塞的管或无意中移位的管。当同时取出气管内管时，气管造口管插入气管内。然后将麻醉管连接到气管造口管上，并用围绕颈部延伸的系带将气管造口管固定到位。

    手术矫正后，用吸引器和拭子清除呼吸道内的残余出血。为了减少水肿和炎症，作者通常在手术结束时给予抗炎剂量的地塞米松磷酸钠IV(0.1 mg/kg)。这必须谨慎的进行，因为短头犬经常并发胃肠道疾病，这可能会进一步加重病情。动物在重症监护环境中康复，并经常监测它们的呼吸频率和努力情况。动物只有在完全清醒并完全控制自己的呼吸道和吞咽反射时才会拔管。在手术后的前12小时内，可以根据需要补充氧气。食物和水在最初的24小时内被禁止供应，然后逐渐重新加入，以防止对手术部位造成创伤或防止潜在的误吸。止痛药应根据需要通过纯阿片类药物或部分类阿片类药物(mafei 0.05 mg/kg静脉注射，丁丙诺啡0.01 mg/kg静脉注射)给予。并发胃肠道疾病建议使用胃保剂(法莫替丁：0.5 mg/kg静脉注射；奥美拉唑：1 mg/kg口服)。不复杂的病例通常在医院里维持24-48小时，然后出院，由主人照顾，并提供休息指导、口服药物和伊丽莎白式的项圈(耳廓成形术)。

    虽然手术可以改善气道，但短头型动物无法完全恢复正常，大多数需要一定程度的终身医疗管理，临床症状的复发很常见。这包括体重控制、胃肠疾病管理、使用安全带、经常进入凉爽/干燥的环境，以及在炎热潮湿的天气中避免压力或锻炼。

    在一项对62例患者的研究中，手术治疗的总成功率为94.2%；然而，临床医生应该准备好监测和治疗潜在的并发症。利用犬种、手术呼吸道病史、计划的手术程序、身体状况评分、入院时的妥协程度和入院时的直肠温度来制定的短头畸形风险评分已经得到验证，可以准确地评估接受手术的狗的负面结果风险。

    鼻翼成形术的并发症是罕见的，且通常是轻微的，最常见的是手术部位部分裂开，可以保守治疗。并发症更常见于软腭切除术或喉球囊切除术。在围手术期，并发症包括吸入性肺炎、软腭切除术部位裂开、炎症/水肿导致的呼吸困难和死亡。在手术过程中，通过细致和最少的组织处理，可以防止手术部位炎症或气道内水肿引起的呼吸困难。此外，提倡使用快速/短效皮质类固醇来预防水肿。

    应该让动物从麻醉中完全恢复；但是，如果呼吸困难继续存在，或者如果病人在手术后逐渐变得呼吸困难，应该放置临时气管切开管24-72小时，以便有时间解决水肿/炎症。对于最初有所改善但后来又出现呼吸困难的动物，应拍摄胸腔X线片，以排除继发于吸入或麻醉的肺炎。对于X线片正常的动物，建议进行第二次后续气道检查。

软腭切开部位的轻微裂开可以保守处理，但更完全的裂开需要再次切除和闭合。建议使用二氧化碳激光器、半导体激光器或双极血管封闭器来预防这种并发症。有肺炎指征的动物应积极使用静脉注射广谱抗生素(氨苄西林22 mg/kg静脉注射每8小时一次，恩诺沙星10 mg/kg静脉注射每24小时一次)、氧气补充、液体疗法、雾化吸入和喷雾等方案进行治疗。理想情况下，气管内或经气管冲洗可以提供肺部样本进行培养和敏感性检查，但这种方法应该谨慎使用，因为这些病例已经有明显的呼吸损害。

    长期的并发症包括持续的、过度的呼吸噪音、进行性喉塌陷、反流/呕吐、以及再次发生的气道阻塞。手术后持续的过度呼吸噪音可能是继发于喉部塌陷、气管发育不良、鼻突疾病或喉囊切除部位的肉芽组织形成。虽然有关喉囊切除术并发症的资料很少，但在少数情况下，气道内持续的紊乱气流会导致过度的疤痕组织形成和气道阻塞。这些病例的治疗方案包括通过喉部腹侧通路进行网状切除，并进行粘膜贴合，或进行永久性气管切开术（图30.12）。

图30.12矫正性呼吸道手术后持续呼吸困难的诊断和治疗步骤